韋旭華 張江安 于建斌 李小紅 趙冰潔 呂艷 石衛(wèi)華

450052鄭州大學第一附屬醫(yī)院皮膚科

藍色白癜風一例

韋旭華 張江安 于建斌 李小紅 趙冰潔 呂艷 石衛(wèi)華

450052鄭州大學第一附屬醫(yī)院皮膚科

患者男，26歲，面部白斑10年余，局部變藍灰7年。皮損變藍灰前，曾因外用自配藥物而發(fā)生接觸性皮炎。皮膚科情況：左上唇、顳部有藍灰色色素沉著，唇部皮損內(nèi)可見白色毛發(fā)。皮膚鏡：左上唇部可見藍灰色斑，深淺不一，形狀不規(guī)則，局部與白斑相間，白斑內(nèi)見白色毛發(fā)殘端。顳部組織病理：表皮局部黑素細胞減少，基底層、基底上層可見色素沉著，真皮淺層血管周圍有少量慢性炎癥細胞及嗜黑素細胞浸潤，真皮汗管周圍也見嗜黑素細胞浸潤。診斷：藍色白癜風?；颊呔芙^再治療，仍在隨訪中。

白癜風；皮膚表現(xiàn)；病理過程；混合型白癜風；藍色白癜風

藍色白癜風是以白癜風皮損上出現(xiàn)藍灰色斑，組織病理學上表皮黑素細胞缺失、真皮內(nèi)大量噬黑素細胞浸潤為特征，非常罕見［1］。于Pubmed（1950—2015年12月）及中國知網(wǎng)（1979—2015年12月）、萬方數(shù)據(jù)庫（1980—2015年12月）、維普網(wǎng)（1989—2015年12月）中檢索相關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)迄今文獻報道4例。我們報道1例混合型白癜風繼發(fā)藍色白癜風。

病例資料

患者男，26歲。面部白斑10年余，變?yōu)樗{灰色7年，于2014年10月就診于我院。約于2004年左上唇出現(xiàn)白斑，米粒大小，后逐漸擴大。當?shù)蒯t(yī)院診斷為白癜風，予以口服藥及外用藥（具體不詳），用藥2月余白斑逐漸消退并恢復正常膚色。2005年春季（復色半年余后），唇部再次出現(xiàn)白斑并擴大，使用以往藥物1周左右，面部出現(xiàn)紅色斑丘疹，斑塊狀，質(zhì)地堅硬，自覺皮膚瘙癢，遂停止全部藥物。紅斑消退后，左右側(cè)眉尖、額部、顳部皮膚變白。待白斑皮損無變化后，自行外用民間配方藥水（成分不詳），涂抹后數(shù)分鐘，有明顯的燒灼刺痛感。間斷用該法治療2年余，面部白斑逐漸縮小，但左眉、右眉白斑至今尚未完全復色，唇部、顳部在治療中逐漸出現(xiàn)藍黑色，并逐漸加深，遂停止所有治療。2012年，在某私人診所顳部皮損處行自體表皮移植術(shù)，顏色無明顯改變。近7年皮損穩(wěn)定，色素脫失斑未復色，藍灰色斑未明顯消退?；颊呒韧鶡o暈痣、斑禿、甲狀腺疾病、銀屑病、濕疹、黑棘皮病、皰疹樣皮炎、惡性貧血、脊柱關(guān)節(jié)炎和尋常性天皰瘡等疾病。家族中無類似疾病。體檢：各系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科情況：左側(cè)上唇、顳部可見藍灰色色素沉著，形狀不規(guī)則，境界清楚，唇部皮損中可見白色毛發(fā)（圖1）。左眉、右眉、左額部發(fā)際處可見點片狀色素脫失（圖1）。皮膚鏡檢查：左上唇部可見藍灰色斑，色斑深淺不一，形狀不規(guī)則，局部與白斑相間，白斑內(nèi)見白色毛發(fā)（圖2）。顳部皮損組織病理：表皮局部黑素細胞減少，局部仍見黑素細胞，基底層、基底上層色素沉著，真皮淺層血管周圍可見少量慢性炎癥細胞浸潤及嗜黑素細胞，此外部分真皮汗管周圍也可見嗜黑素細胞（圖3）。診斷：藍色白癜風。治療：患者拒絕再治療，目前仍在隨訪中。

