胡莉芳 盧新政 侯麥花

210029南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科（胡莉芳、侯麥花），心內(nèi)科（盧新政）

尋常型天皰瘡合并獲得性血友病A一例

胡莉芳 盧新政 侯麥花

210029南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科（胡莉芳、侯麥花），心內(nèi)科（盧新政）

患者男，78歲，因反復(fù)口腔潰瘍3個月，紅斑水皰泛發(fā)全身伴腰臀部及雙下肢大片瘀斑1月余入院?；颊?個多月前（2013年10月）因感冒發(fā)熱出現(xiàn)口腔疼痛，進行性加重，并出現(xiàn)口腔潰瘍，遂至當(dāng)?shù)乜谇会t(yī)院就診，給予口炎清顆粒及維生素B2片口服、康復(fù)新液含服治療，無效。繼之出現(xiàn)全口腔破潰，給予醋酸潑尼松20mg/d口服，隨后出現(xiàn)頸部紅斑丘疹，左眼紅腫疼痛，頭面、頸背、陰囊等部位出現(xiàn)紅斑水皰，破潰滲液。雙下肢及腰臀部出現(xiàn)血腫及瘀斑，在外院血液科就診（具體不詳），間接免疫熒光檢查天皰瘡抗體示棘細(xì)胞間IgG 1∶20網(wǎng)狀陽性，診斷為天皰瘡，凝血功能異常。予甲潑尼龍（最高60mg/d），輸注凝血因子等治療后，雙下肢及腰臀部血腫消退，出血好轉(zhuǎn)。為進一步診治天皰瘡入住我院（2014年1月25日）?；颊呒凹易逯袩o出血病史，2002年曾行冠狀動脈搭橋手術(shù)，并長期口服抗血小板和活血化瘀藥物，入我科前患者因腰臀部及雙下肢瘀斑已停用1月余。

皮膚科檢查：口唇黏膜、左眼瞼皮膚暗紅斑伴糜爛結(jié)痂，頭皮、軀干、四肢紅斑水皰，破潰露出糜爛面，部分結(jié)痂，生殖器、肛門部位黏膜糜爛，Nikolsky征陽性（圖1A、1B），腰臀部及雙下肢大片青色瘀斑（圖1C）。手術(shù)切取右下腹紅斑水皰行組織病理檢查，術(shù)后傷口滲血不止。急查血常規(guī)示血小板在正常范圍；凝血功能檢查示活化部分凝血酶時間（APTT）83.2 s［參考值（24.5±10）s］，而凝血酶原時間（PT）和凝血酶時間（TT）均在正常范圍；凝血因子檢查發(fā)現(xiàn)，因子Ⅷ促凝活性為0.022（參考值0.60～1.50），因子Ⅷ抑制物滴度為0.9 Bethesda單位（參考值0）?？购丝贵w及抗ENA抗體系列陰性。右下腹部紅斑水皰組織病理檢查：表皮萎縮，表皮內(nèi)水皰，皰底為基底細(xì)胞層，見棘刺松解細(xì)胞（圖2）。直接免疫熒光檢查：表皮細(xì)胞間IgG和C3沉積；間接免疫熒光檢查：天皰瘡抗體棘細(xì)胞間IgG 1∶20網(wǎng)狀陽性。胸部及全腹部CT平掃未見腫物。診斷：尋常型天皰瘡，獲得性血友病A。

圖1患者臨床表現(xiàn)1A：口唇、鼻腔黏膜糜爛結(jié)痂；1B：軀干散在紅斑、水皰、糜爛，部分結(jié)痂；1C：腰臀部大片瘀斑圖2右下腹紅斑水皰組織病理表皮內(nèi)水皰，可見棘刺松解細(xì)胞

治療：給予靜脈輸注新鮮冰凍血漿、重組人凝血因子Ⅷ（rFⅧ），同時注射甲潑尼龍40mg/d、免疫球蛋白25 g/d連用5 d。治療期間監(jiān)測凝血功能：活檢術(shù)后第3天，APTT 89.7 s；第6天50.4 s，傷口處滲血停止；第11天41.6 s；第21天27.5 s，降至正常范圍，因子Ⅷ活性達139.5%，恢復(fù)正常，血清因子Ⅷ抑制物滴度為0。同時患者皮損好轉(zhuǎn)，留下色素減退斑，大片瘀斑顏色變淡。改口服甲潑尼龍40mg/d出院。

