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        原發(fā)性十二指腸濾泡性淋巴瘤2例

        2016-11-06 12:03:58周冰珞閆藝之張國林姜支農(nóng)
        浙江實(shí)用醫(yī)學(xué) 2016年4期
        關(guān)鍵詞:降部濾泡淋巴

        周冰珞,閆藝之,張國林,姜支農(nóng)

        (1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院,浙江 杭州310058;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江 杭州310016)

        ·病例報(bào)告·

        原發(fā)性十二指腸濾泡性淋巴瘤2例

        周冰珞1,閆藝之1,張國林1,姜支農(nóng)2

        (1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院,浙江 杭州310058;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江 杭州310016)

        通過回顧性分析2例原發(fā)性十二指腸濾泡性淋巴瘤的臨床表現(xiàn)及病理資料,探討本病臨床及病理特點(diǎn)為:一般不形成明顯腫塊,也無明顯臨床癥狀,內(nèi)鏡下僅表現(xiàn)為十二指腸黏膜粗糙,病理形態(tài)上可能僅見散在淋巴濾泡,細(xì)胞形態(tài)溫和,生物學(xué)行為呈惰性生長。

        原發(fā)性濾泡性淋巴瘤;十二指腸;病理

        原發(fā)性十二指腸的濾泡性淋巴瘤(duodenal follicular lymphoma,DFL)是一種相對罕見的濾泡性淋巴瘤,在臨床病理上表現(xiàn)獨(dú)特。現(xiàn)將浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院2例報(bào)道如下。

        1 病例介紹

        例1患者,男,44歲,既往體健。常規(guī)體檢胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸降部粗糙(圖1),鉗夾部分組織行病理學(xué)活檢?;颊叻裾J(rèn)腹痛腹瀉等消化道癥狀。查體:神清,精神可,面容正常,體表未觸及淋巴結(jié)腫大,全身皮膚無皮損表現(xiàn),肝脾未觸及腫大。血常規(guī):WBC 8.3×109/L,血紅蛋白146g/L,PLT 156×109/L,中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù) 57.8%。甘油三酯2.5mmol/L。甲狀腺球蛋白抗體60.04IU/mL,甲狀腺過氧化物酶抗體13.95IU/mL。尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、腎功能、免疫球蛋白及補(bǔ)體、乙肝三系、腫瘤指標(biāo)均無殊。病理:十二指腸黏膜活檢組織內(nèi)見數(shù)個(gè)淋巴濾泡,由小淋巴細(xì)胞構(gòu)成,部分淋巴細(xì)胞和輕度不規(guī)則 (圖2~3),免疫組化:CD20(+)、CD3 (-)、CD10(+)(圖4)、BCL-6(+)、BCL-2(+)(圖5)、Ki-67(5%~10%+)、MUM1(-)、Cyclin D1(-)、Kappa (-)、lambda(-)?;蛑嘏臝gH:弱陽性;IgK基因重排:陰性。

