紀福利， 于海芳， 王樹海， 王 虎， 周 禮， 李樹東， 呂雪松

（河北省圍場滿族蒙古族自治縣醫(yī)院， 河北 圍場 068450）

異體肋骨移植聯(lián)合鎖定鈦板治療肱骨近端骨折的療效研究

紀福利， 于海芳， 王樹海， 王 虎， 周 禮， 李樹東， 呂雪松

（河北省圍場滿族蒙古族自治縣醫(yī)院， 河北 圍場 068450）

目的：探討同種異體肋骨移植聯(lián)合鎖定鈦板治療肱骨近端骨折的臨床療效。方法：回顧分析采用異體肋骨髓內(nèi)移植聯(lián)合鎖定鈦板治療老年肱骨近端3、4部分骨折患者36例，依據(jù)影像學(xué)資料評價骨折愈合的情況以及影像學(xué)的并發(fā)癥，功能評價標準按Neer評定標準。結(jié)果：患者術(shù)后行X線片檢查示骨折對位良好，未并發(fā)神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，隨訪均未發(fā)生肱骨頭塌陷、螺釘穿出及壞死等并發(fā)癥。肩關(guān)節(jié)Neer評分，優(yōu)22例，良10例，可4例。優(yōu)良率為88.9%。結(jié)論：同種異體肋骨髓內(nèi)移植聯(lián)合鎖定鈦板治療老年肱骨近端3、4部分骨折，能降低內(nèi)固定失效的風(fēng)險，提高臨床評分，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)理想。

肱骨近端骨折； 鎖定鈦板； 肋骨移植

自2012年1月至2014年6月，我科采用異體肋骨髓內(nèi)移植聯(lián)合鎖定鈦板治療老年肱骨近端3、4部分骨折的患者36例，并對術(shù)后患者行定期隨訪，對此種手術(shù)方法臨床治療效果行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者36例，男20例，女16例，年齡57～74歲，平均62.8歲。損傷部位：右側(cè)20例，左側(cè)16例。均為閉合性單側(cè)骨折。依據(jù)X線，按Neer分型方法對肱骨近端骨折行分類，20例為3部分骨折，16例為4部分骨折。損傷原因：交通傷6例，運動傷12例，跌傷18例。患者入院后，常規(guī)拍攝肱骨近端正側(cè)位X線片及患肩CT掃描+三維重建，以確定骨折的移位情況。依據(jù)術(shù)前影像學(xué)評估，本組病例中，骨折的類型為肱骨近端Neer分型3部分、4部分骨折，均合并有骨質(zhì)疏松癥。在骨折治療的同時應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松規(guī)范治療。

1.2 治療方法：麻醉方法：全麻或者臂叢麻醉；手術(shù)時采用的體位：仰臥位，患肩墊高約30度～45度（沙灘椅位）；采用肩部前外側(cè)入路，自喙突至三角肌粗隆，逐層切開，保護頭靜脈，沿三角肌及胸大肌之間鈍性分離，清理顯露肱骨近端骨折斷端，注意保護肩關(guān)節(jié)囊、肩袖及和骨塊相連的骨膜軟組織，保護斷端內(nèi)側(cè)的軟組織鉸鏈，清理斷端積血及嵌入的軟組織，以結(jié)節(jié)間溝及肱二頭肌長頭腱為復(fù)位標志，辨認肱骨大、小結(jié)節(jié)及肩袖，大結(jié)節(jié)與小結(jié)節(jié)肩袖附著處穿入縫線，以協(xié)助復(fù)位，將直徑3.0mm克氏針置入肱骨頭內(nèi)，翹撥復(fù)位，牽引復(fù)位骨折斷端，術(shù)中盡可能好多內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的解剖復(fù)位，對內(nèi)側(cè)骨柱有明顯缺損，不能恢復(fù)連續(xù)性及穩(wěn)定性者，依據(jù)缺損的程度及髓腔的直徑，選擇直徑不同的同種異體肋骨（湖北聯(lián)結(jié)生物材料有限公司）植入，將移植的肋骨經(jīng)外側(cè)移位大小結(jié)節(jié)處置入髓腔。近端位于肱骨軟骨下，并向內(nèi)側(cè)盡力推壓，以恢復(fù)重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱，若仍有骨缺損，可植入同種異體骨條，復(fù)位大小結(jié)節(jié)后克氏針行臨時固定，復(fù)位。C型臂X線透視下，觀察復(fù)位的情況，依據(jù)骨折情況，選擇合適長度的肱骨近端鎖定鈦板（愛迪爾，中國江蘇），將其置于大結(jié)節(jié)上緣下方約5mm、結(jié)節(jié)間溝后方約10mm區(qū)域處，保護旋肱前動脈升支。調(diào)整鈦板，使其勿超過大結(jié)節(jié)上緣。在鈦板的滑動孔上，先以一枚皮質(zhì)骨螺釘固定，鉆頭鉆孔后，置入近端鎖定螺釘，近端一般擰入5～6枚鎖定釘，螺釘尖距肱骨頭軟骨下骨約5mm為宜。依次置入遠端鎖定螺釘固定，將預(yù)先穿入鈦板的大小結(jié)節(jié)縫線拉緊打結(jié)，加強肩袖。被動活動肩關(guān)節(jié)，檢查其固定的牢靠性，C型臂透視下，活動患肩無阻擋、骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定穩(wěn)定可靠、移植的肋骨支撐填塞滿意后，0.9%生理鹽水沖洗傷口，止血，置引流管，逐層縫合，閉合傷口?；贾墙響业?。本組病例中，3例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)肩袖損傷，予以修復(fù)。

