黃泗霖，張　萍，許伍環(huán)

(三臺(tái)縣人民醫(yī)院，四川　綿陽　621100)

?

癲癇患者的認(rèn)知功能評(píng)估及其影響因素研究

黃泗霖，張萍，許伍環(huán)

(三臺(tái)縣人民醫(yī)院，四川綿陽621100)

目的評(píng)估癲癇患者的認(rèn)知功能，探索影響癲癇患者認(rèn)知功能的相關(guān)因素。方法將2013年1月-2015年1月在三臺(tái)縣人民醫(yī)院就診的符合國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)1981 年癲癇發(fā)作分類及1989年癲癇綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)的癲癇患者48例作為研究組，選取同期在該院的45例健康體檢者為對(duì)照組。采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)評(píng)價(jià)兩組的認(rèn)知功能，采用自制調(diào)查表收集患者的病歷資料，并分析影響癲癇患者認(rèn)知功能的相關(guān)因素。結(jié)果研究組MoCA總評(píng)分低于對(duì)照組[(19.34±7.22)分 vs.(28.61±6.89)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，MoCA各項(xiàng)目評(píng)分研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。發(fā)病年齡、病程長短、發(fā)作頻率、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作類型及用藥情況對(duì)患者的認(rèn)知功能影響顯著(P均<0.05)。結(jié)論癲癇患者存在認(rèn)知功能障礙，其認(rèn)知功能損害與發(fā)病年齡、病程長短、發(fā)作頻率、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作類型及用藥情況有關(guān)。

癲癇；認(rèn)知功能；影響因素

癲癇是一種以大腦神經(jīng)元異常放電所致的突然、短暫、反復(fù)發(fā)作的中樞神經(jīng)功能失常為特征的慢性病，可由多種病因引起，是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全球約有5000萬癲癇患者，其發(fā)病率約為(20～50)/10萬/年。我國大約有600萬癲癇患者，同時(shí)每年新增癲癇患者約40萬[2]。認(rèn)知功能是指人們熟練運(yùn)用知識(shí)的能力，包括學(xué)習(xí)新知識(shí)和從豐富的知識(shí)庫中追憶知識(shí)的能力，由多個(gè)認(rèn)知域組成，如計(jì)算能力、記憶力、判斷能力、抽象概括能力、語言理解和表達(dá)能力以及分析和運(yùn)用知識(shí)的能力等。有研究認(rèn)為癲癇的持續(xù)存在可能導(dǎo)致癲癇發(fā)作的腦部發(fā)生持久性改變，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)生物學(xué)、認(rèn)知以及心理等方面的損害[3]。洪震等[4]的研究顯示癲癇患者認(rèn)知損害的發(fā)生率約為30%～40%，國外的一項(xiàng)研究提示80%以上的癲癇患者認(rèn)知功能低于正常人，其中超過50%有明顯的認(rèn)知功能缺陷[5]。雖然大部分的癲癇患者可以通過一線抗癲癇藥物控制病情發(fā)作，但仍有20%～30%的患者不能通過藥物治療有效控制[2]。癲癇的反復(fù)發(fā)作及其所引起的認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響了患者的生活和工作質(zhì)量。癲癇患者認(rèn)知功能障礙是多因素作用的結(jié)果，主要包括兩大類，一是癲癇本身的相關(guān)的因素；二是治療方面的相關(guān)因素，但具體哪些因素可能影響認(rèn)知功能及其影響的程度目前還存在爭議[6-9]。本課題擬評(píng)估癲癇患者的認(rèn)知功能，并分析影響癲癇患者認(rèn)知功能的相關(guān)因素，為癲癇患者的臨床診療提供依據(jù)。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選取2013年1月-2015年1月在三臺(tái)縣人民醫(yī)院就診的符合國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)1981 年癲癇發(fā)作分類及1989年癲癇綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)[10]的住院癲癇患者為研究組，入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床和腦電圖、頭顱CT或MRI確診；②年齡≥16歲、性別不限；③無嚴(yán)重心、肺、腎、肝等功能損害；④既往無嚴(yán)重軀體疾病和精神疾病史；⑤神志清晰，能配合完成檢查者；⑥患者本人或監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腦梗死、顱內(nèi)占位、顱內(nèi)感染、腦外傷等病史或頭顱CT/MRI顯示有顱內(nèi)病變者；②有酒精或藥物成癮史或?yàn)E用史者；③哺乳期或妊娠期婦女；④長期服用除抗癲癇藥之外的藥物；⑤癲癇發(fā)作過頻導(dǎo)致無法清楚計(jì)數(shù)者。符合入組排除標(biāo)準(zhǔn)共48例，其中男性25例，女性23例；年齡17～68歲，平均(46.37±7.32)歲；受教育程度：文盲4例，小學(xué)12例，初中15例，高中8例，大專及以上9例；職業(yè)：農(nóng)民17例，工人15例，學(xué)生5例，無業(yè)11例。根據(jù)48例患者的年齡、性別、受教育程度及職業(yè)進(jìn)行匹配，選取同期在該院體檢的健康者為對(duì)照組(無癲癇史、無先天性和后天性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、無腦器質(zhì)性疾病，既往無認(rèn)知障礙)共45例，男性22例，女性23例；年齡18～67歲，平均(45.79±6.87)歲；受教育程度：文盲3例，小學(xué)13例，初中12例，高中9例，大專及以上8例；職業(yè)：農(nóng)民14例，工人17例，學(xué)生3例，無業(yè)11例。兩組性別、年齡、受教育程度及職業(yè)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究獲三臺(tái)縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2研究方法