討論

Ivker等［2］于1994年報道首例藍色白癜風，患者為42歲黑人男性，HIV陽性，患非節(jié)段型白癜風，接受博來霉素、PUVA（補骨脂素光化學療法）治療后，在前臂處出現(xiàn)藍灰色斑。第2例是一中菲混血男性，F(xiàn)itzpatrick皮膚V型非節(jié)段型白癜風。該患者在接受系統(tǒng)性PUVA治療1個月后，大腿和軀干出現(xiàn)藍灰色斑［3］。第3例是一23歲印度籍女性，F(xiàn)itzpatrick皮膚V型，患非節(jié)段型白癜風。該患者未接受過任何治療，皮膚鏡檢查發(fā)現(xiàn)前臂有藍色斑點，并發(fā)現(xiàn)藍色白癜風和白癜風皮損交界處有線狀色素脫失斑［1］。第4例由Zhang等［4］報道，患者為23歲中國男性，患非節(jié)段型白癜風，在皮損內(nèi)注射補骨脂后，頸部及腹部出現(xiàn)藍灰色斑。以上4例藍色白癜風均繼發(fā)于非節(jié)段型白癜風，且藍灰色斑在治療停止后都逐漸消退。

本例特點之一是藍色白癜風繼發(fā)于混合型白癜風?；旌闲桶遵帮L為節(jié)段型白癜風伴發(fā)非節(jié)段型白癜風，通常患者先表現(xiàn)為節(jié)段型白癜風，之后出現(xiàn)非節(jié)段性皮損［5?6］。本例患者左上唇先出現(xiàn)帶狀白斑，后累及整個面部，經(jīng)治療非節(jié)段型皮損消退，節(jié)段型皮損反應(yīng)差，初始診斷應(yīng)為混合型白癜風。提示藍色白癜風不僅可以繼發(fā)于非節(jié)段型白癜風，還可以繼發(fā)于混合型白癜風。

圖1患者臨床表現(xiàn)1A：左上唇可見藍灰色色素沉著，形狀不規(guī)則，境界清楚，皮損中可見白色硬毛；1B：顳部可見藍灰色色素沉著，呈類圓形，界限不清；1C：右眉弓部可見點片狀色素脫失斑圖2左唇部皮膚鏡檢查藍灰色斑，色斑深淺不一，形狀不規(guī)則，局部與白斑相間，白斑內(nèi)見白色硬毛圖3顳部藍灰色斑組織病理表現(xiàn)（HE×400）3A：表皮局部黑素細胞減少，局部仍見黑素細胞，基底層、基底上層色素沉著；3B：真皮淺層血管周圍可見少量炎癥細胞浸潤及嗜色素細胞

本例特點之二是藍色白癜風的藍灰色斑歷經(jīng)7年仍未消退，這與既往報道的藍色白癜風不同。藍色白癜風皮損內(nèi)出現(xiàn)藍色的機制仍不明確。Hamzavi等［3］利用分光鏡分析正常皮膚、經(jīng)典白癜風皮損、藍色白癜風皮損中真皮黑素的反射率和自動免疫熒光之間的關(guān)系，證實藍色白癜風表皮黑素細胞缺失，且真皮中存在噬黑素細胞及黑素。Ivker等［2］認為藍色可能是真皮內(nèi)沉積色素的丁達爾效應(yīng)（即當光透過異質(zhì)性媒介時，短波長的可見光會被散射，而長波長的可見光則會穿過媒介；真皮內(nèi)色素顆粒使真皮成為異質(zhì)性媒介，藍光被散射，結(jié)果使表皮變藍），并認為藍色可能為炎癥后色素沉著。Zhang等［4］認為，炎癥后色素沉著表皮色素應(yīng)為褐色而非藍色，而真皮中的黑素顆?？墒蛊つw變藍，因此推測炎癥刺激誘導真皮內(nèi)黑素干細胞分化為成熟黑素細胞，黑素細胞最終產(chǎn)生了黑素。已報道的4例藍色白癜風皮損中的藍色會逐漸消退［1?4］。而本例患者皮損中藍色經(jīng)久不退，目前仍在隨訪中。

