張道龍，張小梅

(1. 美國伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，伊利諾伊州　芝加哥 IL　60612；2. 美中心理文化學(xué)會，伊利諾伊州　芝加哥 IL　60608)

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“廣泛性焦慮障礙”的訪談與診療

張道龍1,2，張小梅2

(1. 美國伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，伊利諾伊州芝加哥 IL60612；2. 美中心理文化學(xué)會，伊利諾伊州芝加哥 IL60608)

一位年近30歲的女醫(yī)學(xué)生表現(xiàn)出焦慮和抑郁癥狀。她既往無精神障礙史，但短期服用過抗抑郁藥，后由于副作用而停藥。患者年幼時跟隨家人移民海外并且一直學(xué)業(yè)表現(xiàn)良好，現(xiàn)在就讀于北美一所醫(yī)學(xué)院。她從小就對應(yīng)激和壓力非常敏感，很容易對自己的人際關(guān)系、學(xué)業(yè)和未來發(fā)展過分擔(dān)心。目前患者雖然能正常上課，但始終害怕無法順利拿到學(xué)位，并且在社交時常緊張不安，甚至出現(xiàn)胃痙攣。為了幫助她完成醫(yī)學(xué)院的學(xué)習(xí)，母親全職在家并常提醒她去找男朋友。加之來自父母的壓力，她的擔(dān)憂始終持續(xù)且睡眠不佳。醫(yī)生對患者的診斷是“廣泛性焦慮障礙伴繼發(fā)抑郁癥狀”。焦慮消耗著她的能量，使她感到精疲力竭。在干預(yù)措施上，應(yīng)給予藥物治療、認(rèn)知行為治療和正念減壓治療等。此外，醫(yī)生還建議患者考慮選擇一個壓力相對較小的專業(yè)，比如皮膚科。

廣泛性焦慮障礙；鑒別診斷；治療建議

1　精神科訪談

1.1咨客情況簡介

咨客，女，28歲，在讀醫(yī)學(xué)碩士。母親是本科學(xué)歷，過去從事過教師、程序員等工作，目前全職在家，父親在高校做科研工作。咨客小學(xué)時隨父母移民國外，因為語言問題，和同學(xué)交流不暢，從那時候起就感到人際交往有壓力。后來又隨父母移民到北美，在那里上大學(xué)，讀的是微生物專業(yè)。咨客從小到大成績名列前茅，經(jīng)常拿校長獎學(xué)金。上大學(xué)時，曾經(jīng)因為學(xué)習(xí)壓力大，有一次服用了過量安眠藥，所幸沒有生命危險，而后還是堅持學(xué)習(xí)，完成了大學(xué)學(xué)業(yè)。曾經(jīng)看過心理醫(yī)生，醫(yī)生給開了SSRI類的藥物，但是吃了兩天就感覺副作用大(吃不下、睡不著，渾身冒汗)，沒有再吃。

現(xiàn)在，咨客考上了醫(yī)學(xué)研究生，還有一年半畢業(yè)，再次感到學(xué)業(yè)壓力大， 并且擔(dān)心畢業(yè)后進(jìn)不到理想的科室。同時，咨客母親認(rèn)為她年齡已大，到了該談戀愛的年紀(jì)，咨客自己原先不想談戀愛，但是現(xiàn)在也感到有這方面的壓力。過去幾年，咨客曾經(jīng)和幾位男孩有過接觸和交往，但是剛接觸的時候總覺得找不到感覺，甚至有時候和男孩出去約會都感覺有壓力，最嚴(yán)重的時候一想到要和男孩出去見面，就會緊張、不安、手抽筋或是胃痙攣。前段時間交往了一個男孩，男孩的學(xué)歷、家庭等個人條件都非常好，對咨客也很不錯，但是咨客沒有感覺。于是男孩因兩人不合適為由提出分手。咨客目前雖然可以正常上課，但是對于學(xué)業(yè)和感情兩方面都感覺很焦慮，睡覺也睡得不踏實，經(jīng)常擔(dān)心、緊張，因而前來求助。

1.2訪談實錄

Z醫(yī)生：你好，我是Z醫(yī)生，請講講你的困擾吧。

咨客：你好，我的困擾可能就是焦慮，一是學(xué)業(yè)方面的壓力比較大，對很多事情很在乎，搞得自己壓力很大。還有就是跟同學(xué)相處比較困難，有點焦慮。