1.3 術(shù)后處理與康復(fù)練習(xí)：術(shù)后第1天切口換藥，拔除引流管，患肢行三角巾懸吊3周。術(shù)后第3天開始，視內(nèi)固定的穩(wěn)定情況，行肩關(guān)節(jié)被動功能練習(xí)，如外展、前屈及后伸等活動。6周后，行患肢主動功能練習(xí)。8周后，視骨折愈合情況，在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下，行主動力量功能練習(xí)［1］。

1.4 隨訪評價標準：所有手術(shù)患者術(shù)后按1、3、6、9、12個月門診復(fù)查和隨訪，依據(jù)影像學(xué)資料評價骨折愈合的情況以及影像學(xué)的并發(fā)癥（如螺釘切出，大小結(jié)節(jié)的畸形愈合或者不愈合，肱骨頭缺血壞死，肱骨頭內(nèi)翻），功能評價標準按Neer評定標準［2］，優(yōu)≥90分，良80～89分，可70～79分，差≤69分。

2 結(jié) 果

本組患者手術(shù)時間1.1～2.5h，平均1.5h。術(shù)中失血量180～400mL，平均220mL?；颊咝g(shù)后行X線片檢查示骨折對位良好，未并發(fā)神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。所有患者隨訪時間為12～23個月，平均為16個月，影像學(xué)所示骨折的愈合時間，平均為（3.5±0.25）個月。所有患者末次隨訪時，均未發(fā)生肱骨頭塌陷、螺釘穿出及壞死等并發(fā)癥，患者Neer評分為：（79.1.2±11.5）分（79～96分），本組患者優(yōu)22例，良10例，可4例，差0例。優(yōu)良率為88.9%。見表1。

表1 異體肋骨移植聯(lián)合鎖定鈦板治療肱骨近端骨折的治療結(jié)果統(tǒng)計n（%）

3 討 論

3.1 Neer分型3部分、4部分肱骨近端骨折的治療：肱骨外科頸骨折多見于老年人，治療主要是通過對骨折斷端進行固定，修復(fù)肩關(guān)節(jié)周圍受損傷的軟組織，從而使盂肱關(guān)節(jié)，肱二頭肌間溝，肩袖及肩周圍肌肉等功能恢復(fù)正常，從而恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動的功能。Neer分型3部分、4部分骨折移位明顯，且為不穩(wěn)定性骨折，對手法整復(fù)不成功的患者可選擇行手術(shù)治療。老年患者因為骨質(zhì)疏松，骨折一般呈粉碎性，骨折斷端壓縮，骨質(zhì)缺失，傳統(tǒng)的手術(shù)方法有克氏針內(nèi)固定，普通加壓鋼板固定，肱骨近端鎖定加壓鋼板固定，常不能穩(wěn)定固定骨折和碎骨折片，術(shù)后可出現(xiàn)螺釘退出、肱骨頭內(nèi)側(cè)柱塌陷，骨折斷端移位并發(fā)癥。因此我們應(yīng)用同種異體肋骨移植聯(lián)合鎖定鈦板內(nèi)固定，治療3部分、4部分肱骨近端骨折，通過髓腔內(nèi)的支撐，使肱骨近端的骨量增加，使內(nèi)固定的抗拔出力及強度增加，使患者早期進行肩關(guān)節(jié)功能練習(xí)。提高生活質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥。