［1］ChandrashekarL.Dermatoscopyofbluevitiligo［J/OL］.ClinExp Dermatol,2009,34（5）:e125?126［2009?04?27］.http://www.ncbi.nlm.gov.ezproxy.nycc.edu:2048/pubmed/19438538.DOI:10.1111/j.1365?2230.2008.03155.x.

［2］IvkerR,GoldaberM,BuchnessMR.Bluevitiligo［J］.JAmAcad Dermatol,1994,30（5Pt2）:829?831.

［3］HamzaviI,ShiffN,MartinkaM,etal.Spectroscopicassessmentof dermalmelaninusingbluevitiligoasaninvivomodel［J］.PhotodermatolPhotoimmunolPhotomed,2006,22（1）:46?51.DOI:10.1111/j.1600?0781.2006.00195.x.

［4］ZhangJA,YuJB,LvY,etal.Bluevitiligofollowingintralesional injectionofpsoralencombinedwithultravioletBradiationtherapy［J］.ClinExpDermatol,2015,40（3）:301?304.DOI:10.1111/ced.12537.

［5］GauthierY,CarioAM,Ta?ebA.Acriticalappraisalofvitiligo etiologictheories.Ismelanocytelossamelanocytorrhagy?［J］.PigmentCellRes,2003,16（4）:322?332.

［6］MulekarSV,AlIssaA,AsaadM,etal.Mixedvitiligo［J］.JCutan MedSurg,2006,10（2）:104?107.

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本刊對論文中插圖的要求

1.圖應(yīng)主題明確，具有進一步說明和補充文字的功能，或者有提供實證的作用（如照片圖）。如果強調(diào)的是事物的性狀或是參數(shù)變化的總體趨勢，以使用統(tǒng)計圖為宜；如果討論的重點是項目的隸屬關(guān)系或?qū)Ρ鹊臏蚀_程度，則使用統(tǒng)計表為宜。圖應(yīng)具有自明性。圖的內(nèi)容文字不應(yīng)與正文文字及表格內(nèi)容文字重復。

2.圖應(yīng)有簡短準確的標題，連同圖序號置于圖形下方。圖例可置于圖與圖題之間，或圖的空白處。圖序號一律用阿拉伯數(shù)字順序連續(xù)編排。圖題后可加一簡短的圖注，說明圖中看到的主要結(jié)果。

3.曲線圖大小、比例應(yīng)適中，線條均勻，主輔線分明，高度與寬度之比一般以5∶7左右為宜?？v、橫標目的量和單位符號應(yīng)齊全，置于縱、橫坐標軸的外側(cè)居中排列。

4.條圖各直條寬度以及各直條之間的間隙應(yīng)相等。條圖指標數(shù)量的尺度必須從“0”開始，等距，不能折斷，否則會改變各直條長短的比例，使人產(chǎn)生錯覺。復式條圖一組包括2個及以上直條，直條所表示的類別應(yīng)使用圖例予以說明。同一組的直條間不留空隙，各組內(nèi)直條的排列順序應(yīng)一致。