Z醫(yī)生：你說跟同學(xué)相處比較困難，指的是什么呢？

咨客：比如說我不喜歡那種社交性質(zhì)的聚會，有點害怕與人交流得。

Z醫(yī)生：你想交朋友嗎？擔(dān)心自己交朋友過程中做得不好，其他人對你有什么看法？還是徹底不想交朋友？

咨客：想，我以前懷疑自己有社交恐懼癥，后來發(fā)現(xiàn)我在乎的事情，狀況會比較嚴(yán)重一點，跟學(xué)習(xí)無關(guān)的一些場合我可能會好一些，我好像比較在乎跟學(xué)業(yè)或事業(yè)有關(guān)系的事情。

Z醫(yī)生：也就是一般的場合還可以，越是你關(guān)心在意的，就越困難，是嗎？

咨客：對的，給自己的期待很高，越想成功就會越做不好，然后就非常焦慮。

Z醫(yī)生：就是所謂的惡性循環(huán)了，越想做好越做不好，越做不好就越奧惱。

咨客：對。

Z醫(yī)生：你在交友方面的困難和這種越在意的事越做不好的問題，大概有多長時間了？什么時候開始注意到自己在這方面有困難？

咨客：大概從16歲開始就這樣了，只是那時候沒有察覺這是一個問題。

Z醫(yī)生：這方面我了解了。你提到學(xué)業(yè)上感到壓力很大，你指的壓力大是什么原因？考試考不好，還是分?jǐn)?shù)很高，擔(dān)心找不到實習(xí)的機(jī)會，或者是畢業(yè)找工作方面，哪方面覺得比較困難？

咨客：實習(xí)找不到科室吧，會怕進(jìn)不去我想進(jìn)的科室。

Z醫(yī)生：就考試成績來講，你們班有多少個學(xué)生？

咨客：五十多，我以前很在乎分?jǐn)?shù)，盡量考高分，但現(xiàn)在在醫(yī)學(xué)院里面，第一，大家都很厲害，第二，現(xiàn)在他們也不是那么看重成績，也看別的方面。

Z醫(yī)生：比如說班里50個學(xué)生，你大概排中間、偏下還是偏上？

咨客：中間偏上一點點。

Z醫(yī)生：那很好了，你想做哪方面的住院醫(yī)生？

咨客：我想做家庭醫(yī)生。

Z醫(yī)生：為什么想做家庭醫(yī)生呢？

咨客：覺得時間好一些，不想再繼續(xù)這樣壓力大的學(xué)下去了，可以學(xué)短一點，出來工作可以穩(wěn)定一些，因為我的主要目的也不是要賺多少錢，穩(wěn)定工作就可以。還有就是我也有家庭問題，要把個人問題解決一下。

Z醫(yī)生：家庭醫(yī)生在美國是三年，在你們這里幾年？

咨客：在這里大概也是三年，比其他的科室稍微短一些，出來后壓力也小一些，沒那么多考試。因為考慮過內(nèi)科和其他科室，聽說考試挺多的，進(jìn)來以后還要再考很多，我不要那樣了。

Z醫(yī)生：你是因為客觀條件選擇家庭醫(yī)生，不是因為熱愛家庭醫(yī)生了。

咨客：剛開始是因為客觀條件，后來也有去過診所，覺得還不錯，環(huán)境、病人各方面覺得還OK。

Z醫(yī)生：你們精神科的住院醫(yī)生是幾年？

咨客：五年。

Z醫(yī)生：家庭醫(yī)生三年、精神科五年。

咨客：對，比較長，因為我之前對這方面比較有興趣，也考慮過找這個，因為要做實習(xí)，我還去試了一下，患者要跟你講很多東西的時候，我發(fā)現(xiàn)好像時間久了很多事情會影響到我，覺得那個不太適合我。

Z醫(yī)生：我聽懂了，你誤認(rèn)為家庭醫(yī)生壓力小。精神科覺得時間長，很多人跟你說煩惱的事，你自己更煩惱了。在美國家庭醫(yī)生也是三年，精神科是四年，差一年，你們這里這兩個科室差兩年，稍多一點，你們家里誰還有類似焦慮的問題？

