● 來源：丁香網(wǎng)

一見室速就緊張？緩急有別處理攻略

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室性心動(dòng)過速（室速）是風(fēng)險(xiǎn)較高的心律失常，可與室顫及猝死相關(guān)。然而，并不是所有的室速均需高度緊張，立即處理。例如，多形性室速風(fēng)險(xiǎn)極高，需要立即電復(fù)律；相反，單形的非持續(xù)性室速甚至可見于正常人。本文擬結(jié)合今年 8 月發(fā)布的《室性心律失常中國專家共識(shí)》以及2014 年歐洲 EHRA/HRS/APHRS《室性心律失常專家共識(shí)》，談?wù)動(dòng)龅绞宜伲绾巫龅健妇徏庇袆e，妥善處理」。

第一類：當(dāng)機(jī)立斷，立即干預(yù)

室速不等于惡性心律失常，只有室速中的「戰(zhàn)斗機(jī)」才對(duì)得起這樣的稱號(hào)。它們具有以下特征：

（1）心室率 ＞230 次 / 分的單形性持續(xù)性室速。

（2）心室率逐漸增加的室速，有發(fā)展為室顫的可能。

（3）室速伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

（4）多形性室速，包括尖端扭轉(zhuǎn)性室速。

簡單來說，就是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、多形的、極快（230 bpm）或持續(xù)增快的室速。這時(shí)候不需多想，馬上予電復(fù)律。上述4 條是比較常用的惡性心律失常標(biāo)準(zhǔn)，而在臨床工作中，如果室速除了心悸外，還出現(xiàn)了意識(shí)障礙、氣促（講話不連貫）、胸悶胸痛等癥狀，也可以考慮立即電復(fù)律。

電復(fù)律之后怎么辦：

1. 抗心律失常藥物

觀察心率、血壓，有無心衰癥狀，拉心電圖。如無 QT 延長，則使1～4 mg/min 維持，注意譫妄等副作用，尤其是老年人。

如血壓可，心衰穩(wěn)定，應(yīng)該加用β受體阻滯劑?？蛇x用短效制劑倍他洛克平片 6.25 mg 起，或者使用超短效的艾司洛爾，可根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整。

2. 尋找誘因，立即糾正可逆因素

（1）查看血鉀情況，糾正低血鉀。Tdp 患者注意補(bǔ)鎂。

（2）查看用藥情況，盡量停用或減量可能致心律失常藥物，常見的有多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦、異丙腎上腺素、氨茶堿（包括其合劑，如阿斯美）、特布他林及沙丁胺醇霧化劑等。如有 QT 延長者停用胺碘酮。

（3）糾正心衰：利尿劑、擴(kuò)管為主，必要時(shí)透析，慎用強(qiáng)心藥。

（4）糾正心肌缺血。如為不穩(wěn)定型心絞痛或非 ST 段抬高型心肌梗死，應(yīng)考慮行急診 PCI。糾正嚴(yán)重的心肌缺血是室速治療的根本。

3. 遠(yuǎn)期治療

參考相應(yīng)指南的指征，行 ICD 置入或室速射頻消融，這里不展開討論。

第二類：初辨原因，盡快干預(yù)

達(dá)不到惡性心律失常標(biāo)準(zhǔn)，即血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、單形的持續(xù)性室速（大于 30 s），無明顯心悸外的伴隨癥狀（意識(shí)障礙、氣促、胸悶胸痛），我們有時(shí)間進(jìn)行初步的鑒別診斷。這時(shí)需要緊張，但不需爭分奪秒地電復(fù)律。

1. 首先，床邊備用除顫儀。

密切觀察室速的速度（有無增快），波形（是否多變或增寬），血壓、用胺碘酮，一般先予 150 mg 負(fù)荷，10～15 min 后可再給 150 mg，1 mg/min，維持 6 h。隨后以 0.5 mg/min 維持 18 h，同時(shí)加上口服 200 mg tid，以快速達(dá)到有效的累積量。QT 延長者禁用胺碘酮，這在尖端扭轉(zhuǎn)型室速（Tdp）的病人要特別注意。曾碰到有 QT 延長的室速患者，使用胺碘酮后室速室顫發(fā)作明顯增多。

