胡文曉

(泰安市婦幼保健院婦科，山東泰安 271000)

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針灸在克羅米芬促排卵周期中對(duì)子宮內(nèi)膜作用的臨床觀察

胡文曉

(泰安市婦幼保健院婦科，山東泰安 271000)

目的觀察針灸在克羅米芬促排卵周期中對(duì)子宮內(nèi)膜的作用。方法將符合研究條件的患者隨機(jī)分為3組，A組口服克羅米芬(枸櫞酸氯米芬，clomiphene，CC)，B組在A組基礎(chǔ)上加用戊酸雌二醇，C組在A組基礎(chǔ)上加用針刺和艾灸。監(jiān)測(cè)各組HCG日子宮內(nèi)膜厚度，確定是否為“五線征內(nèi)膜”。測(cè)定HCG日子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(pulsatile index，PI)和阻力指數(shù)(resistant index，RI)。測(cè)定排卵后7日子宮內(nèi)膜厚度，PI和RI。結(jié)果①B組和C組的HCG日子宮內(nèi)膜厚度明顯高于A組(P<0.05)，B組和C組的五線征內(nèi)膜比率顯著高于A組(P<0.01)。B組和C組的PI值顯著低于A組(P<0.01)，B組和C組的RI值明顯低于A組(P<0.05)。②B組和C組的排卵后7日子宮內(nèi)膜厚度明顯高于A組(P<0.05)，B組和C組的PI值顯著低于A組(P<0.01)，B組和C組的RI值明顯低于A組(P<0.05)。結(jié)論在CC促排卵周期中，針灸能夠起到類似雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的作用，增加子宮內(nèi)膜厚度，降低PI和RI，提高五線征內(nèi)膜率，從而提高妊娠率。

針灸；克羅米芬；促排卵；排卵障礙性不孕

不孕癥是婦科常見(jiàn)病，其中排卵障礙性不孕發(fā)病率約占不孕癥患者的35-40%，是導(dǎo)致女性不孕癥的重要原因之一。目前治療排卵障礙性不孕以促排卵為主，克羅米芬(枸櫞酸氯米芬，clomiphene，CC)被用做促排卵治療的一線藥物。但由于CC具有弱雌激素和抗雌激素雙重作用，能使宮頸黏液變稠、影響子宮內(nèi)膜發(fā)育，不利于受精和胚胎著床，導(dǎo)致受孕率較低[1]。據(jù)報(bào)道[2]，CC的促排卵率為70-80%，而受孕率僅30%左右。面對(duì)“高排低孕”現(xiàn)象，西醫(yī)應(yīng)用雌激素、黃體酮等藥物，中醫(yī)采用中藥、針灸等治療，均使得CC促排卵的妊娠率大大增加。本研究旨在觀察針刺和艾灸在CC促排卵周期中對(duì)子宮內(nèi)膜的作用。

1　資料與方法

1.1病例選擇全部病例來(lái)自2013年1月至2015年11月山東省泰安市婦幼保健院婦科門(mén)診確診的排卵障礙性不孕癥患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥治療女性不孕癥的臨床研究指導(dǎo)原則》[3]：21～39歲的育齡婦女，婚后夫婦同居1年以上，性生活正常，未避孕而未受孕者，丈夫精液質(zhì)量正常，婦科檢查正常，輸卵管造影提示雙側(cè)輸卵管通暢?；A(chǔ)體溫連續(xù)記錄單相3個(gè)月以上或彩超連續(xù)2個(gè)月經(jīng)周期監(jiān)測(cè)無(wú)成熟卵泡及排卵現(xiàn)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：男方生殖功能異常；年齡在21歲以下或40歲以上者；先天性生理缺陷或畸形、輸卵管阻塞、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌腺病、子宮肌瘤、子宮發(fā)育不良、卵巢早衰所致不孕者；免疫性不孕者；腎上腺、甲狀腺等其他內(nèi)分泌腺功能異常所致者；合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者等；對(duì)所用藥物過(guò)敏者；未按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效判斷者。

1. 2一般資料本研究共采集病例43例，年齡21～39歲，病程1～8年。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，A組(即CC組)15例，B組(即CC +西藥組)14例，C組(即CC+針灸組)14例。3組患者在年齡、病情等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)，具有可比性。

