張伏元

【摘要】一直以來，公立醫(yī)院是我國事業(yè)單位中典型的專業(yè)型領(lǐng)域組織，更是為我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提供專業(yè)服務(wù)的最重要主體。公立醫(yī)院的發(fā)展與改革同每個家庭、每個公民的健康生活、社會的整體公共利益有著密切的聯(lián)系。公立醫(yī)院的運轉(zhuǎn)是否高效、管理是否科學(xué)在很大程度上都取決于公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的構(gòu)建與實施。隨著公立醫(yī)院政策環(huán)境、經(jīng)濟(jì)環(huán)境、市場環(huán)境等逐漸復(fù)雜化，醫(yī)院在管理與經(jīng)營方面所面臨的考驗越來越嚴(yán)峻。特別是近年來出現(xiàn)在公立醫(yī)院中的違規(guī)收費現(xiàn)象、濫用醫(yī)療資源問題、各種醫(yī)療事故、不斷激化的醫(yī)患矛盾、財務(wù)舞弊等事件，暴露出公立醫(yī)院在內(nèi)部控制制度的構(gòu)建方面存在著缺憾。本文將就我國公立醫(yī)院在內(nèi)部控制制度實施中存在的問題進(jìn)行探析，并找到相應(yīng)的解決策略，以期為我國公立醫(yī)院的全面發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院 內(nèi)部控制制度 存在問題 改進(jìn)措施

一、引言

近年來，隨著我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)制度的不斷完善，我國整體社會衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)單位被置身于前所未有的激烈競爭與變革的大環(huán)境中，公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中的重要組成部分，其所處的內(nèi)外部環(huán)境更具挑戰(zhàn)性、更具沖擊力。由于市場機(jī)制在公立醫(yī)院中的凸顯，在我國醫(yī)療政策的改革過程中，公立醫(yī)院由于嚴(yán)重缺乏競爭意識、風(fēng)險意識，最終導(dǎo)致公立醫(yī)院經(jīng)常出現(xiàn)各種財務(wù)造假、貪污舞弊、醫(yī)療資源浪費嚴(yán)重、醫(yī)療糾紛不斷突出等社會和經(jīng)濟(jì)問題。因此，構(gòu)建科學(xué)的、健全的、規(guī)范的公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度，并以醫(yī)院的會計控制作為突破口和切入點，從根源上加強(qiáng)對醫(yī)院經(jīng)營風(fēng)險的防范與控制，是目前提升我國公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、提升醫(yī)療水平、增強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)營管理能力的最佳途徑。

二、公立醫(yī)院實施內(nèi)部控制制度中存在的問題分析

（一）構(gòu)建內(nèi)部控制制度的內(nèi)動力嚴(yán)重不足

就目前我國公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度構(gòu)建的現(xiàn)狀來看，很多醫(yī)院的員工對于內(nèi)部控制制度認(rèn)識不足，缺乏風(fēng)險意識。有的公立醫(yī)院已經(jīng)構(gòu)建了內(nèi)部控制制度，但是醫(yī)院內(nèi)部人員在按照一套管理制度和規(guī)范化程序的指引下工作了一段時間后，就會形成一種較為固定的思維模式和行為習(xí)慣，要想真正對這些已經(jīng)沉淀已久的思維意識進(jìn)行改進(jìn)或者變革必然會引發(fā)員工的一種偏見和不滿，嚴(yán)重的還會產(chǎn)生抵觸情緒。特別是對于公立醫(yī)院這樣的事業(yè)單位而言，組織形式已經(jīng)趨于平穩(wěn)、人員結(jié)構(gòu)已經(jīng)基本趨于穩(wěn)定，由于缺乏激烈的競爭激勵，很多員工的思想狀態(tài)是：安于現(xiàn)狀，只力求將自己的分內(nèi)工作做好就行，而對于醫(yī)院未來的發(fā)展規(guī)劃、戰(zhàn)略思想、整體的運轉(zhuǎn)情況等都漠不關(guān)心，他們普遍認(rèn)為這些都與自己毫無聯(lián)系，并且很多員工都缺乏榮譽(yù)歸屬感、責(zé)任危機(jī)意識，可見，這種缺乏內(nèi)動力的內(nèi)部控制思想與活動的改進(jìn)阻礙著公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的實施與完善。