1.2.1患者病史資料收集

采用自制調(diào)查表收集患者的病情資料，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并通過考核的神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師于每位患者入院當(dāng)天詢問患者或其監(jiān)護(hù)人關(guān)于患者病情的相關(guān)資料，并詳細(xì)登記。調(diào)查表內(nèi)容包括：患者首次癲癇發(fā)作的年齡，病程，近一年來每月發(fā)作的次數(shù)(發(fā)作頻率)，每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，發(fā)作類型，服藥情況。

1.2.2認(rèn)知功能評(píng)估

采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)評(píng)價(jià)兩組的認(rèn)知功能。該量表由加拿大Nasreddine等[11]根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)并參考簡易精神狀態(tài)量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)的認(rèn)知項(xiàng)目和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)制定，是用于對(duì)認(rèn)知功能異常進(jìn)行快速篩查的評(píng)定工具，于2004年確定最終版本，我國于2006年引進(jìn)并逐漸使用這一工具，國內(nèi)外多個(gè)研究證實(shí)該量表具有良好的信效度[12]。本研究應(yīng)用的是2006年8月由王煒等在MoCA英文版基礎(chǔ)上翻譯的MoCA中文版本[11]，該量表包括了對(duì)視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象和定向力共7個(gè)方面的認(rèn)知功能評(píng)估，總評(píng)分30分，評(píng)分越高說明認(rèn)知功能越好。根據(jù)應(yīng)用結(jié)果對(duì)受教育程度偏倚進(jìn)行了校正，若受教育年限≥12年，評(píng)分≥26分為無認(rèn)知功能障礙；受教育年限<12年，評(píng)分≥25分為無認(rèn)知功能障礙[12-13]。由本院經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的2名神經(jīng)心理專業(yè)測(cè)驗(yàn)人員在研究對(duì)象入組當(dāng)天對(duì)同一對(duì)象進(jìn)行評(píng)定,通過詢問受試者和執(zhí)行評(píng)定的各項(xiàng)操作獨(dú)立評(píng)分，若有分歧，通過協(xié)商解決，所有研究對(duì)象的評(píng)定均在單獨(dú)的安靜房間進(jìn)行，整個(gè)評(píng)定過程耗時(shí)8～10分鐘。

1.3統(tǒng)計(jì)分析

2　結(jié)　　果

2.1癲癇患者病史資料

48例癲癇患者的首次發(fā)病年齡為6～37歲，平均起病年齡(19.37±3.74)歲；病程2～34年，平均(11.20±4.78)年；發(fā)作頻率：5次/天～1次/3月，平均(9.25±4.78)次/月；發(fā)病持續(xù)時(shí)間：2～30分鐘，平均(9.25±4.78)分鐘；發(fā)作類型：全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作25例，單純部分性發(fā)作9例，復(fù)雜部分性發(fā)作9例，失神發(fā)作5例；服藥情況：單用丙戊酸鈉13例、卡馬西平11例、左乙拉西坦10例、拉莫三嗪7例，卡馬西平與苯妥英鈉聯(lián)用4例，卡馬西平、丙戊酸鈉與托吡酯聯(lián)用3例。

