邵暢，齊廣偉，過華蕾

（1.杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州310006；2.杭州市兒童醫(yī)院，浙江 杭州310014；3.杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州310008）

乳腺型肌纖維母細(xì)胞瘤臨床病理分析

邵暢1，齊廣偉2，過華蕾3

（1.杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州310006；2.杭州市兒童醫(yī)院，浙江 杭州310014；3.杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州310008）

目的 探討乳腺型肌纖維母細(xì)胞瘤的臨床病理特征和鑒別診斷要點(diǎn)。 方法 收集12例乳腺型肌纖維母細(xì)胞瘤，對其臨床特征、組織形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、免疫表型以及預(yù)后進(jìn)行觀察并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析。 結(jié)果 4例發(fā)生于乳腺，5例發(fā)生于腹股溝區(qū)（1例外陰，1例腹股溝，3例陰囊周），2例位于下肢，1例位于胸壁。大體上腫瘤界限相對清楚，部分帶包膜，切面灰白灰褐至淡黃色，質(zhì)地較均勻，部分有光澤；鏡下腫瘤由溫和的梭形細(xì)胞和粗大的膠原纖維束以及不同比例的脂肪細(xì)胞構(gòu)成，3例（25%）可見局灶的非典型退變型核，2例可見核分裂像約1～2個(gè)/50高倍鏡視野，4例（33%）局灶區(qū)瘤細(xì)胞呈上皮樣形態(tài)表現(xiàn)；免疫組化染色，12例腫瘤（100%）均表達(dá)CD34和Desmin。 結(jié)論 乳腺型肌纖維母細(xì)胞瘤是一種好發(fā)于乳腺和腹股溝區(qū)的良性軟組織腫瘤，組織形態(tài)上具有較大的異質(zhì)性，免疫組化染色可幫助診斷和鑒別診斷。

肌纖維母細(xì)胞瘤；乳腺型；良性；軟組織腫瘤；鑒別診斷

乳腺型肌纖維母細(xì)胞瘤最初被認(rèn)為是乳腺特有的一種少見的梭形細(xì)胞間葉性腫瘤，后來的研究對其解剖學(xué)分布、組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行了進(jìn)一步的拓寬，最近的遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)了其獨(dú)特的分子異常即13q14的缺失和重排，在免疫組化上表現(xiàn)為特征性的Rb蛋白表達(dá)缺失［1］。本文收集和報(bào)道12例乳腺型肌纖維母細(xì)胞瘤，對其臨床特征、組織學(xué)表現(xiàn)和免疫組化特點(diǎn)進(jìn)行探討和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 12例乳腺型肌纖維母細(xì)胞瘤均為2002年6月～2015年1月期間收治的病例，男7例，女5例；年齡28～71歲，平均（51.0±15.5）歲，中位年齡53歲。4例發(fā)生于乳腺，5例發(fā)生于腹股溝區(qū) （1例外陰，1例腹股溝，3例陰囊周），2例位于下肢，1例位于胸壁；4例發(fā)生于乳腺的腫瘤表現(xiàn)為乳房內(nèi)偶然發(fā)現(xiàn)的無痛性腫物，7例表現(xiàn)為皮下軟組織內(nèi)緩慢生長的無痛性腫物，1例胸壁的腫瘤累及肌組織內(nèi)。所有腫瘤均行單純性腫瘤切除術(shù)，術(shù)后未接受進(jìn)一步的輔助治療。6例腫瘤獲得隨訪資料，隨訪8～37個(gè)月，平均22個(gè)月，均未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移證據(jù)。手術(shù)標(biāo)本依據(jù)2013年骨和軟組織腫瘤WHO分類診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］明確診斷。

1.2 方法 標(biāo)本經(jīng)4%甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4μm切片，HE染色，鏡下觀察腫瘤的界限、有無包膜、瘤組織排列結(jié)構(gòu)、細(xì)胞特征、間質(zhì)變化等。免疫組化染色采用EnVision兩步法，S100、CK、EMA、CD34、P63、SMA、Desmin、CD117、BCL-2、CD99、b-catenin、MDM2、Ki67等一抗及二抗均購自福州邁新公司。在免疫染色過程中均進(jìn)行陽性和陰性對照，免疫組化染色陽性判讀結(jié)果為：CK為胞漿/胞膜著色；EMA、CD117和CD99為胞膜著色；CD34、SMA、Desmin、BCL-2為胞漿著色；P63、bcatenin、MDM2、Ki67為胞核著色；S100為胞核伴或者不伴胞膜著色。

