王小坡 姜祎群 孫建方

210042南京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病研究所病理科

·病例報(bào)告·

無膠原漸進(jìn)壞死的漸進(jìn)壞死性黃色肉芽腫一例

王小坡 姜祎群 孫建方

210042南京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病研究所病理科

患者男，75歲，因眶周、軀干、四肢多發(fā)斑塊10余年于2015年5月11日就診。10年前患者無誘因眼瞼周圍出現(xiàn)黃色斑塊，后軀干、四肢緩慢出現(xiàn)黃紅色斑塊，皮損無明顯自覺癥狀，近1年來皮損增多較快。部分皮損可自行消退。患者曾在院外多家醫(yī)院就診，診斷不明。發(fā)病以來飲食、睡眠尚可，近期體重?zé)o減輕。無高血壓、高血糖及高血脂病史，家族中無類似患者。

體檢：各系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科檢查：眼瞼周圍可見黃色斑塊，邊界清楚；軀干、四肢大小不等黃紅色浸潤性斑塊，邊界清楚，皮損表面無毛細(xì)血管擴(kuò)張、萎縮或破潰（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、血脂等生化指標(biāo)未見明顯異常。血清蛋白電泳、胸部X線片、肝膽胰脾B超亦未見明顯異常。背部皮損組織病理：表皮大致正常，真皮全層組織細(xì)胞、泡沫細(xì)胞及多核巨細(xì)胞浸潤，可見散在淋巴細(xì)胞，部分多核巨細(xì)胞內(nèi)星狀體形成，真皮內(nèi)未見明顯膠原漸進(jìn)壞死（圖2）。免疫組化：CD68（+），S100（-），CD1a（-）。

診斷：無膠原漸進(jìn)壞死的漸進(jìn)壞死性黃色肉芽腫（NXG）?；颊咭蚰挲g較大拒絕治療。目前失訪。

討論NXG是一種少見的非Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，1980年由Kossard等首先報(bào)道，我國罕見報(bào)道［1］。本病病因不明，可能與免疫球蛋白與脂質(zhì)復(fù)合物沉積、疏螺旋體感染、吞噬細(xì)胞過度活化等因素有關(guān)。大部分患者可出現(xiàn)副球蛋白血癥，多數(shù)為單克隆性IgG kappa型。淋巴系統(tǒng)增殖性疾病及血液系統(tǒng)疾病是最重要的NXG相關(guān)性系統(tǒng)異常，有10%患者可發(fā)展為多發(fā)性骨髓瘤［2］。因此需要對患者進(jìn)行長期隨訪。

圖1患者臨床皮損1A：眼瞼周圍可見黃紅色斑塊，邊界清楚；1B～1D：軀干、四肢地圖狀浸潤性黃紅色斑塊，邊界清楚圖2皮損組織病理表皮大致正常，真皮全層泡沫細(xì)胞及大量多核巨細(xì)胞伴少許淋巴細(xì)胞浸潤，部分多核巨細(xì)胞內(nèi)可見星狀體形成（2A：HE×40；2B：HE×200）

NXG重要的組織病理特征為：真皮內(nèi)變性壞死的膠原周圍柵欄狀排列組織細(xì)胞、泡沫細(xì)胞，有時(shí)可見Touton巨細(xì)胞及異物巨細(xì)胞，常見混雜漿細(xì)胞的淋巴濾泡結(jié)構(gòu)，變性壞死膠原內(nèi)有時(shí)可見黏液沉積或膽固醇裂隙。盡管膠原變性對NXG具有重要診斷意義，但也有學(xué)者報(bào)道缺乏膠原變性的變異型NXG。Ferrara等［3］2007年報(bào)道1例不伴有局灶性膠原變性的NXG的組織學(xué)變異，并認(rèn)為臨床與組織病理學(xué)結(jié)合對診斷NXG較為重要。Naghashpour等［4］2011年報(bào)道1例合并干燥綜合征、小淋巴細(xì)胞淋巴瘤及副球蛋白血癥的無膠原漸進(jìn)壞死的NXG患者。Ziemer等［5］2012年報(bào)道1例臨床典型但組織病理類似間質(zhì)性環(huán)狀肉芽腫的NXG。本文中患者臨床表現(xiàn)為NXG特征性眼周黃色斑塊，皮疹同時(shí)累及軀干、四肢等部位，不伴有副球蛋白血癥，組織病理見泡沫細(xì)胞及大量形態(tài)怪異的異物巨細(xì)胞，但未見明顯的變性膠原結(jié)構(gòu)。結(jié)合臨床、組織病理學(xué)及免疫組化，該例診斷為無膠原漸進(jìn)壞死的NXG。Ferrara等［3］認(rèn)為，NXG缺乏膠原變性壞死可能是由于皮損尚處于進(jìn)展早期階段。另外，我們認(rèn)為無膠原漸進(jìn)壞死NXG也可能是NXG的一種組織學(xué)亞型。