1.3方法

1.3.1基礎(chǔ)性激素水平測(cè)定治療前測(cè)定基礎(chǔ)性激素水平，于自然月經(jīng)周期第2～3天或閉經(jīng)期 (B超未見(jiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡，子宮內(nèi)膜<0.5 cm)上午9～10點(diǎn)空腹抽血，測(cè)定血清催乳素(prolactin, PRL、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone, FSH)、、黃體生成素(luteotrophic hormone, LH)、雌二醇(estradiol, E2)、睪酮(testosterone, T)。

1.3.2預(yù)處理

1.3.2.1若LH/FSH>2和(或)T高于正常值，在月經(jīng)周期第5天或黃體酮撤退出血第5天，開(kāi)始服用優(yōu)思明(屈螺酮炔雌醇片，拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，藥品批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20080085)，1片/d，連服21天停藥，待撤退性出血第5天開(kāi)始下一周期，連用3個(gè)周期。第3個(gè)周期撤退出血第2～3天，復(fù)查血清FSH、LH、T。LH/FSH及T降至正常的患者納入本研究。

1.3.2.2若PRL兩次高于正常值，予口服溴隱亭(甲磺酸溴隱亭片，匈牙利吉瑞大藥廠生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20110116，2.5 mg/片)。從小劑量1.25 mg/d開(kāi)始，隨晚餐同服，以后逐漸加量，一般每3天增加1.25 mg。PRL降至正常后，部分患者可恢復(fù)自主排卵，仍無(wú)排卵的患者納入本研究。

1.3.3子宮內(nèi)膜情況的監(jiān)測(cè)方法于月經(jīng)周期第10天開(kāi)始，應(yīng)用彩色多普勒超聲經(jīng)陰道檢查，監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度和子宮內(nèi)膜周期性變化，當(dāng)內(nèi)膜出現(xiàn)“五線征”時(shí)最利于受孕，即中間為強(qiáng)回聲宮腔線，兩側(cè)為內(nèi)膜腺體形成的低回聲帶，最外側(cè)為強(qiáng)回聲帶[2]。彩色多普勒血流顯像(CDFI)檢測(cè)子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈血流狀況，測(cè)定搏動(dòng)指數(shù)(pulsatile index，PI)和阻力指數(shù)(resistant index，RI)。彩超顯示雙側(cè)卵巢內(nèi)至少有一個(gè)成熟卵泡平均直徑≥18～20 mm時(shí)、尿LH陽(yáng)性則為HCG日。

1.3.4治療方法

1.3.4.1A組(即CC組)CC采用枸櫞酸氯米芬膠囊(上海衡山藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31021107，50 mg/片)。月經(jīng)正常者于月經(jīng)周期第5天開(kāi)始服用。閉經(jīng)、周期紊亂及溴隱亭預(yù)處理的患者，自黃體酮撤退出血第5天開(kāi)始服用CC。服用優(yōu)思明預(yù)處理者，在第3個(gè)周期撤退出血第5天開(kāi)始服用CC。每次50～100 mg，每日1次，連續(xù)服用5天。3個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，治療1～2個(gè)療程。

1.3.4.2B組(即CC+西藥組)CC的服用方法同A組。西藥包括戊酸雌二醇、HCG、地屈孕酮。月經(jīng)第5天開(kāi)始服用戊酸雌二醇片(補(bǔ)佳樂(lè)，拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130009，1 mg/片)，每次1 mg，每天1次，服藥至HCG日后10天。HCG日給予肌注HCG5000～10000 IU，指導(dǎo)同房。排卵后開(kāi)始服用地屈孕酮片(達(dá)芙通，荷蘭Abbott Biologicals B.V.生產(chǎn)，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020632，10 mg/片)，每次10 mg，每日2次，直至排卵后12天。排卵后12天測(cè)定晨尿β-HCG和血β-HCG，若為陰性，則停用地屈孕酮片。

1.3.4.3C組(即CC+針灸組)CC的服用方法同A組。月經(jīng)第5天開(kāi)始針刺和艾灸治療。針刺方法：患者取仰臥位，局部皮膚常規(guī)消毒，采用0.30mm×40mm華佗牌一次性無(wú)菌針灸針。選穴：①關(guān)元、中極、子宮、歸來(lái)，與皮膚呈15-30°角，斜刺1.0-1.2cm，②三陰交、足三里，直刺，采用平補(bǔ)平瀉手法。肝郁配肝俞；痰濕配豐隆；血瘀配血海、行間。艾灸方法：在腹部子宮、中極、關(guān)元、歸來(lái)穴位上分別艾灸3壯，每次30分鐘，每日1次。連續(xù)針灸至HCG日后10天。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1HCG日子宮內(nèi)膜情況彩超測(cè)定HCG日子宮內(nèi)膜厚度，是否為“五線征內(nèi)膜”。測(cè)定HCG日PI和RI。