討論相對于先天性血友病A，獲得性血友病A是后天產(chǎn)生因子Ⅷ抗體，致因子Ⅷ活性降低而導(dǎo)致出血。50%以上的獲得性血友病A患者伴潛在疾病，包括自身免疫性疾病、實體瘤、淋巴細(xì)胞增生性惡性腫瘤和妊娠等。本例先出現(xiàn)自身免疫性疾病即尋常型天皰瘡，后出現(xiàn)皮下大片瘀斑出血，活檢處滲血不止。本例患者有冠狀動脈搭橋手術(shù)史，長期口服抗血小板及活血化瘀藥物，在外院血液科住院1月余未能明確診斷。

對于無自幼出血性疾病病史的患者，尤其是老年人和產(chǎn)后女性患者，如發(fā)生急性出血或者近期出現(xiàn)異常出血現(xiàn)象，凝血功能檢查發(fā)現(xiàn)僅有APTT時間顯著延長，而PT、TT正常，應(yīng)考慮獲得性血友病A［1］。凝血功能試驗中APTT反映的是內(nèi)源性凝血過程，主要涉及凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ，但是體外凝血試驗與體內(nèi)凝血過程存在差異，僅出現(xiàn)APTT延長且臨床上患者出現(xiàn)明顯的出血癥狀，通常提示因子Ⅷ和因子Ⅸ缺乏，其中最常見的是因子Ⅷ［2］。篩查試驗發(fā)現(xiàn)APTT升高，且不能被1∶1正常血漿所糾正，而PT、TT正常，提示存在抗體，進一步檢測因子Ⅷ活性降低，最后檢測出特異性抗體而明確診斷為獲得性血友病A?？鼓幬锟衫奂岸喾N凝血因子活性，由其導(dǎo)致出血時查凝血功能可見PT、APTT均升高，且停藥或者使用藥物拮抗后可恢復(fù)。由于本病發(fā)病率極低，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院并不常規(guī)開展特異性抗體檢測及血漿混合試驗，常給明確診斷帶來困難。該患者表現(xiàn)為APTT時間顯著延長，而PT、TT正常，凝血因子Ⅷ活性顯著降低，因子Ⅷ抗凝物陽性，符合獲得性血友病A診斷。

獲得性血友病A的治療包括止血和清除抗體。一線止血藥物是重組活性因子Ⅶ（rFⅦ）和活化的凝血酶原復(fù)合物（aPCCs），也可選人因子Ⅷ和去氨加壓素；如果一線藥物治療失敗可選擇免疫吸附和（或）血漿置換。清除抗體首選單用潑尼松1mg·kg?1·d?1，療程4～6周，或者聯(lián)用環(huán)磷酰胺1.5mg·kg?1·d?1，療程最多6周。二線治療推薦使用利妥昔單抗［1，3］。上述治療無效者也可考慮使用長春新堿、麥考酚酯和環(huán)孢素等［4］。

［1］Huth?Kühne A,Baudo F,Collins P,etal.International recommen?dations on the diagnosis and treatment of patients with acquired hemophilia A［J］.Haematologica,2009,94（4）:566?575.DOI:10.3324/haematol.2008.001743.

［2］王同顯,楊志夏.正確理解凝血機制與凝血試驗的臨床意義［J］.中國輸血雜志,2014,27（12）:1364?1366.DOI:10.13303/j.cjbt.issn.1004?549x.2014.12.033.Wang TX,Yang ZX.Prehensive understanding of clinical signifi?cance of coagulation mechanism and coagulation tests［J］.Chin J Blood Transfus,2014,27（12）:1364?1366.DOI:10.13303/j.cjbt.issn.1004?549x.2014.12.033.

［3］W Collins P,Chalmers E,HartD,etal.Diagnosis andmanagement of acquired coagulation inhibitors:a guideline from UKHCDO［J］.Br JHaematol,2013,162（6）:758?773.DOI:10.1111/bjh.12463.

［4］中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組,中國血友病協(xié)作組.獲得性血友病A診斷與治療中國專家共識［J］.中華血液學(xué)雜志,2014,35（6）:575?576.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253?2727.2014.06.026.Chinese Collaborative Group on Hemophilia,Thrombus and Hemostasis Group,Chinese Society of Hematology.Chinese expert consensus on the diagnosisand treatmentof acquired hemophilia A［J］.Chin JHematol,2014,35（6）:575?576.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253?2727.2014.06.026.

侯麥花，Email：houmh71@aliyun.com

江蘇省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃課題（NY222201356）；南京醫(yī)科大學(xué)教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃課題（NY222201317）

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2016.11.017

2015?12?09）

（本文編輯：尚淑賢）