馬建芳，章哲華，陳春敏

(諸暨市人民醫(yī)院，浙江 諸暨 311800)

·臨床護(hù)理·

反弧度鼻胃管置入結(jié)合抬下頜法在昏迷患者中的應(yīng)用

馬建芳，章哲華，陳春敏

(諸暨市人民醫(yī)院，浙江 諸暨 311800)

目的： 探討反弧度鼻胃管置入結(jié)合抬下頜法在昏迷患者中的應(yīng)用。方法將70例ICU昏迷患者隨機(jī)分為對照組和改良組各35例。對照組采用傳統(tǒng)方法置管，改良組采用抬下頜后反弧度插入鼻胃管并以B超下食管內(nèi)定位的方法，比較2組患者一次性置管成功率，鼻黏膜損傷率，血氧飽和度下降率，血壓升高率以及心率上升率；且對照組一次性置管失敗后用改良組方法進(jìn)行置管，記錄補(bǔ)救后一次性置管成功率。結(jié)果改良組一次性置管成功率為94.3%，對照組一次性置管成功率為54.3%(P<0.05)，對照組一次性置管失敗再用改良組方法補(bǔ)救置管后一次性置管成功率為100%。結(jié)論采用抬下頜后反弧度插入鼻胃管可提高一次性置管成功率，未增加食管黏膜的損傷率，降低了置管時(shí)不良反應(yīng)的發(fā)生率，減輕患者的痛苦。

鼻胃管置入；昏迷；抬下頜

Abstract：[Objective] To discuss the success ration of the stomach tube indwelling in unconscious patients by the modified method. [Method] 70 unconscious patients in ICU were randomly divided into two groups. The control group (n=35) received the routine method; in the observation group(n=35), the stomach tube used to carry mandibular anti arc insertion of nasogastric tube and method of positioning the esophagus under B-mode ultrasound. The success rate of disposable intubation, nasal mucosa injury rate, oxygen saturation rate, blood pressure and heart rate were compared between these 2 groups.. If the first indwelling was failed in control group, the modified method of observation group was used (rescue group),and record the success rate. [Result]The success rate of the stomach tube imbedding at the first time in observation group was 94.3%, in control group was 54.3%, and in rescue group was 100%. [Conclusion] The modified method can improve the success rate of stomach tube at the first time indwelling in the critical patients, the damage rate of esophageal mucosa was not increased, and the incidence of adverse reactions was decreased., and patients’ suffering was lightened.

Keywords：gastric intubation; comatose; mandibular

ICU昏迷患者不能經(jīng)口進(jìn)食，而機(jī)體又處于高分解、高代謝狀態(tài)，能量消耗大，傳統(tǒng)的腸外營養(yǎng)難以滿足此類患者的能量需求[1]。目前，腸內(nèi)營養(yǎng)已成為臨床公認(rèn)首選的營養(yǎng)支持方式[2]，而昏迷患者常用的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑為留置鼻胃管。由于昏迷患者多有不同程度的吞咽功能障礙，易引起鼻胃管繞折盤曲在口腔中，一次性置管的成功率低[3]。本研究采用抬下頜后反弧度插入鼻胃管并以B超下食管內(nèi)定位確定置管是否成功的方法，為提高ICU昏迷患者鼻胃管置入成功率及降低置管時(shí)不良反應(yīng)的發(fā)生率提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月至2016年3月入住諸暨市人民醫(yī)院ICU，無氣管插管的自發(fā)性腦出血、腦梗死的昏迷患者70例，按照患者住院日期單雙號分為對照組和改良組，各35例。對照組男性18例，女性17例，年齡(56.80±1.55)歲；自發(fā)性腦出血15例，腦梗死20例。改良組男性17例，女性18例，年齡(57.30±1.58)歲；自發(fā)性腦出血16例，腦梗死19例。2組患者年齡、性別、疾病類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

本研究所有操作均由同一名護(hù)士進(jìn)行，另有一人協(xié)助。所有鼻胃管均為江蘇榮業(yè)科技有限公司提供的一次性使用鼻胃管14F(內(nèi)有導(dǎo)絲)。B超由深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司提供的超聲臺車UMT-200。

改良組：患者取去枕仰臥位，協(xié)助者將患者雙側(cè)下頜關(guān)節(jié)向前向上用力托起[4]。常規(guī)潤滑鼻胃管后，操作者左手持鼻胃管末端，右手持鼻胃管前端，反弧度(即鼻胃管曲凹面向上)以一側(cè)鼻孔緩慢插入20cm后，協(xié)助者以B超定位，確認(rèn)進(jìn)入食管后再緩慢插入至所需長度。

對照組：采用傳統(tǒng)的方法，患者取去枕平臥位，頭向后仰。操作者一手持紗布托住胃管，一手持鑷子夾住胃管前端，沿選定側(cè)鼻孔輕輕插入，插入胃管約10～15cm(咽喉部)時(shí)左手將患者頭托起，使下頜靠近胸骨柄[5]。緩慢插入胃管，至所需深度。若對照組一次性插管失敗，則用改良組方法置管，記錄一次性置管成功率。