2.2兩組MoCA評(píng)分比較

研究組MoCA總評(píng)分為(19.34±7.22)分，低于對(duì)照組(28.61±6.89)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，MoCA各項(xiàng)目評(píng)分研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1　兩組MoCA評(píng)分比較，分)

注：與對(duì)照組比較，aP<0.01

2.3認(rèn)知功能障礙影響因素分析

將MoCA總評(píng)分作為因變量，不同性別、年齡、首發(fā)年齡、病程、發(fā)作頻率、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作類型及用藥情況等因素作為自變量，進(jìn)行多元逐步線性回歸分析。結(jié)果顯示性別、年齡對(duì)患者認(rèn)知功能的影響不顯著，而患者的首發(fā)年齡、病程、發(fā)作頻率、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作類型及用藥情況對(duì)患者的認(rèn)知功能影響顯著?；貧w分析顯示起病年齡越小、病程越長、發(fā)作越頻繁、發(fā)作持續(xù)時(shí)間越長、傳統(tǒng)用藥(丙戊酸鈉、卡馬西平)及用藥種類越多，對(duì)患者認(rèn)知功能的損害越嚴(yán)重。見表2。

表2　認(rèn)知功能影響因素多元回歸分析

3　討　　論

癲癇是困擾人類健康的復(fù)雜性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，由于其對(duì)大腦神經(jīng)元的影響，導(dǎo)致其對(duì)認(rèn)知功能的發(fā)展和維持都有不同程度的損害[7,14]。很多患者就診時(shí)都主述記憶力減退和學(xué)習(xí)困難，嚴(yán)重影響了生活和工作，給家庭和社會(huì)帶來了較大的負(fù)擔(dān)。隨著社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)療水平的不斷提高，對(duì)于癲癇患者的治療從過去的以控制其發(fā)作和緩解為主逐漸過渡到了注重其心理健康的階段，癲癇患者認(rèn)知功能障礙越來越多地影響著其生活質(zhì)量，引起越來越多國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注[15-16]。

癲癇患者的認(rèn)知功能受多種因素的影響，導(dǎo)致其認(rèn)知功能障礙的機(jī)制較復(fù)雜，常為多種機(jī)制共同作用影響患者認(rèn)知功能的發(fā)生和發(fā)展。神經(jīng)元的受損和神經(jīng)遞質(zhì)的異常均可導(dǎo)致患者認(rèn)知功能的改變。有研究發(fā)現(xiàn)，癲癇發(fā)作可引起海馬部位的神經(jīng)元變性壞死，導(dǎo)致海馬區(qū)出現(xiàn)神經(jīng)元缺失[17]，神經(jīng)元缺失后，使神經(jīng)元之間連續(xù)中斷，連接強(qiáng)度減弱，進(jìn)而導(dǎo)致記憶功能和學(xué)習(xí)能力受損。癲癇患者的認(rèn)知功能障礙與5-羥色胺(5-HT)及γ-氨基丁酸(GABA)等神經(jīng)遞質(zhì)的異常有關(guān)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在顳葉癲癇患者的海馬區(qū)，5-HT1A型受體數(shù)量減少，且與 5-HT 結(jié)合能力降低，可能是導(dǎo)致顳葉癲癇患者記憶力減退的原因之一[18]。癲癇發(fā)作可使海馬部位GABA受體效應(yīng)力降低以及突觸長時(shí)程增強(qiáng)(LTP)受到抑制，影響患者的記憶能力和學(xué)習(xí)能力，導(dǎo)致患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙[19]。

