陳立新 蘇海輝 王瑩 王薊 宮澤琨 管志偉 廉佳 馮小燕 林楊楊 高西波 劉欣欣 畢田田 李欽峰

300074天津市兒童醫(yī)院皮膚科

兒童常見丘疹性疾病反射式共聚焦顯微鏡圖像特征分析

陳立新 蘇海輝 王瑩 王薊 宮澤琨 管志偉 廉佳 馮小燕 林楊楊 高西波 劉欣欣 畢田田 李欽峰

300074天津市兒童醫(yī)院皮膚科

目的探討反射式共聚焦顯微鏡（RCM）在兒童常見丘疹性疾?。ü鉂商μ\、扁平疣、線狀苔蘚、粟丘疹、傳染性軟疣、毛發(fā)苔蘚）中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法收集579例以丘疹為臨床表現(xiàn)的門診兒童病例，利用RCM分別觀察皮損處及皮損周邊正常皮膚的鏡下結(jié)構(gòu)，分析總結(jié)6種丘疹性疾病RCM圖像的基本特征及鑒別要點(diǎn)。結(jié)果經(jīng)RCM檢測(cè)后確診光澤苔蘚236例，扁平疣70例，線狀苔蘚123例，粟丘疹40例，傳染性軟疣53例，毛發(fā)苔蘚57例。6種疾病均具有典型RCM特征，光澤苔蘚可見擴(kuò)大的真皮乳頭，內(nèi)有致密炎細(xì)胞及噬色素細(xì)胞浸潤(rùn)；扁平疣的顆粒層及棘層細(xì)胞呈同心圓狀排列，似玫瑰花團(tuán)樣；線狀苔蘚棘層灶性水腫，基底細(xì)胞無或局灶性液化變性，真皮淺層中等量炎細(xì)胞呈簇狀分布；粟丘疹在真皮可見境界清晰的圓形或橢圓形結(jié)構(gòu)，內(nèi)含高折光物質(zhì)，且內(nèi)容物折光不均勻；傳染性軟疣在RCM下可見完整的囊腔樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)有較高折光的軟疣小體；毛發(fā)苔蘚的毛囊漏斗部擴(kuò)張，可見中低折光的近似角質(zhì)樣物質(zhì)。6種疾病RCM下鑒別要點(diǎn)在于連續(xù)縱掃下皮損部位的結(jié)構(gòu)特征（模式、折光度）。結(jié)論RCM在兒童丘疹性疾病的診斷中具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。

顯微鏡檢查，共焦；皮膚疾病，丘疹鱗屑性；兒童；診斷，鑒別

反射式共聚焦顯微鏡（reflectance confocalmicroscopy，RCM）是新一代利用反射模式原理，在計(jì)算機(jī)輔助下對(duì)皮膚病變進(jìn)行掃描成像。通過其對(duì)皮膚結(jié)構(gòu)進(jìn)行在體、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)掃描，根據(jù)反射系數(shù)的不同獲得皮損區(qū)表皮及真皮淺層不同的組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)，從而為疾病診斷提供輔助信息［1?2］。光澤苔蘚、扁平疣、線狀苔蘚、傳染性軟疣、粟丘疹及毛發(fā)苔蘚是兒童的常見病，這些疾病在不同時(shí)期常表現(xiàn)為相似的丘疹，易誤診、漏診，影響臨床治療。我們利用RCM對(duì)臨床上相似的丘疹進(jìn)行掃描成像，分析各RCM基本特征及鑒別要點(diǎn)，為臨床診療提供線索。

一、臨床資料

收集2013年7月至2015年12月天津市兒童醫(yī)院皮膚科門診以丘疹為臨床表現(xiàn)的病例579例，年齡2～13（6±0.25）歲，病程1個(gè)月至1年。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①顏面、軀干、四肢等部位出現(xiàn)散在或孤立丘疹，無紅斑、水皰、滲出；②納入前未接受過任何治療；③既往無系統(tǒng)性疾?。虎芡鈶?yīng)用RCM檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差，不能配合完成RCM檢查者。

二、儀器

RCM由美國(guó)Lucid公司生產(chǎn)，光源為波長(zhǎng)830 nm的激光束，最大輸出功率16mW，水平分辨率0.5～1.0μm，軸向分辨率為5μm，鏡頭為30倍水浸物鏡。無創(chuàng)即時(shí)病理分析系統(tǒng)由奧康（中國(guó)）有限公司生產(chǎn)。