1.4.2排卵后7日子宮內(nèi)膜情況彩超測(cè)定排卵后7日子宮內(nèi)膜厚度，PI和RI。

2　結(jié)　果

2.1各組HCG日子宮內(nèi)膜情況B組和C組的HCG日子宮內(nèi)膜厚度明顯高于A組(P<0.05)，B組的厚度高于C組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。B組和C組的五線征內(nèi)膜比率顯著高于A組(P<0.01)，B組的五線征內(nèi)膜比率高于C組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。B組和C組的PI值顯著低于A組(P<0.01)，B組和C組的RI值明顯低于A組(P<0.05)。

2.2排卵后7日子宮內(nèi)膜情況B組和C組的排卵后7日子宮內(nèi)膜厚度明顯高于A組(P<0.05)，B組和C組的PI值顯著低于A組(P<0.01)，B組和C組的RI值明顯低于A組(P<0.05)。

表1　各組HCG日子宮內(nèi)膜情況

表2　各組排卵后7日子宮內(nèi)膜情況

注:與A組比較：△△P<0.01，△P<0.05。

2.3安全性分析3組患者治療前后查血、尿、便常規(guī)、肝腎功能及心電圖均無(wú)異常，無(wú)卵巢過(guò)度刺激征，B組僅有少數(shù)患者服藥初有胃部不適、大便次數(shù)多等胃腸道反應(yīng)，均在耐受范圍內(nèi)。

3　討　論

CC是促排卵治療的一線藥物。但由于CC具有弱雌激素和抗雌激素雙重作用，能使宮頸黏液變稠、影響子宮內(nèi)膜發(fā)育，不利于受精和胚胎著床，導(dǎo)致妊娠率較低[1]。西醫(yī)治療常規(guī)給予少量補(bǔ)充雌激素，可以解決宮頸黏液變稠、子宮內(nèi)膜容受性差的問(wèn)題，并能明顯提高妊娠率[2]。

研究表明，針灸可激活腦內(nèi)多巴胺系統(tǒng)，從而調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸功能[4-5]。對(duì)于低水平FSH、LH無(wú)排卵患者，電針有促進(jìn)垂體分泌，促卵泡生長(zhǎng)、排卵的作用；而FSH、LH分泌正常，排卵障礙傾向于卵巢者，電針效果差，說(shuō)明電針促排卵的效果可能與患者腦內(nèi)促性腺激素釋放激素(GnRH)水平及卵巢對(duì)促性腺激素的反應(yīng)敏感性有關(guān)。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就指出“針?biāo)粸?，灸之所宜”，灸法是中醫(yī)針灸學(xué)的重要組成部分，具有溫陽(yáng)補(bǔ)氣、溫經(jīng)通絡(luò)、消瘀散結(jié)、扶陽(yáng)固脫及防病保健的功效。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究[6]也表明艾灸治療疾病時(shí)產(chǎn)生溫?zé)嵝?yīng)是取得療效的關(guān)鍵。

子宮內(nèi)膜厚度≥10 mm時(shí)妊娠成功率為41%，而<10 mm時(shí)為17%。若PI<3，說(shuō)明子宮動(dòng)脈阻力較低，血流量較多，則妊娠的成功率較高。在正常月經(jīng)周期中，雌孕激素水平高時(shí)則動(dòng)脈阻力下降，血供增加；激素水平低時(shí)則阻力增高，血供減少[2]。本研究的結(jié)果表明，在CC促排卵周期中，針灸能夠起到類似雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的作用，增加子宮內(nèi)膜厚度，降低PI和RI，提高五線征內(nèi)膜率，從而提高妊娠率。

綜上所述，針刺、艾灸作為中醫(yī)的特色療法，通過(guò)整體調(diào)節(jié)，可以顯著改善或補(bǔ)充單純CC促排卵的不足，且沒(méi)有雌激素類藥物的副作用，充分體現(xiàn)了中醫(yī)治療的整體觀念。針刺和艾灸不僅改善了子宮內(nèi)膜容受性，提高了妊娠率，同時(shí)也為不孕癥治療提供了一種新的中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合的思路和治療方案。

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2016年泰安市科研引導(dǎo)項(xiàng)目(2016NS1098)。

胡文曉(1986—)，女，山東寧陽(yáng)人，主治醫(yī)師，碩士研究生，主要從事中醫(yī)婦科臨床工作。

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1004-7115(2016)09-1029-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2016.09.022

2016-05-01)