本研究結(jié)果顯示癲癇患者M(jìn)oCA總評(píng)分及各項(xiàng)目評(píng)分均低于正常對(duì)照組(P均<0.01)，且總評(píng)分低于正常值，提示癲癇患者存在認(rèn)知功能障礙，與國內(nèi)外多個(gè)研究結(jié)果一致。回歸分析發(fā)現(xiàn)，首發(fā)年齡、病程、發(fā)作頻率、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作類型及用藥情況與患者的認(rèn)知功能關(guān)系密切，起病年齡越小，認(rèn)知功能損害越嚴(yán)重，與多個(gè)研究結(jié)果一致[20-21]。可能是由于幼年時(shí)期大腦各方面尚未發(fā)育完善，癲癇發(fā)作使正在發(fā)育的神經(jīng)細(xì)胞受損，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和生理上的改變，從而影響智能發(fā)育，造成認(rèn)知功能損害[22]，且發(fā)病年齡越小，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育越不完善，受影響越嚴(yán)重，認(rèn)知功能障礙越明顯；也可能與神經(jīng)系統(tǒng)在不同年齡階段對(duì)認(rèn)知損害的敏感性及相應(yīng)代償功能不同有關(guān)[1]。病程越長、發(fā)作越頻繁、發(fā)作持續(xù)時(shí)間越長，認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重，這可能與神經(jīng)元長時(shí)間持續(xù)異常放電導(dǎo)致腦代謝嚴(yán)重紊亂，更易使神經(jīng)元細(xì)胞受損有關(guān)[23]。不同發(fā)作類型對(duì)認(rèn)知功能的損害程度也不同，其中全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作對(duì)認(rèn)知功能的損害最明顯，其次是部分性發(fā)作，可能與不同類型發(fā)作時(shí)腦部放電類型不同有關(guān)?？拱d癇藥物是目前治療癲癇的主要手段，但研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同的藥物種類及用藥方法對(duì)認(rèn)知功能的影響也不同。新型抗癲癇藥物，如左乙拉西坦及拉莫三嗪對(duì)患者認(rèn)知功能影響較小，而傳統(tǒng)藥物，如丙戊酸鈉、卡馬西平對(duì)認(rèn)知功能損害明顯；用藥種類越多，認(rèn)知功能損害越嚴(yán)重。

綜上所述，癲癇患者存在認(rèn)知功能障礙，其認(rèn)知功能損害程度與發(fā)病年齡、病程長短、發(fā)作頻率、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作類型及用藥情況有關(guān)。臨床診療應(yīng)做到對(duì)癲癇患者早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)及合理用藥，以盡量減少甚至避免對(duì)患者的認(rèn)知功能損害，提高患者的生活質(zhì)量。

[1]陳美麗, 白宇. 癲癇與認(rèn)知功能關(guān)系的研究進(jìn)展[J]. 中國康復(fù)理論與實(shí)踐, 2012, 8(4):341-343.

[2]張波. 難治性癲癇患者認(rèn)知功能評(píng)估及影響因素分析[D]. 石家莊: 河北醫(yī)科大學(xué), 2015.

[3]邱文娟, 胡小偉, 張正春. 癲癇發(fā)病機(jī)制及治療的研究進(jìn)展[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2014,8(10): 1920-1924.

[4]洪震, 黃茂盛, 王蓓. 癲癇患者的認(rèn)知功能狀況分析[J]. 臨床神經(jīng)電生理學(xué)雜志, 2002, 11(2): 88-90.

[5]Adachi N, Kanemoto K, Muramatsu R, et al. Intellectual prognosis of status epilepticus in adult epilepsy patients: analysis with Wechsler Adult Intelligence Scale-revised[J]. Epilepsia, 2005, 46(9):1502-1509.

[6]Lesser RP, Luders H, Wyllie E, et al. Mental deterioration in epilepsy[J]. Epilepsia, 1986, 27 (Suppl 2):105-123.

[7]Dodrill CB. Progressive cognitive decline in adolescents and adults with epilepsy[J]. Prog Brain Res, 2002, 135:399-407.

[8]Jokeit H, Luerding R, Ebner A. Cognitive impairment in temporal-lobe epilepsy[J]. Lancet, 2000, 355(9208):1018-1019.

[9]Helmstaedter C, Elger CE. The phantom of progressive dementia in epilepsy[J]. Lancet, 1999, 354(9196):2133-2134.

