張 偉，王建光，沈年漢

(溫州醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院, 浙江 溫州 325035)

·教學(xué)研究與管理·

病案式教學(xué)法在醫(yī)學(xué)生物化學(xué)理論教學(xué)中的應(yīng)用

張 偉，王建光，沈年漢

(溫州醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院, 浙江 溫州 325035)

在傳統(tǒng)講授式教學(xué)法基礎(chǔ)上，將臨床病案引入醫(yī)學(xué)生物化學(xué)理論教學(xué)，不僅能豐富教學(xué)內(nèi)容，活躍課堂氛圍，更有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，使其靈活運用理論知識分析、解決臨床問題，有效提高了醫(yī)學(xué)生物化學(xué)的理論教學(xué)效果。

醫(yī)學(xué)生物化學(xué)；病案式教學(xué)；全科醫(yī)學(xué)

Abstract：Clinical case studies, in the context of the traditional lecture model, are used to teach biochemistry theories for general practice college students. This new practice, besides making the lesson content variety and students more active in class, works better in the development of their clinical thinking and ability of applying theories to analyz and solve the clinical problems. This teaching method can improve the effectiveness of teaching the theories of biochemistry.

Keywords：medical biochemistry；case-based teaching；general family medicine

醫(yī)學(xué)生物化學(xué)(以下簡稱生化)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)重要的基礎(chǔ)必修課。由于該課程具有知識點多、更新快、內(nèi)容抽象等特點，造成很多學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中易產(chǎn)生畏懼、厭學(xué)情緒[1]。在生化教學(xué)中引入病案的教學(xué)模式是提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的有效手段，在西方國家早已開展，在我國某些高校的醫(yī)學(xué)生化教學(xué)中亦有初步探索[2-3]。全科醫(yī)學(xué)是一個面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會學(xué)于一體的新興醫(yī)學(xué)科學(xué)[4]。全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)的醫(yī)生除了掌握專業(yè)醫(yī)學(xué)知識、技能外，還應(yīng)該具備較好的全科醫(yī)療思維能力，良好的語言表達及醫(yī)患溝通能力[5]。我們在2014級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)的生化理論授課中引入臨床病案教學(xué)模式，取得了較好的效果。

1 病案式教學(xué)設(shè)計

根據(jù)我校生化教學(xué)進度安排、課時數(shù)及每章內(nèi)容特點，有針對性地甄選出典型病案。案例選擇要求：病例典型，與生化理論緊密相關(guān)；能體現(xiàn)多個知識點的融合；病案描述通俗形象，方便學(xué)生自主學(xué)習(xí)。所選病案主要來自參考資料及附屬醫(yī)院臨床病例，在修改完善基礎(chǔ)上，共得到典型臨床病案11例(表1)，涵蓋了靜態(tài)生化、動態(tài)生化、基因信息傳遞等主要內(nèi)容，其中與物質(zhì)代謝相關(guān)病案最多(6個)，這正符合教材內(nèi)容特點，即物質(zhì)代謝內(nèi)容豐富、途徑復(fù)雜、聯(lián)系密切，且代謝相關(guān)疾病較多，學(xué)生對這部分內(nèi)容的掌握相對較難。

表1 臨床病案涉及知識點及涵蓋主要章節(jié)

2 教學(xué)組織與應(yīng)用實踐

2.1 教學(xué)組織形式

對2014級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)Ⅰ系2班、3班(共60人)進行生化病案式教學(xué)實踐?？紤]到我校生化教學(xué)的實際情況，確定把病案教學(xué)定位于講授式教學(xué)的有益補充。為保證病案教學(xué)在有限課時內(nèi)順利完成(2～3病案/2課時)，制定合理的教學(xué)組織程序和客觀評價體系(圖1)。課前以小組為單位對病案進行預(yù)習(xí)；課堂上對準備的病案進行分析、討論，每個小組選派代表對病案進行陳述(要求:用生化理論對疾病進行闡釋，解答其他組提出的問題)；課后要求小組匯總預(yù)習(xí)、討論內(nèi)容，撰寫并提交學(xué)習(xí)報告。在病案討論課堂上，教師根據(jù)現(xiàn)場情況，適時拋出問題引導(dǎo)學(xué)生對知識點進行聯(lián)系與歸納，對病案討論課進行總結(jié)概述。