三、RCM檢測(cè)方法

參照文獻(xiàn)［3?4］，分析總結(jié)光澤苔蘚、扁平疣、線狀苔蘚、傳染性軟疣、粟丘疹及毛發(fā)苔蘚的RCM圖像特征及鑒別要點(diǎn)。

四、結(jié)果

（一）一般情況：入選579例患者，其中2名以上醫(yī)師不能確診者59例，行RCM檢查后，均可明確診斷，最終確診光澤苔蘚236例（圖1），扁平疣70例（圖2），線狀苔蘚123例（圖3），粟丘疹40例（圖4），傳染性軟疣53例（圖5），毛發(fā)苔蘚57例（圖6）。

（二）6種兒童常見丘疹性疾病RCM圖像基本特征：

1.光澤苔蘚：皮損處表皮萎縮變薄，真皮乳頭擴(kuò)大，基底細(xì)胞液化變性，增寬的真皮乳頭內(nèi)可見致密炎細(xì)胞及較多噬色素細(xì)胞浸潤(rùn)（圖7A）。

2.扁平疣：皮損處輕度角化過度，顆粒層及棘層細(xì)胞大致呈同心圓樣排列似玫瑰花團(tuán)樣，基底層色素增加，真皮乳頭及淺層血管周圍稀疏炎細(xì)胞浸潤(rùn)（圖7B）。

3.線狀苔蘚：皮損區(qū)可見輕度角化過度，棘層灶性水腫，基底細(xì)胞無或局灶性液化變性，真皮乳頭及淺層血管周圍中等量炎細(xì)胞呈簇狀浸潤(rùn)（圖7C）。

4.粟丘疹：皮損區(qū)表皮大致正常，真皮內(nèi)可見一邊界清楚，囊壁稍厚結(jié)構(gòu)，內(nèi)容物顯示高折光物質(zhì)，鏡下縱向掃描時(shí)內(nèi)容物折光不均勻，無螺旋樣改變趨勢(shì)（圖7D）。

5.傳染性軟疣：皮損處表皮增生，向下伸入真皮，表面呈火山口樣開口，內(nèi)含較多較高折光的軟疣小體（圖7E）。

6.毛發(fā)苔蘚：皮損區(qū)角質(zhì)層增厚，毛囊漏斗部擴(kuò)張，其內(nèi)可見中低折光性的角質(zhì)樣物質(zhì)，毛囊周圍及真皮淺層血管周圍稀疏炎細(xì)胞浸潤(rùn)（圖7F）。

（三）6種兒童常見丘疹性疾病不同層次RCM圖像特征比較：RCM下6種疾病鑒別要點(diǎn)在于連續(xù)縱掃下皮損部位的結(jié)構(gòu)特征（模式、折光度）。光澤苔蘚、扁平疣和線狀苔蘚的鑒別要點(diǎn)是表皮、真表皮交界及真皮淺層結(jié)構(gòu)的不同（表1）；粟丘疹、傳染性軟疣和毛發(fā)苔蘚在RCM下均可表現(xiàn)為圓形、橢圓形囊腔樣結(jié)構(gòu)，三者的鑒別點(diǎn)在于囊腔結(jié)構(gòu)的位置和折光度的不同（表2）。

五、討論

RCM是近年來新興的皮膚影像學(xué)診斷技術(shù)，有學(xué)者利用RCM對(duì)色素性、炎癥性及部分腫瘤性疾病進(jìn)行了研究［5?9］。我們采用RCM檢測(cè)了579例以丘疹為臨床表現(xiàn)的病例，總結(jié)了光澤苔蘚、扁平疣、線狀苔蘚、粟丘疹、傳染性軟疣和毛發(fā)苔蘚RCM下的圖像特征及鑒別要點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)連續(xù)縱掃下皮損區(qū)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)（模式、折光度）對(duì)6種兒童常見丘疹性疾病的鑒別診斷更有意義。

