付言濤，李世杰，洪　洋，周　穎，于天宇，孫　輝

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 甲狀腺外科，吉林省外科轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點實驗室，吉林省甲狀腺疾病防治工程實驗室，吉林 長春130033)

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甲狀腺全切與甲狀旁腺保護(hù)(附1160例病例分析)

付言濤，李世杰，洪洋，周穎，于天宇，孫輝*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 甲狀腺外科，吉林省外科轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點實驗室，吉林省甲狀腺疾病防治工程實驗室，吉林 長春130033)

隨著國內(nèi)外甲狀腺疾病相關(guān)指南的出臺及規(guī)范化診治方法的普及，甲狀腺全切/近全切除術(shù)及腺葉切除術(shù)的比率明顯升高，但全切/近全切除術(shù)的指征還存在著一定的爭議。喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能低下是甲狀腺癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是對于甲狀腺全切/近全切除術(shù)患者，如何預(yù)防永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生，成為醫(yī)生關(guān)注的熱點問題。總結(jié)我科2012年1月至12月1160例首次手術(shù)甲狀腺癌患者的臨床資料，探討甲狀腺全切/近全切除術(shù)的指征及分享預(yù)防甲狀旁腺損傷的體會。

1　資料與方法

1.1入組標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均為首次手術(shù)，均有詳細(xì)的手術(shù)資料、臨床病理資料及術(shù)后12個月隨訪資料。

1.2一般資料

1160例患者中，女性918例，男性242例，男女比例1:3.79，平均年齡43.24±9.78歲。

1.3手術(shù)治療

1160例患者術(shù)前均行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩色多普勒超聲檢查及甲狀腺功能檢查，對伴有原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)者，待甲狀腺功能控制平穩(wěn)后行傳統(tǒng)碘準(zhǔn)備，然后進(jìn)行手術(shù)治療。對于甲狀腺炎引起的甲狀腺毒素血癥患者，進(jìn)行快速碘準(zhǔn)備，即從10滴開始服用盧戈氏液，準(zhǔn)備1周左右進(jìn)行手術(shù)。187例行術(shù)前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNA)檢查，提示傾向甲狀腺乳頭狀癌或可疑甲狀腺乳頭狀癌。111例行術(shù)前粗針穿刺組織學(xué)檢查(CNB)，提示甲狀腺乳頭狀癌或可疑乳頭狀癌。

符合以下條件者選擇全切或近全切除術(shù)：雙葉甲狀腺癌，峽部甲狀腺癌，多灶性甲狀腺癌，一側(cè)甲狀腺癌伴對側(cè)結(jié)節(jié)或甲狀腺炎，癌灶大于4cm，單側(cè)癌灶伴家族史或童年放射線接觸史、伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，髓樣癌或低分化癌，以及癌灶侵及喉返神經(jīng)、食道、氣管者。符合以下條件者選擇腺葉切除術(shù)：單灶微小癌(直徑小于1cm)，快速病理無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未侵及氣管、神經(jīng)、食道者。單側(cè)葉癌灶在1-4cm之間，有強(qiáng)烈的保留腺體愿望者，排除不良的病理亞型后，可行腺葉切除術(shù)。一側(cè)癌灶對側(cè)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，位置比較局限且具有強(qiáng)烈的保留腺體愿望者，選擇一側(cè)腺葉加對側(cè)部分切除術(shù)。術(shù)中快速病理未能明確惡性診斷者，行腺體大部切除術(shù)。

所有患者術(shù)中均行快速病理檢查，預(yù)行單側(cè)腺葉切除者，中央組行常規(guī)快速病理檢查。一般先游離錐狀葉，切斷峽部，然后處理上動脈前支血管，應(yīng)用梯次解離的方式，盡量保證上位甲狀旁腺血運。應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(IONM)技術(shù)解剖并保護(hù)喉返神經(jīng)，自下極逐漸沿氣管向上游離并切除甲狀腺腺葉。下位甲狀旁腺可行原位保留，如不能保留，果斷行甲狀旁腺移植。上位甲狀旁腺一般位置比較固定，行近全切除術(shù)時，一側(cè)腺葉上極背側(cè)可保留少量腺體組織，上極背側(cè)淋巴脂肪組織中如無淋巴結(jié)腫大，中央組清掃時可不必清掃。

