孫宇新，張寶剛，李丹丹，朱嘉靖，李　楠，姚　平，辛偉紅*

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.耳鼻喉科；2.鏡檢中心，吉林 長春130033)

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窄帶光成像內(nèi)鏡在喉咽惡性腫瘤診斷中的應用價值研究

孫宇新1，張寶剛2，李丹丹2，朱嘉靖1，李楠1，姚平1，辛偉紅1*

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.耳鼻喉科；2.鏡檢中心，吉林 長春130033)

近年來出現(xiàn)的窄帶成像(NBI)內(nèi)鏡技術能清晰顯示黏膜表層微細血管結構形態(tài)，發(fā)現(xiàn)黏膜表層早期癌變事件，客觀評估病變侵犯范圍。為探索NBI內(nèi)鏡在喉咽良惡性腫瘤中的應用價值，我們應用NBI內(nèi)鏡技術對2013年1月-2014年12月共計150例咽喉良惡性腫瘤患者進行檢查，以明確NBI內(nèi)鏡的臨床應用價值。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2013年1月-2014年12月，在我院門診就診患者100例，為白光電子喉鏡下發(fā)現(xiàn)喉新生物及聲帶白斑或明顯聲嘶患者。選擇住院已經(jīng)取病理證實咽喉癌患者術前50例，上述患者均排除藥物過敏史、重度呼吸困難、不穩(wěn)定心絞痛心臟病史者，所有患者檢查前均告知檢查事項及存在風險，并簽署知情同意書。

1.2實驗方法

1.2.1器材NBI 主機圖像處理器:Olympus CV-260SL，電子喉鏡：Olympus OTV-S7，電子支氣管鏡：Olympus BF-6C260，光源：Olympus CLV-260SL。

1.2.2內(nèi)鏡檢查所有患者先于白光電子喉鏡下進行咽喉部檢查，均由同一名高年資咽喉頭頸外科醫(yī)生完成。于白光鏡下觀察咽喉部黏膜形態(tài)、聲帶運動狀態(tài)、新生物形態(tài)及范圍。然后以1%丁卡因局部黏膜表面麻醉，麻醉3次并收縮鼻腔后，由上述頭頸外科醫(yī)生聯(lián)合一名高年資鏡檢科醫(yī)生行NBI氣管鏡下咽喉黏膜檢查。在NBI模式下，觀察咽喉部黏膜形態(tài)，新生物表面黏膜及其與正常黏膜交界處IPCL形態(tài)，門診患者在出現(xiàn)IPCL改變處黏膜取病理，病理證實的下咽癌患者在IPCL改變處周圍外0.3-0.5 cm處取病理證實是否為安全界限。

1.2.3結果判定方法依據(jù)倪曉光的報告[1]，白光模式下喉部病變分為3類：①惡性病變：明顯隆起或潰瘍型腫物；②可疑惡性病變，但不能明確：黏膜表面明顯粗糙、不平，略顯隆起或表面覆蓋較厚白斑；③良性病變：充血、水腫、白斑、聲帶小結或息肉。NBI模式下喉部病變也分為3類：①惡性病變：黏膜表面出現(xiàn)邊界清晰的棕色斑點或扭曲的條索樣(如蛇形、蚯蚓形或蝌蚪形)表現(xiàn)；②可疑惡性病變，但不能明確：明顯隆起或潰瘍型腫物，但由于黏膜表面被壞死物或厚白斑覆蓋無法觀察到惡性的NBI表現(xiàn)；③良性病變：黏膜表面的血管紋理清晰可見或被白斑覆蓋無法觀察或黏膜表面出現(xiàn)細小點狀表現(xiàn)。

2　結果

在100例門診患者中，經(jīng)白光電子喉鏡可明確診斷為聲帶息肉、囊腫等良性病變48例，重癥喉炎及聲門閉合不良13例，在NBI內(nèi)鏡下病變區(qū)IPCL無陽性改變，與白光電子喉鏡檢查無差異；乳頭狀瘤3例，于NBI內(nèi)鏡下可見乳頭突起處染色加重，但IPCL無陽性改變。聲帶白斑19例經(jīng)NBI對照檢查發(fā)現(xiàn)惡性病變3例，取病理證實為癌變。喉腫物疑似癌變患者17例，聲門上型喉癌患者8例、聲帶癌3例、下咽癌3例，由于腫物呈菜花樣改變，NBI鏡下診斷識別率與白光電子喉鏡相同。另外3例分別為會厭喉面腫物一例，在電子白光鏡下局部黏膜隆起，但黏膜尚光滑，雙側聲帶運動良好，無法明確良惡性，經(jīng)NBI對照檢查發(fā)現(xiàn)隆起黏膜及其邊緣黏膜IPCL均呈陽性改變，取病理證實為癌變；聲帶表面呈白色膜樣改變一例，由于病變范圍較廣，考慮癌變可能性大，但在NBI檢查下發(fā)現(xiàn)病變與正常黏膜交界處血管增粗及扭曲不明顯，僅見少量點狀增生血管。取病理回報為炎性改變。另一例聲帶白斑患者病變區(qū)周圍黏膜可見血管點狀增粗，血管增粗變形，病理回報為中重度不典型增生。