        例2患者,女,54歲,餐后劍突下脹氣伴少許返酸噯氣3個(gè)月余。胃鏡檢查提示:十二指腸降部顆粒樣增生(圖6)?;颊叻裾J(rèn)腹痛腹瀉等消化道癥狀及肝炎黃疸癥狀。既往史:非活動(dòng)性HBsAg攜帶者;20年前患肺結(jié)核,自述已治愈;甲狀腺癌術(shù)后7年,規(guī)律補(bǔ)鈣、補(bǔ)甲狀腺激素,控制尚可;肝腫物切除術(shù)后3年,病理提示:血管周上皮樣細(xì)胞分化腫瘤(PEComas)。查體:神清,精神可,面容正常,雙側(cè)頜下、腋下、腹股溝處可觸及多個(gè)約0.5cm×1.0cm大小淋巴結(jié),全身無皮損,肝脾未觸及腫大。血常規(guī):WBC 4.1×109/L,血紅蛋白123g/L,PLT 127×109/L。甲狀腺球蛋白抗體25.50 IU/mL,甲狀腺過氧化物酶抗體14.59 IU/mL,促甲狀腺激素9.75mIU/L,甲胎蛋白AFP 2.04ng/mL。尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、腎功能、免疫球蛋白及補(bǔ)體、其他腫瘤指標(biāo)均無殊。骨髓穿刺提示:骨髓組織增生活躍。骨髓常規(guī):局部穿刺部位未見淋巴瘤浸潤。病理結(jié)果:十二指腸黏膜活檢組織內(nèi)見多個(gè)淋巴濾泡,個(gè)別濾泡累及黏膜下層,淋巴細(xì)胞核小,不規(guī)則,部分淋巴細(xì)胞在腺體間浸潤(圖7~8),免疫組化:CD20(+)、CD3 (-)、CD10(+)(圖9)、BCL-6(+)、BCL-2(+)(圖10)、Ki-67(10%+)、CD5(-)、CD43(-)、Kappa(-)、lambda(-)。

        2 討論

        圖1 胃鏡顯示:十二指腸降部粗糙。

        圖2 十二指腸黏膜內(nèi)見淋巴細(xì)胞呈濾泡狀或腺體間彌漫分布(HE×40)

        圖3 濾泡內(nèi)小淋巴細(xì)胞輕度不規(guī)則,核仁不明顯。(HE×400)

        圖4 淋巴細(xì)胞CD10陽性(IHC×100)

        圖5 淋巴細(xì)胞BCL-2陽性(IHC×100)

        圖6 胃鏡檢查提示提示十二指腸降部顆粒樣增生

        圖7 十二指腸黏膜內(nèi)見淋巴細(xì)胞呈濾泡狀或腺體間彌漫分布,局部浸潤至黏膜下層。(HE×40)

        圖8 濾泡內(nèi)小淋巴細(xì)胞輕度不規(guī)則,核仁不明顯。(HE×400)

        圖9 淋巴細(xì)胞CD10陽性(IHC×100)

        圖10 淋巴細(xì)胞BCL-2陽性(IHC×100)

        濾泡性淋巴瘤(follicular lymphoma,F(xiàn)L)是淋巴濾泡生發(fā)中心來源的惰性B細(xì)胞腫瘤,在局部有濾泡樣結(jié)構(gòu)。濾泡中心細(xì)胞包括中心母細(xì)胞和中心細(xì)胞,又分別稱為無裂中心細(xì)胞和裂中心細(xì)胞。FL主要累及淋巴結(jié)、脾、骨髓、外周血和韋氏環(huán)(Waldeyer環(huán)),但也可見于胃腸道或者皮膚、眼附屬器、乳房和睪丸等結(jié)外組織,可能與廣泛播散的結(jié)構(gòu)病變有關(guān)。原發(fā)性十二指腸的濾泡性淋巴瘤是一種較少見的濾泡性淋巴瘤,國外已有一些文獻(xiàn)報(bào)道,但國內(nèi)尚未見報(bào)道。此病一般無明顯臨床癥狀,通常因其他原因行胃鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn),但偶爾也有個(gè)別病例表現(xiàn)為腹痛、腹瀉和腸梗阻癥狀,好發(fā)于十二指腸降部(也可以同時(shí)發(fā)生于空腸和回腸),內(nèi)鏡下常呈多發(fā)性白色結(jié)節(jié)或小息肉,息肉長徑為1~5mm,偶爾可出現(xiàn)較大的腫塊或彌漫性病變[1],表型和遺傳學(xué)上與結(jié)性濾泡型淋巴瘤相似(BCL2/ IGH),但經(jīng)常為IgA陽性。