（二）公立醫(yī)院嚴(yán)重缺乏風(fēng)險防范意識

要想在公立醫(yī)院中對經(jīng)營風(fēng)險進(jìn)行有效防范，就必須在現(xiàn)有的條件下構(gòu)建一套安全的、行之有效的、科學(xué)的風(fēng)險預(yù)警機(jī)制。但是，目前很多公立醫(yī)院的現(xiàn)狀是由于缺乏對自身的科學(xué)性規(guī)劃，缺乏對自身未來發(fā)展的準(zhǔn)確定位，很多公立醫(yī)院在面對風(fēng)險時嚴(yán)重缺乏科學(xué)的、有效的、及時的應(yīng)急措施，更缺乏面對困境的妥善處理方案。長期以來，我國公立醫(yī)院在國家和政府的保護(hù)下，喪失了風(fēng)險意識，更缺乏同其他私立醫(yī)院之間的比較和競爭意識。例如：在公立醫(yī)院的投資活動中，對投資的項目缺乏前期市場調(diào)研和科學(xué)的分析，特別是在興建醫(yī)院大樓、購買新型醫(yī)療設(shè)備、擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模、購買土地等方面很容易出現(xiàn)問題，最終導(dǎo)致資源的浪費，從而引發(fā)醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險。

（三）預(yù)算控制存在缺陷

長期以來，我國公立醫(yī)院并不重視預(yù)算管理工作，上至醫(yī)院的高級管理者、領(lǐng)導(dǎo)層，下至醫(yī)院的普通醫(yī)護(hù)人員和員工都未形成預(yù)算控制的理念和認(rèn)識。例如：醫(yī)院的職能部門認(rèn)為財務(wù)預(yù)算、財務(wù)與收支計劃之間并不存在著什么具體的差異，只是換了一種更為專業(yè)化的稱呼而已，這就使得一些醫(yī)院并未在內(nèi)部構(gòu)建單獨的預(yù)算管理部門；再例如：有的醫(yī)院為了簡化工作程序，在預(yù)算編制中盡量簡單化，使得醫(yī)院的預(yù)算控制流于形式、只停留在表面；還有的就是為了應(yīng)付上級部門、財政、稅務(wù)、衛(wèi)計委等單位的檢查，使得預(yù)算控制工作很難落到實處。

（四）內(nèi)部監(jiān)督的實施不到位

對于公立醫(yī)院而言，其國有性的特征使其缺乏相關(guān)的監(jiān)督機(jī)制，有的醫(yī)院即使建立了相應(yīng)的監(jiān)督機(jī)制，又由于監(jiān)督者、被監(jiān)督者是同一個主體而使得監(jiān)督成為一種擺設(shè)，制度的設(shè)置只停留在紙面的尷尬境地。例如：有的公立醫(yī)院已經(jīng)設(shè)置了紀(jì)檢書記，并由其直接對醫(yī)院內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)負(fù)全責(zé)，但是，并為未在內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)中配備單獨的審計工作人員，而審計部門也是臨時從財務(wù)部門抽調(diào)出來的員工輪崗?fù)瓿傻?，這就使得內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)缺乏權(quán)威性、獨立性、公正性、客觀性。再例如：有的醫(yī)院由于缺乏內(nèi)部審計與監(jiān)督部門，對于醫(yī)藥庫幾乎并未做過任何的審計，對醫(yī)院的貨幣資金也缺乏有效地監(jiān)督。

三、優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部控制制度實施的有效措施

（一）加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度內(nèi)動力的建設(shè)

內(nèi)部控制制度的構(gòu)建與完善是一項系統(tǒng)性、長期性工程，涉及到醫(yī)院內(nèi)部的各項經(jīng)濟(jì)活動和各部門。要求醫(yī)院的負(fù)責(zé)人和領(lǐng)導(dǎo)者必須高度重視這一問題，切實抓好內(nèi)部控制制度實施的組織與領(lǐng)導(dǎo)工作，并加強(qiáng)全員人員對內(nèi)部控制制度認(rèn)識的提升做好各項培訓(xùn)與宣傳工作。醫(yī)院應(yīng)讓全體員工對內(nèi)部控制有所了解和認(rèn)識，充分調(diào)動廣大員工的積極性、主動性，樹立全員參與的意識，為內(nèi)部控制制度的良好實施構(gòu)建內(nèi)動力。