所有患者術(shù)后當(dāng)日常規(guī)補(bǔ)充鈣劑2-3g。術(shù)后第一日常規(guī)血鈣檢查，根據(jù)血鈣情況調(diào)整鈣劑用量。

1.4統(tǒng)計方法

對患者一般資料及手術(shù)方式進(jìn)行描述性分析。對臨床病理診斷、手術(shù)方式與術(shù)后低鈣血癥出現(xiàn)的情況進(jìn)行統(tǒng)計，并應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行卡方檢驗。

2　結(jié)果

1160例患者中，甲狀腺癌全切除術(shù)423例，近全切除術(shù)406例，甲狀腺腺葉切除加對側(cè)部分切除術(shù)228例，甲狀腺腺葉切除術(shù)91例，因術(shù)中甲狀腺癌診斷未明確而行腺體大部切除術(shù)12例。術(shù)后病理為乳頭狀癌152例，乳頭狀癌合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫847例，乳頭狀癌合并甲狀腺炎122例，乳頭狀癌合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺炎34例，髓樣癌2例，髓樣癌合并乳頭狀癌1例，髓樣癌合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1例，髓樣癌合并乳頭狀癌及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1例，其中雙葉甲狀腺癌294例(25.3%)。意外發(fā)現(xiàn)(臨床檢查未發(fā)現(xiàn)，快速病理或石蠟病理診斷)甲狀腺癌共66例(5.7%)，其中行全切除術(shù)的51例(77.3%)，近全切除術(shù)12例(18.2%)，甲狀腺腺葉加對側(cè)部分切除術(shù)3例(4.5%)，合并的疾病種類與意外癌的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義。

甲狀腺全切(21.5%)和近全切除術(shù)(16.7%)低鈣血癥發(fā)生率高于甲狀腺腺葉切除術(shù)和甲狀腺腺葉加對側(cè)葉部分切除術(shù)，且全切發(fā)生率高于近全切除術(shù)(P<0.05)(見表1)。對于全切或近全切除術(shù)患者，單純甲狀腺癌，甲狀腺癌合并較小結(jié)節(jié)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(結(jié)節(jié)直徑≤1cm)，甲狀腺癌合并典型結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(結(jié)節(jié)直徑>1cm)，甲狀腺癌合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺炎，其低鈣血癥的發(fā)生率有所上升，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1　甲狀腺癌手術(shù)方式對血鈣的影響

表2　甲狀腺癌合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺炎對血鈣的影響

所有病例均隨訪12個月以上，出現(xiàn)術(shù)后暫時性低鈣血癥185例(16.1%)，經(jīng)積極治療后均在1個月內(nèi)恢復(fù)正常，另有2例(0.17%)，行全切術(shù)1例，近全切除術(shù)1例，12個月后血鈣低于正常，口服鈣劑及VitD，無臨床癥狀。