圖1 醫(yī)學(xué)生物化學(xué)病案式教學(xué)的組織及評價體系

2.2 病案實例

病案討論課以“臨床基礎(chǔ)結(jié)合，強化知識聯(lián)系，提高綜合素質(zhì)”為原則，充分發(fā)揮該教學(xué)模式優(yōu)點，切實提高生化教學(xué)質(zhì)量。比如在“糖尿病酮癥酸中毒的生化機制”的病案教學(xué)中，首先從一個典型糖尿病患者的病歷切入，要求學(xué)生課下針對患者的臨床診斷信息進行資料準備，使其對疾病的癥狀表現(xiàn)、診斷方法、指標意義有了初步認知；通過課堂小組討論，加深對糖尿病、酮酸酮尿癥機理的深入了解。在討論過程中貫穿著糖代謝途徑、血糖調(diào)節(jié)、脂肪酸氧化、酮體生成與利用等基礎(chǔ)理論，不僅使學(xué)生進一步鞏固了理論知識要點，也大大加強了糖、脂代謝知識的有機聯(lián)系，使所學(xué)知識更為系統(tǒng)化。在討論“神經(jīng)性厭食癥”病案時，首先明確心理、社會因素對神經(jīng)性厭食癥患者的影響，結(jié)合社會現(xiàn)實中的所見所聞和相關(guān)營養(yǎng)理論，提出疾病干預(yù)治療的有效策略，由此倡導(dǎo)學(xué)生要以身作則，加強心理品質(zhì)和道德情操修養(yǎng)，培養(yǎng)積極健康的生活方式，將來更好地為患者服務(wù)。病案教學(xué)將臨床案例的生動性和生化理論的嚴謹性密切聯(lián)系，使課堂不再枯燥，同時還可鍛煉學(xué)生的組織協(xié)調(diào)、語言表達、知識歸納等能力，使其更能靈活地運用知識，培養(yǎng)臨床思維。

2.3 教學(xué)評價

2.3.1 教學(xué)觀摩 對每個整理的臨床病案進行預(yù)授課，邀請多位任課教師、臨床醫(yī)師和高年級臨床專業(yè)學(xué)生進行觀摩指導(dǎo)，收集反饋意見，對教學(xué)內(nèi)容或形式進行優(yōu)化，以保障每個病案內(nèi)容的科學(xué)性和教學(xué)組織的合理性。

2.3.2 病案學(xué)習(xí)報告 病案課要求每位參與者都應(yīng)做到課前精心預(yù)習(xí)，課中認真討論，課后仔細總結(jié)，并提交學(xué)習(xí)報告，報告內(nèi)容涉及病理機制、臨床表現(xiàn)、治療策略、研究進展、學(xué)習(xí)心得等。通過報告，教師不僅可以了解學(xué)生對知識的掌握、感興趣問題及困惑等，同時也使教師積累了更多的教學(xué)經(jīng)驗，增強了師生之間的交流。

2.3.3 小組互評 每小組在病案預(yù)習(xí)與課堂討論中的表現(xiàn)可被其他小組評價。同時，小組內(nèi)各組員的表現(xiàn)也會得到其他組員的的評價?；ピu不僅是對參與討論課同學(xué)表現(xiàn)的客觀評價，也在一定程度對小組各成員的學(xué)習(xí)積極性起到鞭策作用。

2.3.4 問卷調(diào)查 對病案式教學(xué)進行問卷調(diào)查，就學(xué)生對教學(xué)組織形式、知識記憶與歸納、興趣培養(yǎng)、知識面擴展、語言表達能力等諸方面進行綜合評測。