不同時(shí)期的光澤苔蘚、扁平疣及線狀苔蘚常表現(xiàn)為膚

圖1光澤苔蘚針尖大小圓頂、發(fā)亮的丘疹，膚色或淡白色，孤立存在，密集成群圖2扁平疣米粒至綠豆大小的扁平隆起性丘疹，正常膚色或淡褐色，表面光滑圖3線狀苔蘚針尖及粟粒大小的丘疹，呈多角形或者圓形，條帶狀分布圖4粟丘疹針尖至粟粒大小乳白色或淡黃色堅(jiān)實(shí)丘疹，不融合，不破潰圖5傳染性軟疣半球形丘疹，表面有光澤，中央有臍凹圖6毛發(fā)苔蘚針頭大小皮膚色或淡褐色較硬的毛囊性丘疹，不融合，內(nèi)含卷曲毛發(fā)

圖7 6種常見兒童丘疹性疾病反射式共聚焦顯微鏡圖像特征（500μm×500μm）7A：光澤苔蘚，真皮乳頭擴(kuò)大（藍(lán)圓圈），擴(kuò)大乳頭上方的基底層液化變性，內(nèi)可見大量炎癥細(xì)胞（黃箭頭）及較多噬色素細(xì)胞（紅箭頭）浸潤(rùn)；7B：扁平疣，皮損區(qū)顆粒層及棘層細(xì)胞呈同心圓狀排列，似玫瑰花團(tuán)狀（紅圓圈），真皮淺層稀疏炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（黃箭頭）；7C：線狀苔蘚，基底細(xì)胞局灶性液化變性（紅圓圈），真皮乳頭及淺層血管周圍中等量炎癥細(xì)胞簇狀浸潤(rùn)（黃箭頭），可見噬色素細(xì)胞；7D：粟丘疹，真皮內(nèi)可見一邊界清楚結(jié)構(gòu)，其內(nèi)容物顯示高折光物質(zhì)（紅箭頭），且折光不均勻，無螺旋樣改變趨勢(shì)；7E：傳染性軟疣，增生的表皮呈堤壩狀（黃箭頭），中心凹陷，內(nèi)含灰白色圓形或者橢圓形較高折光的物質(zhì)即軟疣小體（紅箭頭）；7F：毛發(fā)苔蘚，皮損區(qū)毛囊漏斗部擴(kuò)張，其中可見中低折光性的近似角質(zhì)樣物質(zhì)，毛囊周圍及真皮淺層血管周圍稀疏炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（紅箭頭）色或淡褐色針尖至粟粒大小圓形隆起性丘疹，缺乏典型性，臨床上不易鑒別，但RCM可提供典型的結(jié)構(gòu)圖像特征（表1）。RCM縱掃下，扁平疣的主要特征為皮損區(qū)顆粒層及棘層細(xì)胞呈同心圓狀排列，似玫瑰花團(tuán)樣，而光澤苔蘚主要表現(xiàn)為表皮萎縮，線狀苔蘚可見棘層水腫；光澤苔蘚和線狀苔蘚均可表現(xiàn)為基底細(xì)胞液化變性，其中光澤苔蘚在擴(kuò)大的真皮乳頭上方可見液化變性，液化完全且范圍只局限于1個(gè)或2個(gè)真皮乳頭內(nèi)，鄰近的皮膚結(jié)構(gòu)正常；而62%線狀苔蘚患者基底細(xì)胞環(huán)大致完整，38%出現(xiàn)局灶性液化變性，周邊無液化區(qū)域仍可見炎細(xì)胞浸潤(rùn)，當(dāng)掃描區(qū)域內(nèi)60%以上基底細(xì)胞環(huán)出現(xiàn)不同程度液化變性時(shí)，還需與線狀扁平苔蘚相鑒別，建議行皮膚病理學(xué)檢查。光澤苔蘚擴(kuò)大的真皮乳頭內(nèi)可見大量的炎癥細(xì)胞及較多噬色素細(xì)胞浸潤(rùn)，而線狀苔蘚可見真皮乳頭及淺層血管周圍中等量炎細(xì)胞簇狀浸潤(rùn)。