如有胺碘酮的禁忌證，則選用利多卡因。一般先予 100 mg，然后以神志、伴隨癥狀的變化。拉十二導(dǎo)聯(lián)心電圖。

2. 鑒別是否真是室速

寬 QRS 波心動(dòng)過速，還需鑒別室上速并差傳、束支傳導(dǎo)阻滯或者旁路前傳3 種情況。個(gè)人總結(jié)了簡單實(shí)用的幾點(diǎn)：

（1）先看律齊不齊。如不齊，考慮房顫。

（2）再看不發(fā)作時(shí)的心電圖，如原有束支阻滯則考慮室上速合并傳導(dǎo)阻滯，如有預(yù)激波則考慮旁路前傳可能。

（3）AvR 起始為 R 波，胸前導(dǎo)聯(lián) QRS 主波同向上或同向下，胸前導(dǎo)聯(lián) QRS 演變既不像左束支又不像右束支傳導(dǎo)阻滯，考慮室速。當(dāng)然，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可使用 Brugada 四步法或者 avR 單導(dǎo)聯(lián)四步法仔細(xì)鑒別。但以上均不能鑒別旁路前傳。

特別需要注意的是，從幾率上看，寬 QRS 波心動(dòng)過速有 95% 為室速，因此常規(guī)按室速處理一般沒有大問題。然而，如心電圖有疑點(diǎn)，或者無結(jié)構(gòu)性心臟病的基礎(chǔ)（如無心肌缺血、心衰、心血管危險(xiǎn)因素少、年輕）的患者，應(yīng)該懷疑室上速。

3. 處理

應(yīng)該予抗心律失常藥物，原則及用藥方法同上。首選β受體阻滯劑或胺碘酮。若β受體阻滯劑或胺碘酮無效, 或應(yīng)用胺碘酮有禁忌證, 可應(yīng)用利多卡因。尋找誘因，及糾正可逆因素。

另外，有部分特發(fā)性室速對(duì)維拉帕米敏感，又叫維拉帕米敏感性室速。這類室速無結(jié)構(gòu)性心臟病，一般耐受較好，轉(zhuǎn)變?yōu)槭翌澔蜮婪浅Ｉ俸币?，典型心電圖表現(xiàn)為類似 RBBB 合并電軸左偏。如臨床上碰到室速的病人，較高頻率（180bpm 以上）仍耐受較好，說話流暢，無氣促，既往無缺血性心臟病、心衰等病史，有典型心電圖改變，需考慮特發(fā)性室速尤其是維拉帕米敏感性室速的可能。

這類室速一般對(duì)胺碘酮及利多卡因效果較差，應(yīng)予維拉帕米 5～10 mg靜注復(fù)律。另外，右室流出道室速及左室流出道室速均對(duì)維拉帕米敏感。這里需要提醒的是，維拉帕米在非結(jié)構(gòu)性心臟病特發(fā)性室速中使用是安全有效的，但在結(jié)構(gòu)性心臟病中使用就有風(fēng)險(xiǎn)。室速是否使用維拉帕米復(fù)律，需要有一定心電生理基礎(chǔ)的心血管專科醫(yī)生進(jìn)行判斷。病相關(guān)危險(xiǎn)因素

（2） 常規(guī)檢查：心電圖、心臟彩超

（3）冠脈造影；MR（識(shí)別 ARVC 等）；電生理檢查

3. 合理干預(yù)