2 結(jié)果

2.1 病理特征 12例腫瘤長徑1.0～7.3cm，平均（4.4±1.9）cm，中位4.7cm，大體上腫瘤界限相對清楚，部分帶包膜（7/12），切面灰白灰褐至淡黃色，質(zhì)地較均勻，部分有光澤（圖1）。鏡下11例腫瘤與周圍組織分解清楚，4例帶完整包膜，1例局灶浸潤周圍肌組織。瘤細(xì)胞呈伸展的短梭形，束狀排列分布于玻璃樣變的、繩索樣膠原性間質(zhì)之中（圖2），10例（83%）腫瘤內(nèi)混雜不同比例的脂肪成分（6例局灶，4例較廣泛），瘤細(xì)胞大多數(shù)形態(tài)溫和，胞漿稀少、淺染，核纖細(xì)呈紡錘狀，染色質(zhì)細(xì)膩，3例（25%）可見局灶的非典型退變行核（核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)模糊呈塊狀，核仁不明顯，見圖3），10例腫瘤未見核分裂像，2例腫瘤可見核分裂像約1～2個(gè)/50高倍鏡視野，但均未見病理性核分裂像，未見壞死；4例（33%）腫瘤局灶區(qū)（約10%～25%）可見瘤細(xì)胞呈上皮樣形態(tài)表現(xiàn)（圖4），6例（50%）腫瘤局灶可見間質(zhì)粘液變性，6例（50%）局灶可見血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)。背景內(nèi)血管不豐富，偶見少量肥大細(xì)胞浸潤。

2.2 免疫組化特征 12例（100%）腫瘤均表達(dá)CD34（圖5），其中8例彌漫強(qiáng)陽性，3例部分強(qiáng)陽性，1例彌漫弱陽性；12例（100%）腫瘤均表達(dá)Desmin（圖6），其中9例彌漫強(qiáng)陽性，3例部分強(qiáng)陽性。3例（25%）部分強(qiáng)表達(dá)SMA，2例（17%）腫瘤細(xì)胞局灶弱表達(dá)EMA，1例（8%）腫瘤細(xì)胞局灶弱表達(dá)S100（脂肪組織除外），1例（8%）腫瘤局灶表達(dá)MDM2，其余標(biāo)志物P63、BCL-2、CD99、b-catenin、CD117均陰性，Ki67增殖指數(shù)均小于1%。

圖1 大體上腫瘤界限清楚，部分帶包膜，切面灰白淡黃色。

圖2 腫瘤細(xì)胞呈短梭形束狀排列，分布于玻璃樣變的繩索樣膠原性間質(zhì)之中，混雜有不同比例的脂肪組織。（HE×100）

圖3 瘤細(xì)胞大多數(shù)形態(tài)溫和，局灶均可見非典型退行性核改變。（HE×400）

圖4 局灶區(qū)腫瘤細(xì)胞呈上皮樣形態(tài)表現(xiàn)（HE×200）

圖5 瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)CD34（EnVison×100）

圖6 瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)Desmin （EnVison×200）

3 討論

乳腺型肌纖維母細(xì)胞瘤由Wargotz等［2］于1987年首先報(bào)道，腫瘤由溫和的梭形細(xì)胞和粗大的膠原纖維束以及不同比例的脂肪細(xì)胞構(gòu)成，最初該腫瘤被認(rèn)為是乳腺實(shí)質(zhì)特發(fā)性的一種間葉性腫瘤，在文獻(xiàn)中曾被冠以各種不同的名稱，諸如“乳腺良性梭形細(xì)胞腫瘤”、“乳腺梭形細(xì)胞脂肪瘤”以及“肌樣間質(zhì)腫瘤”等，但McMenamin等［3］在2001年的系列研究報(bào)道對該腫瘤的臨床病理特征和形態(tài)學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行了進(jìn)一步詳細(xì)的描述和拓寬，除了發(fā)生在乳腺實(shí)質(zhì)之外，陰囊、外陰以及腹股溝區(qū)同樣也是好發(fā)部位，而且發(fā)生比例并不比乳腺少，其他罕見的部位包括肢體、軀干以及后腹膜等深部軟組織，因此該腫瘤被重新命名為乳腺型肌纖維母細(xì)胞瘤。本文12例中，4例發(fā)生于乳腺，5例發(fā)生于腹股溝區(qū)附近，2例位于下肢，1例位于胸壁，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。

組織學(xué)上，乳腺型肌纖維母細(xì)胞瘤大多數(shù)由形態(tài)溫和的短梭形瘤細(xì)胞構(gòu)成，間質(zhì)特征性的表現(xiàn)為繩索樣玻璃樣變性的膠原，其他罕見的形態(tài)學(xué)變異型包括富于細(xì)胞型、上皮樣型，以及伴有非典型核特征等在文獻(xiàn)中均有報(bào)道［4］，本文3例（25%）可見局灶的非典型退變行核，4例（33%）腫瘤局灶區(qū)（約10%～25%）可見瘤細(xì)胞呈上皮樣形態(tài)表現(xiàn)，核分裂像罕見，且未見病理性核分裂像。隨訪證據(jù)表明，這些罕見的形態(tài)學(xué)特征的出現(xiàn)并不意味著腫瘤的侵襲性生物學(xué)行為，乳腺型肌纖維母細(xì)胞瘤還是一種呈良性和惰性的間葉性腫瘤，本文6例獲得隨訪資料，隨訪8～37個(gè)月（平均22個(gè)月）均未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移證據(jù)。免疫表型上，大多數(shù)的腫瘤細(xì)胞彌漫強(qiáng)表達(dá)CD34和Desmin，局灶表達(dá)SMA和S100，一般不表達(dá)CK、EMA、ER、PR、CD117、BCL-2、CD99、bcatenin、CDK4、MDM2等標(biāo)志物，Ki67增殖指數(shù)低。最近，Maggiani等［5］和Chen等［6］對乳腺型肌纖維母細(xì)胞細(xì)胞的遺傳學(xué)特征進(jìn)行了詳細(xì)的研究和分析，發(fā)現(xiàn)該腫瘤存在特征性的分子異常即13q14的缺失和重排，在免疫組化上特征性地表現(xiàn)為抑癌基因Rb蛋白的表達(dá)缺失，這一分子異常與軟組織發(fā)生的梭形細(xì)胞脂肪瘤和女性盆腔好發(fā)的細(xì)胞性血管纖維瘤相似，這三種在形態(tài)學(xué)上也存在某些重疊，因此被歸入一個(gè)家族腫瘤內(nèi)，即“13q/Rb家族腫瘤”。