咨客：焦慮主要是我，我爸有雙相障礙，不是很嚴(yán)重，也不需要住院，沒有幻想之類的，最近也比較好。我媽媽還好。

Z醫(yī)生：媽媽現(xiàn)在做什么工作？

咨客：現(xiàn)在沒有去工作，她比較煩心的是解決我的個人問題，最近我的感情不是很順利，她就有點類似于憂郁的情緒。

Z醫(yī)生：媽媽原來是做與計算機(jī)編程有關(guān)的工作，是嗎？

咨客：對。

Z醫(yī)生：媽媽愿意跟機(jī)器打交道還是愿意跟人打交道？

咨客：愿意跟人，她以前做過教師。

Z醫(yī)生：爸爸跟人交往怎么樣？

咨客：他們倆都沒有這個問題。

Z醫(yī)生：好的。你今天想跟我討論什么問題呢？

咨客：我想討論焦慮的這個問題，我發(fā)現(xiàn)有的時候跟男朋友在一起也有一些問題，跟男朋友也算跟人交往的那個問題延伸出來的。

Z醫(yī)生：關(guān)于焦慮，比如說我們要給自己打分，0分是一點焦慮都沒有，10分是非常焦慮，需要住院，睡不著覺，甚至傷害自己。0到10分之間，你要給自己打分的話，焦慮大概處于哪個水平？

咨客：我也是一陣一陣的，一遇到事兒的時候肯定更焦慮，可能6分吧。

Z醫(yī)生：一周七天，你每天都是一樣的焦慮嗎？還是只是有事兒時焦慮，沒事可以降到0分、1分、2分。七天里總是有好有壞的時候，還是都跟外在的事情有關(guān)？

咨客：我發(fā)現(xiàn)焦慮有的時候是因為有事兒，不一定每周都焦慮。比如說到周末，比較常待在家的時候，有的時候沒精神，有點憂郁，但是還沒有很嚴(yán)重。還有就是跟男朋友交往時，我比較怕親密的舉動，跟最近的這位，之前還有過一段時間突然很怕他、很緊張，每次出去我會覺得緊張，就會手麻、胃不舒服。

Z醫(yī)生：當(dāng)他想跟你有親密舉動的時候有這些癥狀，還是跟他出去本身就有這種問題？

咨客：一開始對親密接觸有一些這種癥狀，我就會躲，因為我討厭這種行為。后來衍生到除了這個，連出去我也怕，沒做什么，講話我也怕。

Z醫(yī)生：你跟閨蜜，沒有親密關(guān)系的男性講話沒問題，是嗎？

咨客：我男性朋友本身就少，幾乎沒有。比如說，如果同學(xué)之間必須要講什么與學(xué)習(xí)有關(guān)的東西或其他什么事情，跟男生也不會覺得討厭，稍微有點緊張，但不會到手抽筋、手麻的程度。

Z醫(yī)生：因為你知道他是男朋友，估計會有些什么要求，這時就會緊張是吧？

咨客：對。

Z醫(yī)生：這是我們一會兒要討論的，今天還有要討論的問題嗎？

咨客：只是想問一下，還是跟第二個問題有關(guān)的，這個男朋友最近已經(jīng)分手了。我媽媽一直鼓吹我要跟他在一起，因為他的個性、人品各方面都很好，可是我一開始就覺得不是那么喜歡他，所以我也更討厭有親密行為，后來變成害怕了，他也有一點變成我的壓力了。后來不知道從什么時候，突然間不是那么害怕，最后分手是因為他也感覺到我不是那么在乎他、不是那么喜歡他。我就是覺得沒太多感覺。我媽說就是因為我的病，所以很固執(zhí)，不是不接受。因為他真的很好，沒有理由不愛或者沒有理由不接受。所以其實我也想問一下，這是因為病嗎？這也是一個問題。

Z醫(yī)生：好的，這個問題要討論。有沒有覺得什么情況下比較放松，女孩子經(jīng)常做瑜珈或者運動以后，聽某些音樂，這樣比較放松，還是做不做都一樣？

咨客：我可能是聽音樂，上網(wǎng)、看電視能好些。

Z醫(yī)生：聽音樂能使你放松。

咨客：對。

Z醫(yī)生：運動呢，你們那邊有海，在海邊跑步會使你放松嗎？

咨客：還好，我的焦慮主要是因為跟人接觸不太好，所以直到我 16歲時全部焦點就是把成績搞到很好，這是之前?，F(xiàn)在也不知道為了什么，一直在讀書，后來演變成我只要稍微花點時間做點別的事情，我會覺得有點內(nèi)疚，我沒有用足夠多的時間去讀書，所以不太會去運動。