（1）上文提到，心臟事件風(fēng)險(xiǎn)通常是由潛在的心臟疾病而不是心律失常所致。因此，主要的干預(yù)手段應(yīng)該是治療原發(fā)病。

簡單來說，ACS、缺血性心肌病應(yīng)該行血運(yùn)重建； 有心衰的糾正心衰；特發(fā)性室速可考慮射頻等等。

（2）是否使用胺碘酮：

中國的指南中有以下描述：

1. 有癥狀 NSVT，可以選用胺碘酮，因其可抑制心律失常而不惡化預(yù)后

2. ACS 患者 NSVT 非常常見, 很少與血流動(dòng)力學(xué)相關(guān), 無需特殊治療。血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)的 NSVT, 可考慮給予胺碘酮治療。

3. DCM 伴無癥狀的 NSVT 患者, 不推薦應(yīng)用胺碘酮治療

總的來說，有癥狀的或影響血流動(dòng)力學(xué)的 NSVT 可用胺碘酮治療，可減少心律失常發(fā)作，但既不減少猝死，也不惡化預(yù)后。然而，如果不處理，盯著監(jiān)護(hù)的護(hù)士或者值班醫(yī)生將整晚不停地給你打電話，想想還是用為好啊。

第三類：鑒別診斷，風(fēng)險(xiǎn)有別，合理干預(yù)

其實(shí)臨床上遇到的大部分室速均為非持續(xù)性室速（NSVT），并不需要過分緊張，有充分的時(shí)間進(jìn)行鑒別診斷。非持續(xù)性室速是指連續(xù)3 跳或以上、持續(xù)小于 30s，頻率大于 100bpm 的室性心律失常。

1. 發(fā)病率高，比較常見

NSVT 的發(fā)生率可能比想象中高。請(qǐng)看下面一組數(shù)字。11% 表面健康的老年人有 NSVT。而在急性心梗 48 h 內(nèi)，45% 的患者有 NSVT。在心梗48 h 后至第1 個(gè)月，NSVT 發(fā)生率約為 5%～10%。在心肌病中，肥厚型心肌病 NSVT 發(fā)生率為 20-30%，擴(kuò)張型心肌病為 40-70%，高血壓合并左室肥厚為 2-15%。心衰患者 30-80% 有 NSVT，發(fā)生率與 EF 相關(guān)，EF 越低，發(fā)生率越高。NSVT 如此的高發(fā)生率，碰到其實(shí)不必「大驚小怪」。

2. 鑒別診斷，風(fēng)險(xiǎn)有別

2014 年歐洲 EHRA/HRS/APHRS《室性心律失常專家共識(shí)》指出「心臟事件風(fēng)險(xiǎn)通常是由潛在的心臟疾病而不是心律失常所致。因此，推薦針對(duì)潛在的心血管疾病和危險(xiǎn)因素的最佳治療」，是 I 級(jí)推薦 A 級(jí)證據(jù)。這是非常精辟的一句話，也就是說，危險(xiǎn)的不是室速本身，而是原發(fā)病。比如特發(fā)性室速，無結(jié)構(gòu)性心臟病，頻率可很快，但罕見室顫及猝死。

缺血性心肌病、肥厚梗阻型心肌病、擴(kuò)張型心肌病等結(jié)構(gòu)性心臟病本身就有較高的猝死風(fēng)險(xiǎn)，如合并 NSVT，則猝死風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高。比較特殊的是，ACS 于 48 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn) NSVT，不增加猝死風(fēng)險(xiǎn)。另外值得注意的是，在指南中長 QT 綜合征、Brugada 綜合征、早期復(fù)極綜合征亦歸于結(jié)構(gòu)性心臟病的類型。

因此，明確原發(fā)病的診斷非常重要。主要包括以下方面：

（1）收集病史：暈厥、暈厥前兆、黑曚等病史； 猝死家族史；冠心

1. 2016 年《室性心律失常中國專家共識(shí)》中國心臟起搏與心電生理雜志 2016 年第 30 卷第4 期

2. EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias;Europace (2014) 16, 1257–1283

作者：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院麥憬霆醫(yī)師