5.半對數(shù)圖的縱坐標沒有零點，起點根據(jù)資料的情況可為……0.1，1，10……。若起點為0.1，則第一單元為0.1～1.0，第二單元為1～10……；起點為1，則第一單元為1～10，第二單元為10～100……，即后一單元的對數(shù)尺標指示數(shù)值為前一單元的10倍。各單元距離相同，但同一單元內(nèi)不等距。

6.點圖的橫軸代表自變量，縱軸代表因變量?？v軸和橫軸尺度的起點不一定從“0”開始，可根據(jù)資料情況來定。點圖的點一般用大小相等的實心圓表示，應(yīng)注意核對圖內(nèi)畫出的點數(shù)與圖題中注明的總例（次）數(shù)相一致。

7.照片圖要求主要顯示的部分輪廓清晰，層次分明，反差適中，無雜亂的背景。人體照片只需顯示必要部位，但應(yīng)能看出是人體的哪一部分。顯微照片應(yīng)標明染色方法和放大倍數(shù)（物鏡與目鏡的乘積），如，HE×200，剛果紅×200。顯微照片中使用的符號、箭頭或字母應(yīng)該與背景有很好的對比度。涉及尺寸的照片應(yīng)附有表示目的物尺寸大小的標度。

8.圖中的量、單位、符號、縮略語等必須與正文中的使用一致。為保持圖的自明性，圖中使用的縮略語應(yīng)有注釋。

論文中有關(guān)實驗動物的描述

目前，使用各種動物進行的實驗性研究越來越多，但我們發(fā)現(xiàn)，作者對實驗動物所作的描述很不完整。根據(jù)1988年頒布的中華人民共和國國家科學技術(shù)委員會令第2號《實驗動物管理條例》和衛(wèi)生部1998年頒布的《醫(yī)學實驗動物管理實施細則》，論文中有關(guān)實驗動物的描述，要求寫清楚以下事項：①品種、品系及亞系的確切名稱；②遺傳背景或其來源；③性別、年齡、體重；④質(zhì)量等級及合格證編號；⑤飼養(yǎng)環(huán)境和實驗環(huán)境；⑥健康狀況；⑦對實驗動物的處理方式。醫(yī)學實驗動物分為四級：一級為普通級，二級為清潔級，三級為無特定病原體（SPF）級，四級為無菌級。衛(wèi)生部級課題及研究生畢業(yè)論文等科研實驗必須應(yīng)用二級以上的實驗動物。

A case of blue vitiligo

WeiXuhua,Zhang Jiang′an,Yu Jianbin,LiXiaohong,Zhao Bingjie,Lyu Yan,ShiWeihua

DepartmentofDermatology,The FirstAffiliated HospitalofZhengzhou University,Zhengzhou 450052,China

Zhang Jiang′an,Email:zja816@163.com

A 26?year?oldmale patient presented with facial depigmented patches for 10 years,some ofwhich turned to blue?grey 7 years prior to the presentation.Before thewhite patches turned blue?gray,the patient developed contactdermatitis due to topicalapplication of self?made drugs.Skin examination showed blue?gray hyperpigmentation on the left upper lip and in the temporal region,with white hairs in the hyperpigmented lesions on the left upper lip.Dermoscopy revealed irregularly shaped,light to dark blue?gray patches on the leftupper lip,which were intermingled with white patches in some regions,and white hair stubs were observed in the white patches.Histopathological examination of temporal lesions showed decreased melanocytes in some regions in the epidermis,pigmentation in both basaland suprabasal layers,perivascular infiltration ofa smallnumber of chronic inflammatory cells andmelanophages in the superficialdermis,andmelanophage infiltration around sweatducts.Finally,the patientwas diagnosed with blue vitiligo.He refused to receive any treatments,and follow?up wasunderway.

Vitiligo;Skinmanifestations;Pathologic processes;Mixed vitiligo;Blue vitiligo

張江安，Email：zja816@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2016.11.08

2015?12?11）

（本文編輯：尚淑賢）