表1 光澤苔蘚、扁平疣、線狀苔蘚不同層次反射式共聚焦顯微鏡圖像特征比較

表2 粟丘疹、傳染性軟疣、毛發(fā)苔蘚反射式共聚焦顯微鏡下折光性比較［例（%）］

粟丘疹、傳染性軟疣和毛發(fā)苔蘚均表現(xiàn)為孤立或散在分布的黃白色丘疹，肉眼觀有時(shí)不易分辨，RCM下均可見境界清晰的圓形或橢圓形結(jié)構(gòu)（表2）。3者鑒別要點(diǎn)首先是位置不同：粟丘疹表皮無明顯異常，囊腔結(jié)構(gòu)位于真皮；傳染性軟疣的囊腔自表皮開始；而毛發(fā)苔蘚的圓腔位于毛囊漏斗部。其次，內(nèi)容物折光度不同：3者比較而言，粟丘疹折光度最高，隨掃描深度的變化不明顯，以高折光為主，且折光不均勻；傳染性軟疣縱掃時(shí)，淺層約69%患者呈中等折光，囊腔內(nèi)可見較高折光圓形結(jié)構(gòu)（軟疣小體），縱掃達(dá)深層時(shí)，約74%患者為低折光，且隨縱掃逐漸加深，高折光結(jié)構(gòu)減少，整體折光度降低；毛發(fā)苔蘚的折光度隨縱掃深度的變化改變較大，淺層掃描時(shí)毛囊漏斗部角質(zhì)樣物質(zhì)以中等度折光為主，隨縱掃加深，折光度逐漸降低，呈低折光。

綜上所述，光澤苔蘚、扁平疣、線狀苔蘚、粟丘疹、傳染性軟疣和毛發(fā)苔蘚這6種常見丘疹性疾病在RCM中均可呈現(xiàn)典型特征，臨床表現(xiàn)不典型、診斷不明確時(shí)，RCM作為一項(xiàng)輔助檢查技術(shù)，可提供診斷線索，彌補(bǔ)肉眼診斷的不足，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。但其掃描深度較淺，非平坦部位不易操作等缺點(diǎn)也制約了RCM在兒童皮膚科的應(yīng)用。

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Reflectance confocal m icroscopy features of several common diseases manifesting as papules in children

Chen Lixin,Su Haihui,Wang Ying,Wang Ji,Gong Zekun,Guan Zhiwei,Lian Jia,Feng Xiaoyan,Lin Yangyang,Gao Xibo,Liu Xinxin,BiTiantian,LiQinfeng

DepartmentofDermatology,Tianjin Children′sHospital,Tianjin 300074,China

LiQinfeng,Email:lyz20061217@sina.com

Objective To evaluate the clinical application value of reflectance confocalmicroscopy（RCM）in the diagnosis of several common diseasesmanifesting as papules in children,including lichen nitidus,verruca planae,lichen striatus,milium,molluscum contagiosum and lichen pilaris.M ethods A total of 579 children clinically characterized by papuleswere recruited into this study.RCM was used to observe lesions and perilesional normal skin.The RCM features of 6 diseasesmanifesting as papuleswere analyzed and compared.Results Based on RCM images,236 patientswere diagnosed with lichen nitidus,70 with verruca planae,123with lichen striatus,40 with milium,53 with molluscum contagiosum and 57 with lichen pilaris.All the 6 diseases had typical RCM features.Concretely speaking,RCM images of lichen nitidus lesions showed infiltration of dense inflammatory cells and melanophages in enlarged dermal papillae.In RCM images of verruca planae lesions,cells in the granular and spinous layerswere arranged in concentric circles,giving a rose cluster?like appearance.RCM images of lichen striatus lesions revealed focal swelling of stratum spinosum,absentor local liquifaction degeneration of basal cells,and clustering of a moderate numberof inflammatory cells in the superficialdermis.In RCM images ofmilium lesions,well?circumscribed round or oval structures containing highly but nonuniform ly refractive materials could be seen in the dermis.RCM images of molluscum contagiosum lesions showed intact cystoid structures containing highly refractive molluscum bodies.Lowly to moderately refractive cutin?like materials were observed along with the dilation of hair follicle infundibula in RCM images of lichen pilaris lesions.In RCM images,the 6 diseaseswere distinguished mainly based on structural features（patterns and refractivity）of skin lesions shown by continuous vertical scanning.Conclusion RCM isofgreatvalue to the diagnosisofdiseasesmanifestingaspapules in children.

Microscopy,confocal;Skin diseases,papulosquamous;Child;Diagnosis,differential

李欽峰，Email：lyz20061217@sina.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2016.11.015

2016?02?02）

（本文編輯：周良佳顏艷）