咨客：急診科肯定不適合我了？

Z醫(yī)生：急診科肯定不能，給你一百萬都不干，做急診科醫(yī)生久了自己就成病人了。

咨客：是因為壓力大嗎？

Z醫(yī)生：實習(xí)可以。畢業(yè)后當(dāng)作工作是不可以的。如果說你跟人打交道也有問題，覺得精神科也自救不了，那就不能學(xué)了。但絕大部分人都可以這樣。皮膚科也跟人打交道，也不想去。那就看片子，做病理科就非常好。但很多醫(yī)生都得跟人打交道，但是從自救的角度，一般遇到類似你這樣的情況，我都建議選精神科，學(xué)習(xí)三至五年后，一輩子都可以自救，自救完就可以助人。我給你講個非常勵志的故事，美國有一個著名的臨床心理學(xué)博士，這個人在年輕的時候一有壓力就自殺、自殘，還總是幻視幻聽，住院、藥物都治不好，最后選擇自己讀個心理學(xué)博士。然后發(fā)現(xiàn)自己有邊緣性人格障礙，屬于B類人格障礙。最后讀到博士后了，還解決不了自己的問題，有壓力還是自殘，最后自己發(fā)明了一種療法，叫辯證行為治療(DBT)。DBT目前是治療邊緣型人格障礙最有效的辦法。這個人現(xiàn)在在西雅圖還在做教授，全世界都學(xué)習(xí)她的方法。當(dāng)發(fā)現(xiàn)別人幫不到她的時候，她就選擇了自救，先弄明白自己是怎么回事。像你有這么多的問題，又學(xué)醫(yī)學(xué)，家庭還有不健康的成分在里面。我認(rèn)為你可以選擇自救，跟這個人一樣。很多人都這樣選擇，還有個更有名的心理學(xué)博士，到現(xiàn)在都離不開精神活性藥物，是個雙相障礙的病人，當(dāng)初也是為了弄明白這個病，學(xué)完之后變成全美國最好的雙相障礙的教授。我的老師也是這樣，進(jìn)入精神科自救，自己治好了再去助人。

咨客：放射科呢？就是看CT的那種。

Z醫(yī)生：那個和跟病理科一樣，坐那兒看片子，都是輔助科室。但那個很急，值班的時候壓力比較大，有的是在急診室工作，片子變化特別快。病理不是有一個采樣的過程嗎？它的時間慢、周期長，不是馬上能做好的片子，醫(yī)生就等著做完了才能看。放射這個東西非?？欤舜殴舱?、CT都是一個接一個。

咨客：所以最簡單的是精神科，還能自救。不然的話，所謂的偷懶那就是選擇皮膚科或者病理科。

Z醫(yī)生：對的，工作壓力小，自救選擇精神科，因為你是精神障礙。像咱們聊天，大部分精神科都這樣做，慢慢聊你的人生、家庭和未來，沒有什么急的，但是精神科并不簡單，因為需要智慧。我剛才跟你說的那些，因為你是醫(yī)生所以你吸收得特別快。我跟你講的治療分生物、心理、社會三個方面，生物方面，涉及藥物，還有運動、音樂這屬于生物療法；心理方面，說到了正念減壓療法和認(rèn)知行為療法(CBT)；社會資源方面，討論了哪個科室更適合你。我們生物、心理、社會三個方面都聊到了，當(dāng)然不簡單了，你得學(xué)完才能這么快速地給別人看病。

咨客：我的個性比較倔一點，我認(rèn)定的一個東西很難會改變，做事情慢慢悠悠的，但是我的性格比較急，沒有耐性，這些跟我的病有關(guān)嗎？

咨客：解決辦法一個是認(rèn)知行為療法和正念減壓療法，還有就是可以聽音樂和運動，對嗎？

Z醫(yī)生：對，做一些你喜歡的運動，運動的時候焦慮水平就會降低。你想想，剛游完泳的人都很穩(wěn)當(dāng)，不想說話，想睡覺，焦慮都游掉了。不管是游泳、登山、拳擊還是廣播體操等，運動出汗后，人的焦慮立馬就會降低。運動治療焦慮的效果大于治療抑郁，運動、音樂、藥物屬于生物學(xué)治療。認(rèn)知行為療法和正念減壓療法屬于心理學(xué)療法。我看你抽象思維很強，能聽明白自己是怎么回事，哪些問題和病有關(guān)，哪些是正常人的問題，這樣你會發(fā)現(xiàn)自己得的不是什么大的毛病，焦慮是整個兩百多個精神障礙里發(fā)病率最高的，很多人都會有，這就是調(diào)整你的認(rèn)知，沒什么大不了的。但你得從現(xiàn)在開始立馬就做，一個小時就能學(xué)會的是正念，那就馬上去做，這樣就沒有問題。