3　討論

關(guān)于甲狀腺癌的手術(shù)治療，美國甲狀腺協(xié)會(ATA)指南、歐洲甲狀腺協(xié)會(ETA)及中國甲狀腺協(xié)會(CTA)均推薦甲狀腺癌的規(guī)范治療僅有兩種手術(shù)方式：甲狀腺全切/近全切除術(shù)及甲狀腺腺葉切除術(shù)。對高危組患者，我們采取甲狀腺全切除術(shù)。低危組患者行甲狀腺腺葉切除術(shù)，中危組患者則視情況而定。我們不反對行甲狀腺全切或近全切除術(shù)。雙葉甲狀腺癌，局部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤大于4cm，一側(cè)葉癌灶對側(cè)葉多發(fā)結(jié)節(jié)，髓樣癌或低分化癌及癌灶侵及腺體外組織者，我們推薦行全切或近全切除術(shù)。因為雙葉甲狀腺癌發(fā)病率15%-44%左右[1]，甚至有文獻(xiàn)報道，如果連續(xù)切片，雙側(cè)甲狀腺癌可達(dá)80%[2]，我們的資料顯示雙葉甲狀腺癌占25.3%，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道一致。同時甲狀腺全切或近全切除術(shù)能夠有效的發(fā)現(xiàn)和切除隱匿性病灶，降低患者的局部復(fù)發(fā)率。我組資料顯示意外癌的發(fā)生率5.7%，其中主要是在全切(77.3%)和近全切(18.2%)除過程中發(fā)現(xiàn)。甲狀腺全切除術(shù)和甲狀腺近全切除術(shù)不影響術(shù)后I131放射治療，尤其是高危組患者，術(shù)后I131治療，可以提高患者的生存率。I131治療后TG可以用來監(jiān)測甲狀腺腫瘤的復(fù)發(fā)。我們的臨床資料統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，近全切除較全切除術(shù)能夠更有效地保護(hù)甲狀旁腺功能，降低暫時性低鈣血癥的發(fā)生，但對于永久性低鈣血癥無明顯的差異。在全切和近全切除術(shù)的選擇上，如果患者沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，側(cè)頸部或中央組轉(zhuǎn)移不明顯，腫瘤組織無明顯外侵，且患者為老年人(大于65歲)或育齡期以前的女性，在不明顯影響患者預(yù)后和干擾術(shù)后綜合治療方案選擇的情況下，適當(dāng)?shù)倪x擇近全切除術(shù)，盡量提高老年人的生活質(zhì)量及避免低鈣血癥對患者妊娠的影響。對于中危組患者，如甲狀腺對側(cè)腺葉存在單發(fā)的甲狀腺結(jié)節(jié)，且位置相對表淺，或多發(fā)結(jié)節(jié)位置較為局限，不牽扯喉返神經(jīng)或甲狀旁腺充分解剖的情況下，為保留腺體功能，我們采取腺葉的部分切除術(shù)甚至超聲引導(dǎo)下行結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)切除。這樣既最大化地保留了甲狀腺的功能，又切除了甲狀腺結(jié)節(jié)，減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)，同時由于部分切除術(shù)對于喉返神經(jīng)走形區(qū)域和甲狀旁腺所在區(qū)域影響較小，即使患者再次手術(shù)，也很容易解剖并保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，不會明顯增加再次手術(shù)的并發(fā)癥。

甲狀腺炎腺體質(zhì)地韌，表面血管豐富，手術(shù)中極易出現(xiàn)滲血，造成手術(shù)野不清晰，給甲狀旁腺的辨認(rèn)和原位保留造成一定的困難。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，尤其是結(jié)節(jié)彌漫多發(fā)者，腺體表面凹凸不平，甲狀旁腺移位，甚至藏于結(jié)節(jié)之間脂肪組織中不易辨認(rèn)，難以原位保留。甚至部分病例(34例，3%)同時伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺炎，為甲狀旁腺的保護(hù)造成更大的困難。本組病例統(tǒng)計顯示甲狀腺術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率：單純性甲狀腺癌(14.8%)、甲狀腺癌合并較小結(jié)節(jié)的甲狀腺腫(15.4%)、合并較大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(17.8%)、合并甲狀腺炎(18.9%)及合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺炎(20.6%)，逐漸上升，但無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。我們的經(jīng)驗是對于癌灶側(cè)上下位甲狀旁腺解剖保護(hù)不確切者，如需對側(cè)葉切除，可適當(dāng)選擇近全切除術(shù)，降低術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生。