已經(jīng)確診咽喉癌50例患者中，于電子喉鏡下診為聲門上型喉癌19例，單側聲帶癌16例，下咽癌15例。19例聲門上型喉癌患者在電子喉鏡下顯示病變未侵犯喉室及聲帶，在NBI內(nèi)鏡下其中1例喉室黏膜IPCL發(fā)生陽性改變，于術中擴大切除并經(jīng)取術中快速病理證實為癌變區(qū)。16例電子喉鏡下診為單側聲帶癌患者于NBI內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)前聯(lián)合及對側聲帶前段IPCL陽性者各一例，在NBI內(nèi)鏡下取病理，證實為癌變區(qū)域。

15例下咽癌患者，3例癌腫位于杓會厭皺襞外側(梨狀窩內(nèi)側)，NBI內(nèi)鏡顯示梨狀窩外側壁、后壁、前壁均無IPCL改變(圖1-4)，并在NBI監(jiān)視下于癌灶區(qū)周圍0.3-0.5 cm正常黏膜處取病理，回報均未見癌變，故行全喉切除術，保留下咽黏膜，術中快速病理證實癌變區(qū)僅位于梨狀窩內(nèi)側壁，未行皮瓣轉移修復手術。2例下咽外側壁小范圍癌變及1例下咽后壁癌變區(qū)經(jīng)NBI證實病變范圍小，未侵犯其他側壁，同樣在NBI監(jiān)視下于癌灶區(qū)周圍0.3-0.5 cm正常黏膜處取病理，回報均未見癌變，行保留喉、部分下咽黏膜切除修補手術。4例于白光電子喉鏡下顯示癌變累及下咽內(nèi)側壁及前壁但不累及后壁及食道入口者經(jīng)NBI內(nèi)鏡對照檢查顯示與電子喉鏡下判斷相符，在NBI監(jiān)視下確定癌變及非癌變區(qū)域，并取病理予以證實后，行全喉及下咽大部黏膜切除加行胸大肌皮瓣修補術。5例電子喉鏡下顯示癌變區(qū)位于下咽單側壁或累計兩處側壁者，可行手術治療，但NBI對照檢查中發(fā)現(xiàn)下咽其它各壁甚至食道入口均出現(xiàn)IPCL改變，經(jīng)取病理證實后改為放射治療。

圖1NBI內(nèi)鏡下顯示右側梨狀窩內(nèi)側壁癌變

圖2白光喉鏡下顯示梨狀窩內(nèi)壁癌變

圖3白光喉鏡下無法準確辯認梨狀窩其它各壁是否有癌變

圖4NBI內(nèi)鏡下清晰顯示癌變區(qū)僅位于梨狀窩內(nèi)側壁

3　討論

NBI內(nèi)鏡是近年來發(fā)展起來的一種新型內(nèi)鏡，與白光檢查相比，NBI可清晰顯示出黏膜表層毛細血管，使其呈現(xiàn)棕褐色；而綠光波長相對較長，可穿透至黏膜下層，使黏膜深層的毛細血管呈現(xiàn)藍綠色，使上皮下血管得以增強[2]。樹枝狀血管之間相互交通，走行與上皮層平行，進一步分出更細小的斜向走行的斜行血管，斜行血管幾乎垂直于上皮層向上發(fā)出毛細血管的終末分支，稱為上皮內(nèi)乳頭樣毛細血管袢(IPCL)。IPCL位于上皮基底膜的下方，正常大小約10 μm，而癌性病灶的IPCL則擴張至約100 μm，延伸至上皮表面，數(shù)量也明顯增加，在NBI模式下就表現(xiàn)為4種特征性的變化：擴張、彎曲、不均勻及管徑變化，提示從正常黏膜、異型增生到癌癥的黏膜上皮演變[3]。通過對黏膜表面新生血管形態(tài)的觀察，可以發(fā)現(xiàn)白光檢查下不易被發(fā)現(xiàn)的黏膜淺層病變[4]。