咨客：正念課我也報名去學(xué)了一點，的確會很放松，只是有的時候還是會想東想西，是不是要靠很長時間的練習(xí)。

Z醫(yī)生：是的，美國使用正念最有名的是喬布斯，他在焦慮水平很高得時候就用這種辦法。如果你能經(jīng)過誘導(dǎo)、暗示能夠靜下來就沒問題了，如果不能得話。

咨客：哦，正念并沒有規(guī)定必須坐在那里，還可以去外面很專注的數(shù)東西，是嗎？

Z醫(yī)生：對，正念的意思是專注一件事忘了另一件事，和尚就是《金剛經(jīng)》和打木魚，哪種方式適合你，就用哪種方式。條件之一就是注意力專注于某一件事，不想另一件事。

Z醫(yī)生：對，這個發(fā)明人卡巴金教授，猶太教的，在美國，因為他是生物學(xué)教授，他觀察佛教學(xué)來的。

咨客：我還想問一下，所謂的愛不愛一個人跟我的病有關(guān)嗎？

Z醫(yī)生：愛不愛上一個人跟你的病沒關(guān)，怎么迅速得到你愛的人，怎么讓你愛的人更喜歡你，這是需要技能的。自然反應(yīng)愛上一個人跟這個沒太大關(guān)系，但因為你的病不會讓別人很喜歡你，不會很可愛，因為你不會察言觀色，缺少彈性。這些東西都會影響人際關(guān)系進(jìn)一步的發(fā)展。有病沒病都可以愛上一個人，但讓別人喜歡你需要很大的心理彈性。否則會固執(zhí)，控制不了情緒，對方發(fā)現(xiàn)慢慢覺得不可愛。大家都喜歡林黛玉，沒人想娶她，就是這個道理。

咨客：剛才說做這些事情為了降低焦慮，比如說做了這件事感覺很放松，但回到學(xué)習(xí)上，假如我現(xiàn)在去學(xué)校跟同學(xué)相處就又開始緊張了，因為我很在乎那個事情，這個怎么辦？

Z醫(yī)生：用認(rèn)知行為來進(jìn)行調(diào)整，這件事過去就沒了，你不會一輩子在學(xué)校里當(dāng)學(xué)生，現(xiàn)在你的成績是中上等，放松一點，中等和中等偏下都問題不大，你學(xué)習(xí)五年，過去這五年就沒事了，這樣去想那個壓力就不覺得大了，不能改變事實，就改變對它的看法。

咨客：我們剛才提到了皮膚科和精神科，其實我很怕我進(jìn)不去，因為皮膚科和精神科，在這邊也算蠻受歡迎了。

Z醫(yī)生：我們在美國經(jīng)常問，你為什么會選擇精神科作為你的終生職業(yè)？你的故事就變得非常有趣，你可以說我本來不知道自己有這樣的問題，遇到事就會緊張，跟人交往的過程中會有一些困難，我不知道怎么回事，當(dāng)時也不知道這是一個病，自從實習(xí)了才知道，這是人際關(guān)系相處比較困難的一方面。現(xiàn)在我知道怎么做了，我覺得這個科室太偉大了，幫助了我自己，還可以幫助別人。我愿意拯救有類似我這樣困擾的人們，還有那些我沒有得那些病的人們，我對他們有切膚之痛，我覺得自己比健康的人更能理解患者。你用這么一個激動人心的故事，會使你更容易進(jìn)入，因為你有特殊的條件。我用一個案例跟你解釋這個事，在美國有很多人吸毒，我們科里需要雇一個幫人戒毒的人。當(dāng)所有的應(yīng)聘者都介紹自己畢業(yè)于哪里，在哪里工作過時，有這么一個應(yīng)聘者回答我的問題時說，我不知道別人是什么情況，我吸毒吸了三年，怎么都戒不掉，直到心臟停跳了才停止吸毒。我當(dāng)時就想弄明白這是怎么回事兒，怎么會戒不掉呢？所以決定去學(xué)這個東西一探究竟，學(xué)完了才知道成癮是太復(fù)雜的問題。我有過這樣的經(jīng)歷，為此還差點失去生命，知道遇到堅決不聽勸的人該怎么做，因為我能理解他們。我會和他們講當(dāng)年我怎么回事，也遇到或這樣的困難，后來升華了，現(xiàn)在畢業(yè)后專門幫助這類人，希望通過我的幫助讓他們得到新生，所以我覺得這個工作很適合我。他答完后我就決定用他了，現(xiàn)在他也是我們最好的戒毒師。競爭性強是一回事，你有非常獨特的人生履歷是另一回事。成功的自我救贖后再去幫助別人的故事，我們有三分之一的從業(yè)人員有這樣的故事。