乳腺型肌纖維母細(xì)胞瘤由于其臨床病理特點(diǎn)和組織形態(tài)表現(xiàn)存在較大的異質(zhì)性，需要與許多良惡性腫瘤區(qū)分，包括：（1）梭形細(xì)胞脂肪瘤。腫瘤大多數(shù)發(fā)生于肩后部和頸部上背區(qū)，內(nèi)含有折光性的膠原纖維束，瘤細(xì)胞大多數(shù)表達(dá)CD34，但不表達(dá)Desmin［7］；（2）細(xì)胞性血管纖維瘤。腫瘤幾乎僅發(fā)生于盆腔腹股溝區(qū)，腫瘤內(nèi)膠原纖維較稀疏和纖細(xì)，內(nèi)含大量圓形的小血管，常伴血管周玻璃樣變性，瘤細(xì)胞半數(shù)以上表達(dá)CD34，但較少表達(dá)Desmin；（3）非典型脂肪瘤樣腫瘤/高分化脂肪肉瘤。當(dāng)乳腺型肌纖維母細(xì)胞存在局灶的非典型核時(shí)容易混淆為脂肪肉瘤，但與脂肪肉瘤中脂肪細(xì)胞大小不等不一樣，乳腺型肌纖維母細(xì)胞中為成熟脂肪組織，免疫組化不表達(dá)CDK4和MDM2等脂肪肉瘤特異性的標(biāo)志物，且增殖指數(shù)更低；（4）韌帶樣纖維瘤病。腫瘤通常由長束狀的纖維母細(xì)胞構(gòu)成，瘤細(xì)胞特征性的彌漫性核表達(dá)b-catenin，而不表達(dá)CD34和Desmin；（5）孤立性纖維性腫瘤。偶爾可有少量脂肪組織且免疫組化表達(dá)CD34，容易與乳腺型肌纖維母細(xì)胞瘤混淆，但孤立性纖維性腫瘤內(nèi)的血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)更顯著和彌漫，瘤細(xì)胞呈無結(jié)構(gòu)分布，免疫組化不表達(dá)Desmin，而特征性的核表達(dá)STAT6這一新的標(biāo)志物［8］。

乳腺型肌纖維母細(xì)胞瘤是一種好發(fā)于乳腺和腹股溝區(qū)的良性軟組織腫瘤，具有獨(dú)特的臨床病理、組織形態(tài)、免疫表型和分子遺傳學(xué)特征，盡管其形態(tài)學(xué)上具有較大的異質(zhì)性容易造成鑒別診斷混淆，但免疫組化染色通?？蓭椭錅?zhǔn)確的診斷和鑒別診斷。

［1］Fletcher CD，Bridge JA，Hogondoorn PC，et al.WHO classification of tumours of soft tissue and bone.Lyon:IRAC，2013，61

［2］Wargotz ES，Weiss SW，Norris HJ.Myofibroblastoma of the breast.Sixteen cases of a distinctive benign mesenchymal tumor.Am J Surg Pathol，1987，11:493

［3］McMenaminME，F(xiàn)letcherCD.Mammary-typemyofibroblastoma of soft tissue:a tumor closely related to spindle cell lipoma.Am J Surg Pathol，2001，25:1022

［4］ Magro G.Mammary myofibroblastoma:a tumor with a wide morphologic spectrum.Arch Pathol Lab Med，2008，132:1813

［5］Maggiani F，Debiec-Rychter M，Verbeeck G，et al.Extramammary myofibroblastoma is genetically related to spindle cell lipoma.Virchows Arch，2006，449:244

［6］Chen BJ，Marino-Enriquez A，F(xiàn)letcher CD，et al.Loss of retinoblastoma protein expression in spindle cell/pleomorphic lipomas and cytogenetically related tumors:an immunohistochemical study with diagnostic implications.Am J Surg Pathol，2012，36:1119

［7］宮麗華，田萌萌，佟桂珍，等.梭形細(xì)胞/多形性脂肪瘤7例臨床病理分析.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2016，32（2）:157

［8］Doyle LA，Vivero M，F(xiàn)letcher CD，et al.Nuclear expression of STAT6 distinguishes solitary fibrous tumor from histologic mimics.Mod Pathol，2014，27:390