周冰珞，閆藝之，張國林，姜支農(nóng)

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州310058；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州310016）

·病例報(bào)告·

原發(fā)性十二指腸濾泡性淋巴瘤2例

周冰珞1，閆藝之1，張國林1，姜支農(nóng)2

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州310058；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州310016）

通過回顧性分析2例原發(fā)性十二指腸濾泡性淋巴瘤的臨床表現(xiàn)及病理資料，探討本病臨床及病理特點(diǎn)為：一般不形成明顯腫塊，也無明顯臨床癥狀，內(nèi)鏡下僅表現(xiàn)為十二指腸黏膜粗糙，病理形態(tài)上可能僅見散在淋巴濾泡，細(xì)胞形態(tài)溫和，生物學(xué)行為呈惰性生長。

原發(fā)性濾泡性淋巴瘤；十二指腸；病理

原發(fā)性十二指腸的濾泡性淋巴瘤（duodenal follicular lymphoma，DFL）是一種相對罕見的濾泡性淋巴瘤，在臨床病理上表現(xiàn)獨(dú)特。現(xiàn)將浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院2例報(bào)道如下。

1 病例介紹

例1患者，男，44歲，既往體健。常規(guī)體檢胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸降部粗糙（圖1），鉗夾部分組織行病理學(xué)活檢?；颊叻裾J(rèn)腹痛腹瀉等消化道癥狀。查體：神清，精神可，面容正常，體表未觸及淋巴結(jié)腫大，全身皮膚無皮損表現(xiàn)，肝脾未觸及腫大。血常規(guī)：WBC 8.3×109/L，血紅蛋白146g/L，PLT 156×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù) 57.8%。甘油三酯2.5mmol/L。甲狀腺球蛋白抗體60.04IU/mL，甲狀腺過氧化物酶抗體13.95IU/mL。尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、腎功能、免疫球蛋白及補(bǔ)體、乙肝三系、腫瘤指標(biāo)均無殊。病理:十二指腸黏膜活檢組織內(nèi)見數(shù)個(gè)淋巴濾泡，由小淋巴細(xì)胞構(gòu)成，部分淋巴細(xì)胞和輕度不規(guī)則 （圖2～3），免疫組化：CD20（+）、CD3 （-）、CD10（+）（圖4）、BCL-6（+）、BCL-2（+）（圖5）、Ki-67（5%～10%+）、MUM1（-）、Cyclin D1（-）、Kappa （-）、lambda（-）?；蛑嘏臝gH：弱陽性；IgK基因重排:陰性。

例2患者，女，54歲，餐后劍突下脹氣伴少許返酸噯氣3個(gè)月余。胃鏡檢查提示：十二指腸降部顆粒樣增生（圖6）?；颊叻裾J(rèn)腹痛腹瀉等消化道癥狀及肝炎黃疸癥狀。既往史：非活動(dòng)性HBsAg攜帶者；20年前患肺結(jié)核，自述已治愈；甲狀腺癌術(shù)后7年，規(guī)律補(bǔ)鈣、補(bǔ)甲狀腺激素，控制尚可；肝腫物切除術(shù)后3年，病理提示：血管周上皮樣細(xì)胞分化腫瘤（PEComas）。查體：神清，精神可，面容正常，雙側(cè)頜下、腋下、腹股溝處可觸及多個(gè)約0.5cm×1.0cm大小淋巴結(jié)，全身無皮損，肝脾未觸及腫大。血常規(guī)：WBC 4.1×109/L，血紅蛋白123g/L，PLT 127×109/L。甲狀腺球蛋白抗體25.50 IU/mL，甲狀腺過氧化物酶抗體14.59 IU/mL，促甲狀腺激素9.75mIU/L，甲胎蛋白AFP 2.04ng/mL。尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、腎功能、免疫球蛋白及補(bǔ)體、其他腫瘤指標(biāo)均無殊。骨髓穿刺提示：骨髓組織增生活躍。骨髓常規(guī)：局部穿刺部位未見淋巴瘤浸潤。病理結(jié)果：十二指腸黏膜活檢組織內(nèi)見多個(gè)淋巴濾泡，個(gè)別濾泡累及黏膜下層，淋巴細(xì)胞核小，不規(guī)則，部分淋巴細(xì)胞在腺體間浸潤（圖7～8），免疫組化：CD20（+）、CD3 （-）、CD10（+）（圖9）、BCL-6（+）、BCL-2（+）（圖10）、Ki-67（10%+）、CD5（-）、CD43（-）、Kappa（-）、lambda（-）。