目前國內(nèi)外已有多家醫(yī)院報道將NBI內(nèi)鏡用于喉癌的早期診斷[5，6]與指導取病理[3]等方面。在早期診斷方面，真正的喉咽良性病變在白光電子喉鏡與NBI內(nèi)鏡下診斷無差別，如我們確診的聲帶息肉、聲帶小結、聲帶囊腫患者48例，重癥喉炎及聲門閉合不良13例，NBI對照檢查無差異；在良惡混雜或交界的病變中，NBI內(nèi)鏡與白光電子喉鏡相比顯示出巨大優(yōu)勢，在門診電子喉鏡診為聲帶白斑患者19例，其中3例經(jīng)NBI對照檢查發(fā)現(xiàn)聲帶白色膜樣病變區(qū)與周圍正常交界處黏膜IPCL呈陽性改變，考慮為癌變，并經(jīng)取病理證實。而在白光電子喉鏡下疑似惡變患者中，NBI內(nèi)鏡可更好的明確診斷并定位取病理，與白光電子喉鏡相比，優(yōu)勢明顯。

NBI除了提高發(fā)現(xiàn)與診斷的準確性外，在評估癌灶的病變范圍時同樣具有重要意義。通過NBI內(nèi)鏡對照檢查，我們發(fā)現(xiàn)在喉解剖分區(qū)交界處明確黏膜是否為癌變至關重要，如喉室、聲帶前聯(lián)合等處。因為一旦在解剖分區(qū)處出現(xiàn)癌變，意味著原有的手術范圍必然擴大，從而防止切除范圍的不足。

在聲門上型喉癌中，病變是否侵犯喉室和聲帶具有重要意義，即使術中開放喉腔，術者也僅能觀察肉眼可見病變，對于尚處在黏膜下的癌變無法觀察，容易導致切除范圍不足，雖然術中送快速病理可以在一定程度彌補肉眼觀察不足，但術者往往是在主觀可疑區(qū)域內(nèi)取病理，無法全方位覆蓋癌變周圍區(qū)域，仍有遺留病變區(qū)的可能。因此，術前通過NBI檢查，明確喉室、聲帶甚至聲門下是否有黏膜下癌變?nèi)匀灰饬x重大。

在聲門型喉癌中，明確單側或是雙側聲帶癌極其重要。一部分此類患者肉眼改變明顯即可診斷。但在肉眼診為單側聲帶病變，前聯(lián)合及對側聲帶黏膜肉眼下尚光滑者容易導致漏診的出現(xiàn)。因為黏膜下癌變在白光鏡下無法認定。而NBI內(nèi)鏡恰好彌補了白光鏡的不足。

在下咽癌的治療中，癌變的范圍對治療方案的確定至關重要。盲目的擴大手術范圍，將導致患者功能喪失過多，生活質(zhì)量降低。下咽黏膜如果保留足夠，可以免除行皮瓣及肌皮瓣的轉移修補，但病變范圍評估不足，導致手術失敗，甚至術后短時間出現(xiàn)明顯的腫瘤增長。如果癌變僅僅位于梨狀窩單側壁，尤其在病變區(qū)域較小時(病變范圍在1-2個 cm之內(nèi))，可行全喉切除或是保留喉的下咽部分黏膜切除術，從而使手術范圍縮小，保留功能。我們發(fā)現(xiàn)下咽癌患者往往癌灶主病變區(qū)在白光鏡下改變明顯，而癌灶周圍遠隔黏膜改變不顯著，但在NBI內(nèi)鏡下，即使遠離癌灶區(qū)黏膜及其與癌灶區(qū)連接黏膜均可見IPCL呈不同程度的改變，而這些區(qū)域在白光鏡下往往被認為是安全區(qū)域，容易導致術中切除不足。而一旦發(fā)現(xiàn)癌變累及下咽多側壁甚至食道入口，就考慮先行放射治療，為手術提供可能。

[1]倪曉光，賀舜，徐震綱.窄帶成像內(nèi)鏡在喉癌診斷中的應用[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010,45(2)：143.

[2]高建華,趙劍虹,廖叔謀．窄帶成像內(nèi)鏡在咽喉部惡性腫瘤早期診斷中的應用研究[J].中華腔鏡外科雜志(電子版)，2015,8(4)：10.

[3]楊笑怡，王林，劉吉祥．窄帶成像內(nèi)鏡在喉部惡性病變活檢中的應用[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014,49(8)：627.

[4]Nonaka S，Saito Y．Endoscopic diagnosis of pharyngeal carcinoma by NBI[J]．Endoscopy，2008，40(4):347．

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長春市科委資助項目[長科技合(2012162號)]

1007-4287(2016)09-1517-03

2015-05-22)