胡小英+翁哲芳+蔣良華+尉敏琦+諸光花

摘 要 社區(qū)糖尿病管理可有效改善患者自我管理行為，本文以糖尿病的中西醫(yī)結(jié)合防治為切入點(diǎn)，綜合分析中西醫(yī)結(jié)合的手段防治糖尿病的優(yōu)勢(shì)，社區(qū)中西醫(yī)結(jié)合糖尿病管理團(tuán)隊(duì)的建立，加強(qiáng)健康教育，提高患者的治療依從性；以八綱辨證為綱、臟腑辨證為目，系統(tǒng)地辨證探討社區(qū)中西醫(yī)結(jié)合糖尿病防治管理體系的實(shí)踐和進(jìn)展，為更全面、系統(tǒng)、有效地開展中西醫(yī)結(jié)合社區(qū)糖尿病防治工作奠定基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞 糖尿病 中西醫(yī)結(jié)合 管理

中圖分類號(hào)：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）18-0042-03

Exploration of management of diabetes prevention and treatment in community integrated traditional Chinese and Western Medicine

HU Xiaoying1， WEN Zhefang1， JIANG Lianghua1， WEI Minqi2， ZHU Guanghua1（1.Jiangchuan Community Health Service Center of Minghang District， Shanghai 200240， China； 2. Disease Control and Prevention Center

of Minghang District， Shanghai 201101， China）

ABSTRACT Community diabetes management can effectively improve the self-management behavior of the patients. Taking prevention and treatment of diabetes with integrated traditional Chinese and Western medicine as the breakthrough point， this paper comprehensively analyzes the advantages of the combination of traditional Chinese and Western medicine to prevent and treat diabetes， establishment of the diabetes management team integrated traditional Chinese medicine and Western Medicine in the community， strengthening health education， and improvement of the treatment compliance of the patients. Based on the eight principal syndromes as the outlines and viscera syndrome differentiation as the focuses， it systematically differentiates and studies the practice and progress of the management system of diabetes prevention and treatment with combination of traditional Chinese and Western medicine in the community to lay a foundation for a more comprehensive， systematic and effective development of integrated traditional Chinese and Western medicine in the prevention and treatment of diabetes.

KEY WORDS diabetes； combination of traditional Chinese and western medicine； management

《2011年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》[1]顯示糖尿病的患病率正隨著生活富裕、老齡化、城市化程度的提高而持續(xù)升高，成為繼心腦血管疾病、腫瘤后的又一嚴(yán)重危害人群健康的慢性非傳染性疾病。我國(guó)的糖尿病患病率正以驚人的速度增長(zhǎng)，但患者的管理率和血糖控制率均不高，2014年我國(guó)8省調(diào)查的3 586名35歲以上2型糖尿病患者中，患者管理率僅19.1%，患者血糖控制率僅53.9%（城市60.8%，農(nóng)村44.7%）[2]。由此產(chǎn)生的糖尿病并發(fā)癥問(wèn)題也不容小覷，不僅嚴(yán)重威脅著人類健康和生活質(zhì)量，也為社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。研究顯示，社區(qū)糖尿病管理可有效改善患者自我管理行為，提高血糖控制率[3]。本文以糖尿病的中西醫(yī)結(jié)合防治為切入點(diǎn)，就其如何在社區(qū)糖尿病的防治管理中應(yīng)用進(jìn)行分析與探討，以期更好地管理糖尿病，提高糖尿病的控制率。

1 中西醫(yī)結(jié)合防治糖尿病的優(yōu)勢(shì)

在糖尿病的臨床治療中，西藥降糖迅速，但是會(huì)給患者帶來(lái)較大的不良反應(yīng)；純中醫(yī)治療降血糖作用不明顯，然而在改善癥狀及防治并發(fā)癥等方面卻有一定優(yōu)勢(shì)[4]。中西醫(yī)結(jié)合通過(guò)對(duì)中醫(yī)和西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)的理論思維、診療技術(shù)進(jìn)行比較分析和研究，實(shí)現(xiàn)更好地為人類健康服務(wù)[5]。運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的手段防治糖尿病的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下幾方面[6-7]：①有效改善糖尿病癥狀，減少西藥用量和不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量；②綜合調(diào)理肥胖、高血壓、高血脂等諸多代謝綜合征，改善胰島素抵抗，控制心血管的危險(xiǎn)因素；③減少醫(yī)療開支；④有效防治糖尿病并發(fā)癥，對(duì)糖尿病自主神經(jīng)病變、周圍神經(jīng)病變、腎病、視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等療效肯定，且不良反應(yīng)少、費(fèi)用低；⑤抗自由基及抗衰老作用：補(bǔ)腎健脾、活血化瘀中藥有明確的抗自由基功效，并從提高細(xì)胞免疫、改善血液粘稠度等方面起到抗衰老作用[6-7]。