咨客：也就是說不用特別的在意一定要進(jìn)這個科室或一定要進(jìn)那個科室。

Z醫(yī)生：對的，你有了選擇之后就不感到盲目了。有了選擇之后就謀事在人成事在天了，先盡力去做，如果不行再想辦法，A不行還有B，還有C，按圖索驥，能實現(xiàn)什么就做什么，你的成績不錯，成為一名醫(yī)生是沒什么問題的。但是焦慮并不能解決問題。不能做最好的還可以做次好的，但不能稀里糊涂的做出讓自己后悔一輩子的選擇。清楚嗎？

咨客：清楚了。

Z醫(yī)生：好的，今天就先這樣，下次有問題再和我們聯(lián)系，好嗎？

咨客：好的，謝謝。

Z醫(yī)生：不客氣，再見！

咨客：再見！

1.3點評[1,3]

這位患者主要是在18歲以前起病的，這里有三類問題，第一是非常容易焦慮一些事情；第二，總是追求完美，做不好就很奧惱。人際關(guān)系方面，很明顯沒有異性朋友，想跟別人交朋友，但是做不好，不是不想跟別人交朋友。碰到異性的時候這個問題更突出；第三，她還出現(xiàn)了轉(zhuǎn)換障礙的癥狀，與男友在一起出現(xiàn)了抽筋、手麻等軀體的感覺，心理問題軀體化了。同時，在事業(yè)上還面臨著人生的選擇，不知道選哪個科室，她感覺家庭醫(yī)生好，會不會是個好的選擇呢？帶著這樣的問題來尋求我們的幫助。

1.4問答[2]

Q1：針對咨客的人格問題，該如何處理？

A1：人格障礙只能通過心理治療，首先得抓緊治療她的焦慮，焦慮水平降低了之后再談人格特質(zhì)的治療，因為那需要長期的治療。如果讓我說，今天給她用哪種方法，就是心智化。重要的是病人不僅有人格問題，還有好幾個危機(jī)，跟父母關(guān)系的危機(jī)、學(xué)習(xí)的危機(jī)、跟男朋友談戀愛的危機(jī)、未來擇業(yè)的危機(jī)，不能著急處理人格特質(zhì)，這個一生都會帶著。所以抓緊治療現(xiàn)在能改變的，她自己慢慢會覺得，哪些問題跟人格有關(guān)，哪些跟人格沒關(guān)，我先把這些癥狀解決了，不是跟人格有關(guān)的先解決，比較容易有成就感。

Q2：在臨床中最常用的心理咨詢方法有哪些？

A2：精神動力學(xué)、焦點解決短程治療、動機(jī)面詢、認(rèn)知行為療法、家庭治療、積極心理學(xué)、正念減壓、人際關(guān)系療法、團(tuán)體咨詢，支持療法，一共10種，今天用到了認(rèn)知和正念，因為她本身特別焦慮，還沒有達(dá)到用藥的標(biāo)準(zhǔn)，她吃了藥有副作用，暫時不主張用藥。