本例患者首先需要與肉芽腫性蕈樣肉芽腫鑒別，后者臨床上皮疹一般不累及眶周，組織病理上可見淋巴細(xì)胞親表皮性及異形性，同時(shí)真皮內(nèi)出現(xiàn)上皮樣組織細(xì)胞和多核巨細(xì)胞，但一般不出現(xiàn)泡沫細(xì)胞。本例患者組織病理表現(xiàn)需與類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死、環(huán)狀肉芽腫、異物肉芽腫、幼年黃色肉芽腫、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)等鑒別，根據(jù)臨床及組織病理特征不難鑒別。對無膠原漸進(jìn)壞死的NXG應(yīng)主要與血脂正常的泛發(fā)性扁平黃瘤鑒別，后者臨床表現(xiàn)為對稱性非浸潤性黃色皮損，組織病理學(xué)主要為真皮淺層及毛囊皮脂腺周圍泡沫細(xì)胞浸潤。但也有學(xué)者認(rèn)為兩者臨床與組織病理特征具有重疊性，可能為一個(gè)譜系疾病［6］。

［1］房現(xiàn)剛,李會賢,單秀娟,等.伴IgG?κ型副球蛋白血癥和眼睛受累的漸進(jìn)壞死性黃色肉芽腫［J］.中華皮膚科雜志,2013,46（9）:679?680.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2013.09.022.Fang XG,LiHX,Shan XJ,etal.Necrobiotic xanthogranulomawith immunoglobulin G kappa paraproteinemia and eye involvement［J］.Chin J Dermatol,2013,46（9）:679?680.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2013.09.022.

［2］Spicknall KE,Mehregan DA.Necrobiotic xanthogranuloma［J］.Int JDermatol,2009,48（1）:1?10.DOI:10.1111/j.1365?4632.2009.03912.x.

［3］Ferrara G,Palombi N,Lipizzi A,et al.Nonnecrobiotic necrobiotic xanthogranuloma［J］.Am JDermatopathol,2007,29（3）:306?308.DOI:10.1097/DAD.0b013e3180332b8b.

［4］Naghashpour M,Setoodeh R,Moscinski L,et al.Nonnecrobiotic necrobiotic xanthogranuloma as an initial manifestation of paraproteinemia and small lymphocytic lymphoma in a patientwith Sj?gren syndrome［J］.Am J Dermatopathol,2011,33（8）:855?857.DOI:10.1097/DAD.0b013e3182051fce.

［5］Ziemer M,Norgauer J,Simon JC,et al.An unusual histologic variantofnecrobiotic xanthogranuloma［J/OL］.Am JDermatopathol,2012,34（2）:e22?26［2015?12?12］.http://ovidsp.tx.ovid.com/sp?3.20.0b/ovidweb.cgi.DOI:10.1097/DAD.0b013e3182222aa8.

［6］Williford PM,White WL,Jorizzo JL,et al.The spectrum of normolipemic plane xanthoma［J］.Am JDermatopathol,1993,15（6）:572?575.

孫建方，Email：fangmin5758@aliyun.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2016.11.016

2015?12?14）

（本文編輯：尚淑賢）