2 社區(qū)中西醫(yī)結(jié)合糖尿病防治管理

越來(lái)越多的研究證明，在社區(qū)全科模式下行糖尿病健康管理，可有效提高血糖控制水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生[8-12]。衛(wèi)家芬等[13]及王玉霞等[14]將中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)與健康管理有機(jī)地結(jié)合并應(yīng)用于居民的社區(qū)干預(yù)，進(jìn)行中醫(yī)健康教育和個(gè)體化中醫(yī)調(diào)養(yǎng)，形成一種新的中西結(jié)合的管理模式，取得良好的管理效果，居民的膳食結(jié)構(gòu)、生活方式改善，健康觀念、健康意識(shí)提高，生存質(zhì)量提高。另外，王靈聰[15]、張慶蘭[16]、謝紅敏[17]、夏祥蓮[18]等均研究證明，將中西醫(yī)結(jié)合的方法應(yīng)用到糖尿病的社區(qū)管理中，可切實(shí)提高糖尿病的控制率，管理效果顯著。

但是，目前尚缺乏系統(tǒng)、完善的中西醫(yī)結(jié)合防治糖尿病的診療方案：方法不一、相應(yīng)人員不足、醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)患間執(zhí)行能力欠缺。如何進(jìn)行有效的社區(qū)糖尿病中西醫(yī)結(jié)合防治管理，來(lái)更全面、有效地開展中西醫(yī)結(jié)合社區(qū)糖尿病防治工作已成為當(dāng)下首要任務(wù)之一。

2.1 建立社區(qū)糖尿病管理的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是六位一體的有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)地基層衛(wèi)生服務(wù)[19]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為最基層的醫(yī)療保健單位，可以掌握第一手資料，對(duì)糖尿病的預(yù)防具有不可取代的優(yōu)勢(shì)。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，應(yīng)從完善糖尿病防治管理體系入手，規(guī)范糖尿病診斷程序，積極有效地控制糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生[20]。

糖尿病社區(qū)管理的實(shí)施，需要組建一支以社區(qū)家庭醫(yī)生為核心的糖尿病防治專業(yè)隊(duì)伍，即糖尿病管理醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，主要是以中西醫(yī)全科醫(yī)生為主，協(xié)同社區(qū)護(hù)士、健康管理師、防保醫(yī)師、社區(qū)工作者/社會(huì)志愿者，對(duì)社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行專業(yè)的指導(dǎo)及社區(qū)規(guī)范化管理，形成具有特色的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)。將中醫(yī)全科醫(yī)生加入到糖尿病管理醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)中，主要職責(zé)是在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行專業(yè)的社區(qū)中醫(yī)指導(dǎo)及治療，制定有針對(duì)性的社區(qū)糖尿病中醫(yī)藥防治規(guī)范。

中醫(yī)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的主要任務(wù)：在西醫(yī)全科醫(yī)生定期隨訪的基礎(chǔ)上，通過(guò)對(duì)患者“望聞問(wèn)切”的診查，觀察其神志、視力、舌苔、脈象、皮膚、四肢等情況變化，作好相關(guān)記錄；進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)分型調(diào)治干預(yù)及個(gè)體化的中醫(yī)藥治療指導(dǎo)；每季度結(jié)合四季氣候變化開展相應(yīng)的健康教育講座；制定有針對(duì)性的社區(qū)糖尿病中醫(yī)藥防治規(guī)范、中醫(yī)糖尿病保健養(yǎng)生手冊(cè)；配合西醫(yī)全科醫(yī)生對(duì)某些嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥患者（糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病足等）[6]進(jìn)行中西結(jié)合治療。

2.2 加強(qiáng)健康教育，提高治療依從性

社區(qū)是居民健康和疾病的重要背景，糖尿病具有多因一果、一因多果的特點(diǎn)，所以以社區(qū)為基礎(chǔ)的綜合防治及健康教育是最佳的防治方案[21]。社區(qū)健康教育是糖尿病綜合治療的基礎(chǔ)和重要組成部分[22]。