2 討論

圖1 胃鏡顯示：十二指腸降部粗糙。

圖2 十二指腸黏膜內(nèi)見淋巴細(xì)胞呈濾泡狀或腺體間彌漫分布（HE×40）

圖3 濾泡內(nèi)小淋巴細(xì)胞輕度不規(guī)則，核仁不明顯。（HE×400）

圖4 淋巴細(xì)胞CD10陽性（IHC×100）

圖5 淋巴細(xì)胞BCL-2陽性（IHC×100）

圖6 胃鏡檢查提示提示十二指腸降部顆粒樣增生

圖7 十二指腸黏膜內(nèi)見淋巴細(xì)胞呈濾泡狀或腺體間彌漫分布，局部浸潤至黏膜下層。（HE×40）

圖8 濾泡內(nèi)小淋巴細(xì)胞輕度不規(guī)則，核仁不明顯。（HE×400）

圖9 淋巴細(xì)胞CD10陽性（IHC×100）

圖10 淋巴細(xì)胞BCL-2陽性（IHC×100）

濾泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，F(xiàn)L）是淋巴濾泡生發(fā)中心來源的惰性B細(xì)胞腫瘤，在局部有濾泡樣結(jié)構(gòu)。濾泡中心細(xì)胞包括中心母細(xì)胞和中心細(xì)胞，又分別稱為無裂中心細(xì)胞和裂中心細(xì)胞。FL主要累及淋巴結(jié)、脾、骨髓、外周血和韋氏環(huán)（Waldeyer環(huán)），但也可見于胃腸道或者皮膚、眼附屬器、乳房和睪丸等結(jié)外組織，可能與廣泛播散的結(jié)構(gòu)病變有關(guān)。原發(fā)性十二指腸的濾泡性淋巴瘤是一種較少見的濾泡性淋巴瘤，國外已有一些文獻(xiàn)報(bào)道，但國內(nèi)尚未見報(bào)道。此病一般無明顯臨床癥狀，通常因其他原因行胃鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，但偶爾也有個(gè)別病例表現(xiàn)為腹痛、腹瀉和腸梗阻癥狀，好發(fā)于十二指腸降部（也可以同時(shí)發(fā)生于空腸和回腸），內(nèi)鏡下常呈多發(fā)性白色結(jié)節(jié)或小息肉，息肉長徑為1～5mm，偶爾可出現(xiàn)較大的腫塊或彌漫性病變［1］，表型和遺傳學(xué)上與結(jié)性濾泡型淋巴瘤相似（BCL2/ IGH），但經(jīng)常為IgA陽性。

原發(fā)性十二指腸濾泡性淋巴瘤由腫瘤性淋巴濾泡構(gòu)成，濾泡可擁擠或不擁擠，常以小細(xì)胞為主，組織學(xué)分級一般為1級，很少分為2級。腫瘤主要累及黏膜固有層，偶爾可累及黏膜下層。本組2例組織學(xué)分級均為1級，淋巴濾泡主要由中心細(xì)胞樣細(xì)胞構(gòu)成，病例1淋巴濾泡較分散，位于黏膜固有層，病例2淋巴濾泡較多，累及黏膜下層。值得注意的是，雖然原發(fā)性十二指腸濾泡性淋巴瘤常為局限性病變，但該腫瘤并不是原位濾泡性淋巴瘤。

原發(fā)性十二指腸濾泡性淋巴瘤，病程惰性，絕大部分腫瘤可穩(wěn)定存在，也有部分自發(fā)性消退，罕見腫瘤進(jìn)展［1-3］。本組2例原發(fā)性十二指腸濾泡性淋巴瘤均為胃鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，缺乏淋巴瘤所致的臨床癥狀，內(nèi)鏡下僅表現(xiàn)為十二指腸降部黏膜粗糙，未見息肉及腫塊，未見潰瘍，為孤立性黏膜病變。影像學(xué)檢查十二指腸未見明確腫塊，未見全身淋巴結(jié)腫大，骨髓未累及。病例1隨訪8個(gè)月未見進(jìn)展。對此類腫瘤選擇觀望可能是合適的［1］。本病的惰性臨床發(fā)展過程使得其與腸道非原發(fā)的濾泡性淋巴瘤和其他類型的小B細(xì)胞淋巴瘤鑒別顯得十分重要，如診斷錯(cuò)誤容易造成過度治療。以下一些證據(jù)支持腸道非原發(fā)的濾泡性淋巴瘤：（1）形成明顯腫塊或潰瘍；（2）影像學(xué)檢查腫瘤累及肌層；（3）身體其它部位存在濾泡性淋巴瘤；（4）3級濾泡性淋巴瘤。原發(fā)性十二指腸濾泡性淋巴瘤常在黏膜層生長，容易與黏膜相關(guān)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤混淆。原發(fā)性十二指腸濾泡性淋巴瘤組織形態(tài)上缺乏邊緣區(qū)分化和淋巴上皮病變，免疫組化CD10（+）可與黏膜相關(guān)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤相鑒別。

原發(fā)性十二指腸濾泡性淋巴瘤在內(nèi)鏡下常不形成明顯腫塊，一般也無臨床癥狀，病理形態(tài)上可能僅見散在淋巴濾泡，細(xì)胞形態(tài)溫和，如本組2例臨床癥狀不明顯，內(nèi)鏡下僅表現(xiàn)為十二指腸黏膜粗糙，此類病例很容易漏診，或僅診斷為反應(yīng)性淋巴濾泡增生。因此，對于十二指腸降部的黏膜活檢，如出現(xiàn)較多的淋巴濾泡，即使淋巴細(xì)胞形態(tài)相對溫和，濾泡散在分布，局限于黏膜層，也需要考慮濾泡性淋巴瘤的可能性。

總之，對于原發(fā)性十二指腸濾泡性淋巴瘤要提高警惕，減少漏診，也不能誤診為非腸道原發(fā)濾泡性淋巴瘤或其他類型淋巴瘤，更要認(rèn)識此型淋巴瘤的惰性生物學(xué)行為，避免錯(cuò)誤診斷和過度治療。

［1］Schmatz A，Streubel B，Kretschmer-Chott E，et al.Primary follicular lymphoma of the duodenum is a distinct mucosal/ submucosal variant of follicular lymphoma:a retrospective study of 63 cases.J Clin Oncol，2011，29（11）:1445

［2］ Iwamuro M，Okada H，Takata K，et al.Primary follicular lymphoma of the duodenum relapsing 11 years after resection.Intern Med，2012，51（9）:1031

［3］ Takamura M，Narisawa R，Maruyama Y，et al.A primary follicular lymphoma of the duodenum treated successfully with radiation therapy.Intern Med，2006，45（5）:309