2.4 教學(xué)效果分析

教學(xué)效果評價主要通過學(xué)生對病案討論課的參與度、學(xué)習(xí)報告和問卷調(diào)查3個方面進行分析。與傳統(tǒng)講授式教學(xué)相比，學(xué)生對病案式教學(xué)的參與熱情較高，主要表現(xiàn)在：課前大多數(shù)學(xué)生都能主動認真地查閱病案信息，積極準備討論材料；課堂上各組成員密切合作，主動發(fā)言的學(xué)生多了，同學(xué)間、師生間的互動顯著增強，課堂氛圍良好；課上玩手機、打瞌睡、曠課現(xiàn)象幾乎杜絕。病案學(xué)習(xí)報告能集中反映出學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度以及對知識的掌握水平，互評機制促使各組撰寫學(xué)習(xí)報告的水平不斷提升，對臨床案例的查閱和縝密分析，不僅拓展了學(xué)生的知識面，也在潛移默化中培養(yǎng)了其臨床思維能力。對病案式教學(xué)實踐效果進行問卷調(diào)查，共回收58份問卷，結(jié)果表明：大多數(shù)學(xué)生喜歡這種靈活、輕松的教學(xué)模式，當(dāng)然也有相當(dāng)一部分學(xué)生認為病案討論課有壓力，這種壓力主要來自對臨床知識了解甚少，生化知識理解不透，自學(xué)預(yù)習(xí)難度較大；課余時間不足，精力有限等等。還有部分學(xué)生提出教學(xué)組織仍需完善，需要對病案式教學(xué)建立學(xué)生成績考核機制等問題。見表2。

表2 病案式教學(xué)模式問卷調(diào)查結(jié)果(%)

誠然，病案式教學(xué)法的應(yīng)用不應(yīng)過于關(guān)注短期內(nèi)能讓學(xué)生記住多少知識，提高多少考試成績，而是期望通過此教學(xué)模式的實施，逐步培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)自主性、臨床思維和團隊協(xié)作精神，鍛煉其語言表達能力，使他們能夠體會到枯燥理論與后期臨床的緊密關(guān)聯(lián)性，摒棄生化學(xué)習(xí)無用論的觀念，切實提高醫(yī)學(xué)生化教學(xué)質(zhì)量。

3 問題與展望

通過對生化理論課進行的病案式教學(xué)實踐，深刻體會到學(xué)生的參與熱情，這種熱情也鞭策教師努力完善病案式教學(xué)體系，尋求在學(xué)校生化教學(xué)中得以廣泛應(yīng)用。然而目前學(xué)校的實際情況仍存在制約該教學(xué)法廣泛應(yīng)用的客觀因素，主要表現(xiàn)有：(1)醫(yī)學(xué)生化課程普遍設(shè)置在大一或大二階段，學(xué)生缺少臨床知識基礎(chǔ)，對病案的理解有一定的難度；(2)醫(yī)學(xué)生化為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)主干課程，內(nèi)容多，課時相對少，不利于病案教學(xué)廣泛開展；(3)學(xué)生數(shù)量多，病案教學(xué)需要更多師資投入(包括臨床醫(yī)生參與)及硬件設(shè)施保障。

病案式教學(xué)有諸多優(yōu)點，也有較大的局限性，目前病案式教學(xué)僅作為講授式教學(xué)的輔助而加以探索，短期內(nèi)全面開展生化病案式教學(xué)還很難實現(xiàn)。隨著我國基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的不斷深入，醫(yī)學(xué)整合課程的逐步開展，有理由相信包括病案式教學(xué)法在內(nèi)的多種教學(xué)模式一定會在醫(yī)學(xué)生物化學(xué)教學(xué)中得到較廣泛應(yīng)用。

[1]馬佳,陳昌杰,夏俊，等.醫(yī)學(xué)生物化學(xué)病案式教學(xué)改革探討[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育,2011,13(7):613-615.

[2]遲雅王晉.臨床病例在生物化學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報,2012,11(3):95-96.

[3]裴晉紅,賈書花,劉明社. PBL與CBL綜合教學(xué)法在醫(yī)學(xué)生化課教學(xué)中的探索與實踐[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(21):165-167.

[4]孫莉. 基層全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的探索與實踐[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育,2012,14(10):794-797.

[5]程澤文,蔣靜涵.論加強全科醫(yī)學(xué)專業(yè)在校生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的必要性[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2015,29(4):39-40.

[6]查錫良,藥立波. 生物化學(xué)與分子生物學(xué)[M].第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013:13-28.

Theapplicationofclinicalcase-basedteachingmethodinbiochemistrytheorycourse

ZHANGWei，WANGJianguang，SHENNianhan

(Wenzhou Medical University，Zhejiang 325035,China)

G642.4

B

1672-0024(2016)02-0014-04

張 偉(1976-)，男，山東滕州人，碩士，講師。研究方向：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與海洋藥物研究

溫州醫(yī)科大學(xué)教育教學(xué)研究課題(編號:YB201384)