有效的社區(qū)健康教育可以提高糖尿病患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的知曉率，改善患者的依從性，提高疾病相關(guān)指標(biāo)的控制率，降低醫(yī)療總費(fèi)用及社會(huì)負(fù)擔(dān)[23]。研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)健康教育指導(dǎo)能有效提高患者的糖尿病知識(shí)知曉率，有利于血糖的控制，預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生[24-25]。中醫(yī)全科醫(yī)師應(yīng)在社區(qū)積極開展多種形式的糖尿病健康教育，按照不同人群與其健康狀況，結(jié)合季節(jié)氣候情況、飲食營(yíng)養(yǎng)、生活起居情況進(jìn)行有針對(duì)性的養(yǎng)生健康教育；督促糖尿病患者積極進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，亦可針對(duì)“太極拳、八段錦”等保健操進(jìn)行講解，為患者制定運(yùn)動(dòng)處方；為患者進(jìn)行心理指導(dǎo)，以此來(lái)增強(qiáng)患者對(duì)糖尿病治療的信心，提高治療的依從性。

2.3 以八綱辨證為綱、臟腑辨證為目，系統(tǒng)辨證，個(gè)體化治療

醫(yī)療實(shí)踐證明，中醫(yī)學(xué)以天人合一的整體觀、因時(shí)因地因人制宜的動(dòng)態(tài)辨證觀、中醫(yī)“治未病-未病先防、既病防變”思想作為基石，對(duì)促進(jìn)人群健康有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[26]。中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病狀態(tài)的評(píng)估、既病防變、養(yǎng)生調(diào)治方面有著豐富的經(jīng)驗(yàn)和優(yōu)勢(shì)，能彌補(bǔ)僅采用西醫(yī)治療方法的局限，對(duì)糖尿病患者的“既病防變”養(yǎng)生防治可以進(jìn)行有效的指導(dǎo)[27-29]。

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為，中醫(yī)體質(zhì)與疾病具有相關(guān)性，體質(zhì)狀態(tài)決定發(fā)病與否以及發(fā)病的傾向性[30-32]，中醫(yī)全科醫(yī)師始終貫徹以八綱辨證為綱、臟腑辨證為目，系統(tǒng)辨證的指導(dǎo)思想，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)分型（其中常見(jiàn)證型為陰虛熱盛型、肺胃燥熱型、陰虛燥熱型、肺胃燥熱陰傷型、熱盛津傷型、氣陰兩虛型、肝腎陰虛型、陰陽(yáng)兩虛型等，其中以氣陰兩虛型為最主要證型）[33]，參照體質(zhì)辨識(shí)結(jié)果，為患者制定個(gè)體化的中醫(yī)治療方案；結(jié)合相應(yīng)季節(jié)的飲食、運(yùn)動(dòng)、保健指導(dǎo)推薦，可達(dá)到最大的健康改善效果。

3 社區(qū)中西醫(yī)結(jié)合糖尿病防治管理的展望

早在20多年前，西方國(guó)家就有了健康管理，即在個(gè)人健康檔案的基礎(chǔ)上，對(duì)個(gè)人或人群的健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估和預(yù)測(cè)，提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)[34]，減少或消除危險(xiǎn)因素，將科學(xué)健康的行為生活方式傳遞給個(gè)人[35-36]。其宗旨是調(diào)動(dòng)個(gè)人及集體的積極性，有效地利用有限的資源來(lái)達(dá)到最大的健康效果。

隨著社區(qū)糖尿病管理工作的深入開展，如何控制糖尿病危險(xiǎn)因素，早診早治，延緩和防治糖尿病并發(fā)癥，積極探索社區(qū)糖尿病防治管理體系，已成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要工作之一[20]。

通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合手段防治糖尿病的現(xiàn)狀研究，筆者認(rèn)為社區(qū)防治糖尿病不單單是西醫(yī)全科醫(yī)生的或是中醫(yī)全科醫(yī)生的職責(zé)，而是應(yīng)該兩者結(jié)合，共同努力。全科醫(yī)生為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的核心力量，擔(dān)當(dāng)著維護(hù)健康、防御疾病、提高居民生活質(zhì)量的重要職責(zé)，是幫助社區(qū)居民遠(yuǎn)離疾病的領(lǐng)頭人，也是社區(qū)糖尿病階梯式防治與管理的實(shí)施者[37]。中醫(yī)藥是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，在糖尿病的綜合防治管理實(shí)踐中，提升基層中醫(yī)藥的服務(wù)能力，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在基層衛(wèi)生工作中的優(yōu)勢(shì)和作用，通過(guò)中醫(yī)全科醫(yī)生、西醫(yī)全科醫(yī)生的共同協(xié)作，建設(shè)具有中西醫(yī)結(jié)合特色的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，對(duì)于改善糖尿病患者的自我管理行為，提高人們?nèi)罕姷慕】邓?，弘揚(yáng)中華文化，具有十分重要的意義。

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