確切保護(hù)甲狀旁腺功能，降低永久性低鈣血癥的發(fā)生，關(guān)鍵還是在于甲狀旁腺保護(hù)技術(shù)。我們的體會是：(1)上位甲狀旁腺的梯次解剖保護(hù)(即上極首先離斷上動脈前肢，牽起上極，并保護(hù)甲狀腺上動脈后支，仔細(xì)分離保護(hù)上位旁腺，又稱“脫帽法”)。有文獻(xiàn)報道上甲狀旁腺血供55%來自甲狀腺上動脈，主要是由上動脈后支供應(yīng)，另外45%則來自甲狀腺上、下動脈的吻合支[3]。我們在處理甲狀腺上極時首先處理甲狀腺上動脈的前支，后支暫不處理，阻斷部分上動脈血流，可以將上極腺體游離提起即可。盡量避免上動脈主干離斷，這樣可以有效地保障上動脈后支對上位甲狀旁腺供血。(2)下位甲狀旁腺盡量做到保留旁腺血運的原位保護(hù)，且甲狀旁腺周圍盡量應(yīng)用傳統(tǒng)手術(shù)器械銳性分離，血管應(yīng)用5-0絲線結(jié)扎，超聲刀、電刀旁腺周圍操作時要有足夠的安全距離，超聲刀使用后不要立即用功能刀頭接觸甲狀旁腺。(3)手術(shù)結(jié)束時要仔細(xì)觀察原位保護(hù)的甲狀旁腺血運情況，必要時行甲狀旁腺自體移植。甲狀旁腺血運障礙有血液回流障礙造成的淤血性改變和動脈供血障礙造成的缺血性改變兩種。當(dāng)甲狀旁腺淤血時，甲狀旁腺呈暗紅色，嚴(yán)重者呈黑色，這時可以選擇針刺或手術(shù)剪刀剪開甲狀旁腺被膜，如淤血明顯改善，且可見鮮紅色血液滲出，甲狀旁腺可以繼續(xù)原位保留觀察。當(dāng)動脈缺血時，甲狀旁腺顏色變暗，無光澤，且表面皺縮感，需剪開甲狀旁腺被膜觀察是否有鮮紅色血液滲出。如經(jīng)過上述處理，甲狀旁腺血運障礙無改善時，要果斷進(jìn)行甲狀旁腺移植。對于甲狀旁腺移植的效果，張乃嵩等[4]通過前臂移植雙側(cè)頭靜脈取血PTH檢查對比的方法監(jiān)測甲狀旁腺移植的效果顯示，術(shù)后第1周移植組織開始分泌PTH，1個月基本恢復(fù)分泌功能。有國外學(xué)者[5]電鏡觀察顯示術(shù)后1周移植物為缺血退變期，2周開始進(jìn)入增殖期，4周基本恢復(fù)分泌功能，逐漸進(jìn)入穩(wěn)定期。(4)切除的甲狀腺或中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)標(biāo)本要仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)可疑甲狀旁腺組織，取微量組織(1×2mm)行冰凍病理檢查，明確診斷后行甲狀旁腺自體移植術(shù)。尤其清掃的中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織一定要仔細(xì)檢查。(5)有條件單位行術(shù)中甲狀旁腺素監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺素低于正常，要再次確認(rèn)保留旁腺血運情況及仔細(xì)檢查切除組織標(biāo)本，盡量避免永久性甲狀旁腺功能低下發(fā)生。(6)對于初學(xué)者或甲狀旁腺辨認(rèn)困難者，應(yīng)用納米炭負(fù)顯影技術(shù)可以有效地識別并保護(hù)甲狀旁腺[6]。

[1]ItoY,MiyauchiA.Prognosticfactorsandtherapeuticstrategiesfordifferentiatedcarcinomasofthethyroid.[J].EndocrineJournal,2008,56(2):177.

[2]孫庭鈺,錢敏飛,王家東.甲狀腺乳頭狀癌原發(fā)灶手術(shù)范圍的現(xiàn)狀及研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,22(18):862.

[3]李文杰,徐海倩,翟立斌.甲狀旁腺微血管解剖與甲狀腺囊內(nèi)切除技術(shù)[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2013,20(01):104.

[4]宋韞韜,張乃嵩,徐國輝.甲狀旁腺自體移植術(shù)后移植甲狀旁腺的功能評價[J].中國腫瘤外科雜志,2013,5(2):82.

[5]El-SharakyMI,KahalilMR,OlaSharakyMD,etal.Assessmentofparathyroidautotransplantationforpreservationofparathyroidfunctionaftertotalthyroidectomy[J].Head&Neck,2003,25(10):799.

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吉林省科技廳資助項目(20140413063GH；20150520149JH)

1007-4287(2016)09-1579-03

2015-12-09)