3.2 肱骨近端鎖定鈦板的優(yōu)點：①肱骨近端鎖定鈦板的設(shè)計與肱骨近端形態(tài)更匹配，減少了對周圍軟組織的剝離，更便于操作與骨折的復(fù)位。②近端的鎖定螺釘方向交錯，螺釘把持力增加，可減少螺釘?shù)那懈詈退蓜用撀洹＂圻h端的釘孔設(shè)計為鎖定與加壓兩用，既能夠用鎖定螺釘行鎖定固定，可使骨折斷端與骨折碎骨塊提供相對穩(wěn)定固定，又能用皮質(zhì)骨螺釘行加壓固定，對骨折斷端加壓，促進骨折愈合。④接骨板的邊緣多設(shè)計為孔狀，術(shù)中復(fù)位骨折塊后，可作為克氏針臨時固定的針孔，也可用于合并有關(guān)節(jié)囊或肩袖損傷的患者，可為縫線穿出固定的通道［3］。

3.3 內(nèi)側(cè)柱支撐重建聯(lián)合肱骨近端鎖定鈦板治療肱骨近端3、4部分骨折的療效分析：因為具有以上的優(yōu)勢，肱骨近端鎖定鈦板在治療肱骨近端骨折中被廣泛應(yīng)用，但其相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥的報道也隨之增多。如固定后頸干角的變化、肩峰撞擊、肱骨頭無壞死、螺釘切出或穿出、內(nèi)固定物失效等，其發(fā)生率為19%左右。有報道在應(yīng)用肱骨近端鎖定鈦板治療肱骨近端骨折時，如果對肱骨近端的內(nèi)側(cè)柱行重建支撐，能明顯提高單純內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折的臨床療效。本組病例在術(shù)中均以同種異體肋骨行內(nèi)側(cè)柱的重建支撐，并聯(lián)合肱骨近端鎖定鈦板內(nèi)固定，Neer評分平均為：（88.1.2±9.1）分，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率大約為13.4%，評價指標都優(yōu)于相關(guān)的文獻報道。說明在手術(shù)時，對肱骨近端內(nèi)側(cè)柱行有效的重建支撐，可減少術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥，提高肩關(guān)節(jié)Neer評分。

3.4 異體肋骨移植聯(lián)合鎖定鈦板治療肱骨近端骨折的體會：對于復(fù)雜的肱骨近端3、4部分骨折，早期我們的治療方案是切開復(fù)位鎖定鈦板內(nèi)固定，但復(fù)位固定比較困難，這種類型的骨折，外科頸處內(nèi)側(cè)的皮質(zhì)骨粉碎或壓縮缺損，復(fù)位后通常無法維持，肱骨頭內(nèi)翻，即使用小骼骨塊或人工骨植骨，也不能起到支撐作用，術(shù)后易出現(xiàn)螺釘切出，肱骨頭內(nèi)翻，接骨板相對上移，出現(xiàn)肩峰撞擊，肩關(guān)節(jié)的外展功能受到影響，另外，肱骨頭受到壓縮后，呈空殼樣改變，導(dǎo)致肱骨頭與鎖定螺釘接觸面積減少，致內(nèi)固定不足夠堅強，手術(shù)后不能進行早期的功能練習(xí)，愈合時間會延長，而且還會導(dǎo)致骨折的移位，鋼板、螺釘會松動或斷裂，產(chǎn)生骨折不愈合或延遲愈合等并發(fā)癥。我們采用異體肋骨移植，利用了骨柱髓內(nèi)的支撐作用，使骨折復(fù)位更加容易，對肱骨頭有支撐作用并加強了內(nèi)側(cè)柱。Gardner等強調(diào)了肱骨近端骨折內(nèi)側(cè)柱重建與支撐的治療，尤其是對嚴重粉碎性骨折，起到非常重要的作用。該術(shù)式患者術(shù)后能早期康復(fù)及功能練習(xí)，減少關(guān)節(jié)囊及周圍組織術(shù)后粘連等并發(fā)癥。

［1］ 梁強.手法復(fù)位聯(lián)合小夾板外固定治療肱骨外科頸骨折的療效分析［J］.河北醫(yī)學(xué)，2013，19（11）：1691～1694.

［2］ 徐斌，邱文龍，黃的.加壓鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的療效研究［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，18（3）：375～377.

［3］ 鐘子云，劉盾.鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的療效分析［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（14）：1149～1150.

1006-6233（2016）09-1531-03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.09.053