（二）樹立風(fēng)險防范意識、構(gòu)建風(fēng)險防范體系

風(fēng)險評估和預(yù)警機(jī)制是內(nèi)部控制的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，是不可或缺的。因此，醫(yī)院應(yīng)首先構(gòu)建風(fēng)險管理部門，并根據(jù)醫(yī)院的是境況采取行之有效的應(yīng)對風(fēng)險的措施，加強(qiáng)對各種功能信息的收集、分析、管理，對醫(yī)院所處的環(huán)境進(jìn)行綜合性分析，同時制定出符合醫(yī)院發(fā)展的風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和體系，使醫(yī)院的財務(wù)監(jiān)督體系充分發(fā)揮效應(yīng)。為了保證風(fēng)險預(yù)警機(jī)制的順利實施，醫(yī)院可以根據(jù)員工對風(fēng)險的敏感度設(shè)立一個風(fēng)險預(yù)警值，時刻關(guān)注風(fēng)險管理部門出具的預(yù)警報告與評估報告，并在第一時間對醫(yī)院內(nèi)部的業(yè)務(wù)和制度進(jìn)行調(diào)整。

（三）完善預(yù)算控制

醫(yī)院進(jìn)行預(yù)算管理與控制并不是最終的目的，而是通過這一方式使醫(yī)院發(fā)生的每一項經(jīng)營活動都能夠有相應(yīng)的預(yù)算管理貫穿其中?？茖W(xué)而合理的預(yù)算管理與控制不僅能夠有效改善醫(yī)院的經(jīng)營狀況，更能幫助醫(yī)院合理降低經(jīng)營成本，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制整體目標(biāo)的實現(xiàn)。例如：醫(yī)院可以針對目前在預(yù)算控制方面存在的缺陷不斷完善預(yù)算管理制度、選擇并改進(jìn)預(yù)算編制方法、將預(yù)算的執(zhí)行情況與員工的業(yè)績考核聯(lián)系在一起、加強(qiáng)對預(yù)算的分析等。

（四）堵塞漏洞，加強(qiáng)對內(nèi)部的監(jiān)督

為了解決目前醫(yī)院誒不監(jiān)督機(jī)構(gòu)設(shè)置不到位、崗位配備不完善、缺乏對性與權(quán)威性的問題，醫(yī)院必須加強(qiáng)對內(nèi)部的監(jiān)督與控制建設(shè)。例如：醫(yī)院可以單獨設(shè)立內(nèi)部控制職能部門，由于醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動較多，并各具特點、相互聯(lián)系、相互影響，有的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的發(fā)生很可能會牽扯到醫(yī)院的采購部門、法律部門、資產(chǎn)管理等不同部門和不同崗位的相互支持和配合，因此，必須構(gòu)建具有全局觀的內(nèi)部控制與監(jiān)督部門，并設(shè)置統(tǒng)一的管控體系實現(xiàn)對各項經(jīng)濟(jì)活動的監(jiān)督與控制。再例如：醫(yī)院要充分發(fā)揮經(jīng)濟(jì)活動相關(guān)部門之間的協(xié)調(diào)作用，努力實現(xiàn)對政府采購、資產(chǎn)管理、財務(wù)管理、合同管理、崗位管理之間相互配合與支持，切實在全院內(nèi)落實內(nèi)部控制工作，并在醫(yī)院內(nèi)部形成完善的內(nèi)部控制網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，以此來保證內(nèi)部控制制度實施的效率和作用。

總之，為了順應(yīng)時代的發(fā)展，公立醫(yī)院在對內(nèi)部控制體系進(jìn)行改進(jìn)的過程中一定要充分考慮自身的實際情況，從不同方面著手進(jìn)行研究，最終實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)的規(guī)范化、科學(xué)化、法制化，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供保障和動力。

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