Q3：請簡單地梳理一下這個案例的概念化。

A3：在訪談中要先評估、診斷、鑒別診斷、概念化，然后再給出治療方案。就這個具體的案例來說，病人首先跟你講，我有一些焦慮的問題，她先說學(xué)習(xí)的焦慮，人際關(guān)系的焦慮，追求完美的焦慮，談戀愛的時候還出現(xiàn)軀體不適。在我腦子里這么多問題都是跟焦慮有關(guān)，只是不同的焦慮，人際關(guān)系跟人格有關(guān)系，心理的壓力軀體化，過去跟焦慮都是一個病，現(xiàn)在分開了，追求完美跟強迫有關(guān)系，一個人怎么有這么多焦慮的問題。下一個問題非常重要，就是概念化里或鑒別診斷里，問她這是什么時候得的，我期待什么事都沒有，就是從去年開始，上醫(yī)學(xué)院第一年看學(xué)醫(yī)這么難就有問題了，這不是人格的特質(zhì)，而她的原話是16歲就有了，我認(rèn)為比那還早，很可能小時候就有。這個人一直有這種人格特質(zhì)，帶著焦慮走進(jìn)人生，凡是跟焦慮有關(guān)的事她都處理不好，這個行為模式非常明顯，好像背后有個東西在驅(qū)動她的焦慮和不安全感。她不是失戀這件事本身使她焦慮，而是跟異性處不好關(guān)系，嚇得不敢跟男友出去，說來說去不是失戀、失業(yè)帶來的痛苦，而是成長的過程中一直都有這些問題伴隨著她，只是不同的時期受到不同的挑戰(zhàn)，表現(xiàn)為不同的形式而已。而且，她說爸爸有雙相情感障礙，能找到跟遺傳明顯有關(guān)的病就是雙相障礙、強迫癥，這類問題容易跟遺傳有關(guān)。關(guān)于人際關(guān)系，她沒說自己丑、自己學(xué)習(xí)不好，一個醫(yī)生，長相中等偏上，肯定能嫁出去，她卻覺得這些都是問題，總想逃避。認(rèn)為做一個家庭醫(yī)生很輕松，擔(dān)心別的科室壓力太大，處理不了，這些都強烈的指向她的不安全感和焦慮，這就是我們的概念化。

關(guān)于治療，生物學(xué)就是運動和音樂，再不行就加點藥物。心理治療就是正念和認(rèn)知行為療法。社會資源就是選擇終生壓力較小的科室，不是暫時的三五年壓力小，工作起來壓力大的科室。男朋友這個事暫時解決不了，先抓緊治病，自救的過程中可以學(xué)會篩選男友，這些都可以給予她指導(dǎo)。我們既評估了，也開始試著干預(yù)了，回去之后讓她按照討論的內(nèi)容去做，這就是一次比較全面的治療了。一次咨詢不能什么都做，咨詢的策略發(fā)生在咨詢室內(nèi)，咨詢的改變發(fā)生在咨詢室外，她得慢慢去做，后面有什么變化可以再來找我們。

[1]美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會. 精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊[M]. 5版. 張道龍, 劉春宇, 張小梅, 等譯. 北京：北京大學(xué)出版社, 2015：214-218.

[2]First MB. DSM-5 Handbook of Differential Diagnosis[M]. American Psychiatric Publishing, 2014：212-214.

[3]American Psychiatric Association. Understanding Mental Disorders： Your Guide to DSM-5[M]. American Psychiatric Publishing, 2015：82-83.

(本文編輯：吳俊林)

The interview and treatment of generalized anxiety disorder

ZHANG Dao-long1,2，ZHANG Xiao-mei2

(1.DepartmentofPsychiatry,UniversityofIllinoisatChicago,ChicagoIL60612;2.ChineseAmericanAssociationforPsychologyandCulture,ChicagoIL60608)

Female medical student in her late twenties presents with symptoms of anxiety and depression. She has no prior mental health history except for a brief period of time when she was prescribed antidepressants, which she discontinued due to side effects. Patient immigrated overseas as a child and performed well in school. She was accepted to a university in North America where she struggled to finish her degree. Patient is prone to feelings of stress and pressure. In social situations, she experiences stomach cramps and nervous tremors. Since childhood, she has been prone to generalized anxiety, including interpersonal relationships, school, and her future. Although she is able to attend class normally, she worries constantly and has poor sleep hygiene due to studying and emotional pressure from her parents. Her mother decided to stay at home in order to help her finish medical school and frequently reminds her to husband-hunt. Patient's diagnosis is Generalized Anxiety Disorder with secondary symptoms of depression, stemming from anxiety consuming her energy and leaving her feeling drained. A different medication and cognitive behavioral therapy plus mindfulness stress reduction therapy is indicated. Patient is further advised to select a low-stress residency, such as dermatology.

Generalized Anxiety Disorder; Differential diagnosis; Treatment suggestion

R395.5

Adoi:10.11886/j.issn.1007-3256.2016.02.004

2016-03-31)