2組實(shí)際插管長度應(yīng)按耳垂至鼻尖至劍突的長度再增加5～10cm[6]。確定胃管在胃內(nèi)后，妥善固定。觀察2組一次性置管成功率、置管不良反應(yīng)發(fā)生率及對照組一次性置管失敗后再用改良法置管的一次性成功率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0軟件，采用χ2檢驗(yàn)比較2組置管成功率及不良反應(yīng)發(fā)生率，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一次性置管成功率比較

改良組一次性置管成功率明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。此外，對照組一次性置管失敗后采用改良組方法置管，一次性置管成功率為100%。

表1 2組一次性置管成功比較[N(%)]

2.2 2組置管不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2組鼻黏膜損傷率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，置管時(shí)血氧飽和度下降率、血壓升高發(fā)生率以及心率上升發(fā)生率，改良組均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組置管不良反應(yīng)率比較[N(%)]

3 討論

由于昏迷患者不能配合在鼻胃管插入14～16cm時(shí)做吞咽動作，使鼻胃管在置入過程中不易下行，盤曲在咽部或口腔。對于昏迷患者，傳統(tǒng)的置管方法是將患者頭抬起，使下頜前傾靠近胸骨柄。但在實(shí)際置管過程中，成功率不佳，其原因可能在于昏迷患者咽部組織松弛，舌后墜阻塞了口咽部通道，將患者頭部抬起難以完全改善阻塞情況，且用于腦外傷患者時(shí)存在顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險(xiǎn)[7]，而對于頸髓損傷患者，該方法為絕對禁忌。

本研究改良組采用將下頜關(guān)節(jié)向前上用力抬起，使舌骨上群肌上提，舌骨提高有利于緩解舌后墜現(xiàn)象；由于食管開口位于氣管后方，食道是一個(gè)肌性管道，而氣管有軟骨作支架，對食管有一定的壓迫性。將下頜關(guān)節(jié)向前上用力抬起，使舌骨下肌群上提，喉頭升高，向前緊貼會厭，喉頭前移，食管上口張開，使鼻胃管更易進(jìn)入食道。此外，本研究采用反弧度插入鼻胃管的方法，利用鼻胃管的反彈張力，使鼻胃管前端貼住咽后壁下行入食道。頸部食管內(nèi)B超定位，可以明確鼻胃管是否在食道，降低置管入氣道的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中對照組一次性置管失敗后利用改良方法置管一次性置管成功率為100%，但也可能由于本研究樣本量較小，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示反弧度置管并未增加鼻胃管置管時(shí)的鼻黏膜損傷率。此外改良組的血氧飽和度下降率、血壓升高率以及心率上升率均低于對照組，主要由于其一次性置管成功率高，對患者的刺激有所減少。且與以往報(bào)道中拉舌鉗向外牽拉舌頭并旋轉(zhuǎn)胃管90～180°的方法相比[8]，避免了舌鉗機(jī)械牽拉的痛苦且操作相對更簡單。

4 小結(jié)

常規(guī)留置鼻胃管的方法一次性置管成功率不高，無法滿足臨床護(hù)理工作的需求。本研究運(yùn)用改良方法，提高了鼻胃管的置管成功率，減少了患者的痛苦，同時(shí)降低了置管時(shí)患者并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣使用。但該方法需雙人配合操作，如何減少置管時(shí)的人力需求有待進(jìn)一步研究。

[1]廖英.顱腦損傷昏迷患者鼻胃管固定方法的探討[J].基層醫(yī)學(xué)論壇.2013，17(31):4101-4102.

[2]李明章，王繼軍，鄔海峰，等. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)在上消化道手術(shù)后病人的療效觀察[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2012，19(01):54-55.

[3]陳巧玲，盧愛金，楊偉英.腦卒中伴吞咽功能障礙患者的早期護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志.2013，30(10):35-36.

[4]邱幼青，霍展祥.抬起下頜關(guān)節(jié)置胃管的方法[J].中華護(hù)理雜志.2000，12(35):775.

[5]李春嬌.昏迷患者切開后置胃管的方法探討[J].中醫(yī)藥臨床雜志.2009，21(5):452-453.

[6]李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].人民出版社.2013:288.

[7]徐亞金.舌后墜病人插胃管方法探討[J].中華護(hù)理雜志，1999，34(05):51.

[8]盧惠卿，黃麗麗，薛瑤琴.旋轉(zhuǎn)式鼻胃管法在昏迷患者中的應(yīng)用效果[J].中國臨床護(hù)理.2016，8(01):8—10.

Indwellingstomachtubeinanti-arcwiththemandibularpackedinunconsciouspatients

MAJianfang,ZHANGZhehua,CHENChunmin

(The People’s Hospital of Zhuji,Zhejiang 311800,China)

R473

B

1672-0024(2016)05-0040-03

馬建芳(1983-)，女，浙江諸暨人，本科，主管護(hù)師。研究方向：重癥醫(yī)學(xué)護(hù)理