[10] 賈建平, 陳生第. 神經(jīng)病學(xué)[M]. 7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2013:299-300.

[11] Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, et al. The Montreal Cognitive Assessment, MOCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment [J]. J Am Geriatr Soc, 2005, 53(4):695-699.

[12] 陳寧, 何俐. 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(MoCA)的研究和應(yīng)用概況[J]. 中國神經(jīng)精神疾病雜志, 2009, 35(10):632-634.

[13] 李桂花, 宋永斌, 楊俊, 等. 癲癇患者認(rèn)知功能與心理健康狀態(tài)的關(guān)系[J]. 中國健康心理學(xué)雜志, 2011,19(6):656-658.

[14] Helmstaedter C, Kurthen M. Memory and epilepsy: characteristics, course, and influence of drugs and surgery[J]. Curr Opin Neurol, 2001, 14(2): 211-216.

[15] Hermann B, Seidenberg M, Lee EJ, et al. Cognitive phenotypes in temporal lobe epilepsy[J]. J Int Neuropsychol Soc,2007,13(1):12-20.

[16] Giovagnoli AR. Awareness, overestimation, and underestimation of cognitive functions in epilepsy[J]. Epilepsy Behav, 2013, 26(1):75-80.

[17] Fuerst D, Shah J, Shah A, et al. Hippocampal sclerosis is a progressive disorder: a longitudinal volumetric MRI study[J]. Ann Neurol, 2003, 53(3):413-416.

[18] Theodore WH, Wiggs EA, Martinez AR, et al. Serotonin 1A receptors, depression, and memory in temporal lobe epilepsy[J]. Epilepsia, 2012, 53(1):129-133.

[19] Leung LS, Wu C. Kindling suppresses primed-burst-induced long-term potentiation in hippocampal CA1[J]. Neuroreport, 2003, 14(2):211-214.

[20] Rantanen K, Eriksson K, Nieminen P. Cognitive impairment in preschool children with epilepsy[J]. Epilepsia, 2011, 52(8):1499-1505．

[21] Bourgeois M, Sainte-Rose C, Lellouch-Tubiana A, et al. Surgery of epilepsy associated with focal lesions in childhood[J]. J Neurosurg, 1999, 90(5):833-842.

[22] Stafstrom CE, Lynch M, Sutula TP. Consequences of epilepsy in the developing brain: implications for surgical management[J]. Semin Pediatr Neurol, 2000, 7(3):147-157.

[23] 朱遂強(qiáng), 唐敏, 羅利俊, 等. 癲癇患者的認(rèn)知功能狀況及其影響因素分析[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2003,25(4):226-228.

(本文編輯：唐雪莉)

Assessment of cognitive function and the analysis of influencing factors for patients with epilepsy

HUANG Si-lin, ZHANG Ping, XU Wu-huan

(SantaiCountyPeople'sHospital,Mianyang621100,China)

ObjectiveTo evaluate the cognitive function and analyze the factors of affecting cognitive function for patients with epilepsy.MethodsFrom Jan. 2013 to Jan. 2015, a total of 48 patients (study group) with epilepsy who met the diagnostic standards of International League Against Epilepsy (ILAE) and 45 healthy controls (control group) were included in the study. Montreal Cognitive Assessment (MoCA) was used to assessed the cognitive function of all participants. The data of study group were collected to analyze the factors of affecting cognitive function for patients with epilepsy.ResultsCompared with control group, the total score of MoCA of study group was lower, the difference was statistically significant (P<0.01). The scores in each factors of MoCA in study group were lower than control group (P<0.01). The factors related to the cognitive function of patients with epilepsy included age of epilepsy onset, duration of epilepsy, seizure frequency, duration of seizures, seizure type and types of medication (P<0.05). ConclusionPatients with epilepsy has cognitive dysfunction and the influencing factors include age of epilepsy onset, duration of epilepsy, seizure frequency, duration of seizures, seizure type and types of medication.

Epilepsy; Cognitive function; Influencing factors

R742.1

Adoi:10.11886/j.issn.1007-3256.2016.02.013

2016-01-21)