        原發(fā)性十二指腸濾泡性淋巴瘤由腫瘤性淋巴濾泡構(gòu)成,濾泡可擁擠或不擁擠,常以小細(xì)胞為主,組織學(xué)分級一般為1級,很少分為2級。腫瘤主要累及黏膜固有層,偶爾可累及黏膜下層。本組2例組織學(xué)分級均為1級,淋巴濾泡主要由中心細(xì)胞樣細(xì)胞構(gòu)成,病例1淋巴濾泡較分散,位于黏膜固有層,病例2淋巴濾泡較多,累及黏膜下層。值得注意的是,雖然原發(fā)性十二指腸濾泡性淋巴瘤常為局限性病變,但該腫瘤并不是原位濾泡性淋巴瘤。

        原發(fā)性十二指腸濾泡性淋巴瘤,病程惰性,絕大部分腫瘤可穩(wěn)定存在,也有部分自發(fā)性消退,罕見腫瘤進(jìn)展[1-3]。本組2例原發(fā)性十二指腸濾泡性淋巴瘤均為胃鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn),缺乏淋巴瘤所致的臨床癥狀,內(nèi)鏡下僅表現(xiàn)為十二指腸降部黏膜粗糙,未見息肉及腫塊,未見潰瘍,為孤立性黏膜病變。影像學(xué)檢查十二指腸未見明確腫塊,未見全身淋巴結(jié)腫大,骨髓未累及。病例1隨訪8個(gè)月未見進(jìn)展。對此類腫瘤選擇觀望可能是合適的[1]。本病的惰性臨床發(fā)展過程使得其與腸道非原發(fā)的濾泡性淋巴瘤和其他類型的小B細(xì)胞淋巴瘤鑒別顯得十分重要,如診斷錯(cuò)誤容易造成過度治療。以下一些證據(jù)支持腸道非原發(fā)的濾泡性淋巴瘤:(1)形成明顯腫塊或潰瘍;(2)影像學(xué)檢查腫瘤累及肌層;(3)身體其它部位存在濾泡性淋巴瘤;(4)3級濾泡性淋巴瘤。原發(fā)性十二指腸濾泡性淋巴瘤常在黏膜層生長,容易與黏膜相關(guān)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤混淆。原發(fā)性十二指腸濾泡性淋巴瘤組織形態(tài)上缺乏邊緣區(qū)分化和淋巴上皮病變,免疫組化CD10(+)可與黏膜相關(guān)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤相鑒別。

        原發(fā)性十二指腸濾泡性淋巴瘤在內(nèi)鏡下常不形成明顯腫塊,一般也無臨床癥狀,病理形態(tài)上可能僅見散在淋巴濾泡,細(xì)胞形態(tài)溫和,如本組2例臨床癥狀不明顯,內(nèi)鏡下僅表現(xiàn)為十二指腸黏膜粗糙,此類病例很容易漏診,或僅診斷為反應(yīng)性淋巴濾泡增生。因此,對于十二指腸降部的黏膜活檢,如出現(xiàn)較多的淋巴濾泡,即使淋巴細(xì)胞形態(tài)相對溫和,濾泡散在分布,局限于黏膜層,也需要考慮濾泡性淋巴瘤的可能性。

        總之,對于原發(fā)性十二指腸濾泡性淋巴瘤要提高警惕,減少漏診,也不能誤診為非腸道原發(fā)濾泡性淋巴瘤或其他類型淋巴瘤,更要認(rèn)識此型淋巴瘤的惰性生物學(xué)行為,避免錯(cuò)誤診斷和過度治療。

        [1]Schmatz A,Streubel B,Kretschmer-Chott E,et al.Primary follicular lymphoma of the duodenum is a distinct mucosal/ submucosal variant of follicular lymphoma:a retrospective study of 63 cases.J Clin Oncol,2011,29(11):1445

        [2] Iwamuro M,Okada H,Takata K,et al.Primary follicular lymphoma of the duodenum relapsing 11 years after resection.Intern Med,2012,51(9):1031

        [3] Takamura M,Narisawa R,Maruyama Y,et al.A primary follicular lymphoma of the duodenum treated successfully with radiation therapy.Intern Med,2006,45(5):309

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