李　靜　師　文　張娜

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應(yīng)用品管圈降低經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)老年患者術(shù)中低體溫發(fā)生率的效果觀察

李靜師文張娜

目的：探討應(yīng)用品管圈活動降低老年患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)中低體溫的作用和意義。方法：2014年11月～2015年7月我科成立品管圈小組，以“降低經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中出現(xiàn)低體溫發(fā)生率”為活動主題，進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查、設(shè)定目標(biāo)，尋找原因，制定相應(yīng)的策略并組織實(shí)施。結(jié)果：通過品管圈小組活動，老年患者術(shù)中低體溫發(fā)生率由實(shí)施前41.58%降至14.31%。結(jié)論：應(yīng)用品管圈活動可有效降低老年患者TURP術(shù)中低體溫的發(fā)生率，并且提高圈員團(tuán)隊合作精神以及解決問題的綜合能力。

品管圈；老年患者；經(jīng)尿道電切術(shù)；術(shù)中低體溫

品管圈(QCC)是指同一個工作場所的個人，為了解決問題、提高工作效率，自發(fā)組成一個小團(tuán)體，從尊重人性的角度出發(fā)，通過輕松愉快現(xiàn)場管理及全員參與方式，持續(xù)不斷地對工作現(xiàn)場進(jìn)行改善與管理，是一種自上而下的管理方法[1]，以不斷融入醫(yī)院細(xì)節(jié)管理中[2]。前列腺增生癥(BPH)是老年男性的常見病，隨著年齡增長，其發(fā)病率逐漸上升，至85歲時，其發(fā)病率可達(dá)85%[3]。術(shù)中低體溫是指體溫在手術(shù)中的任何時間點(diǎn)<36 ℃。有文獻(xiàn)報道，老年患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中低體溫的發(fā)生率可高達(dá)50%～70%[4]。我科2014年11月～2015年7月開展了以“降低老年患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中低體溫發(fā)生率”為主題的品管圈活動，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料我科成立品管圈小組，選取我科開展品管圈活動前實(shí)施TURP的老年患者252例為對照組，開展品管圈活動后實(shí)施TURP老年患者335例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲，確診為前列腺良性增生，符合TURP手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：語言溝通障礙、聽力、認(rèn)知功能障礙、老年癡呆患者以及精神障礙患者。兩組患者手術(shù)間溫度均設(shè)定為22～25 ℃，濕度50%～60%。對照組患者平均年齡(72.42±7.21)歲；術(shù)前5 d及麻醉前體溫分別為(36.38±0.51)℃和(36.52±0.61)℃；手術(shù)平均時間(129.21±58.64)h；術(shù)中輸液量(1500±300)ml；術(shù)中沖洗量(45000±1500)ml。觀察組患者平均年齡(74.39±5.11)歲；術(shù)前5 d及麻醉前體溫分別為(36.51±0.48)℃和(36.52±0.65)℃；手術(shù)平均時間(138.56±60.15)h；術(shù)中輸液量(1550±280)ml；術(shù)中沖洗量(40000±1500)ml。兩組患者在年齡、體溫、手術(shù)時間方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1成立QCC小組QCC小組成員由10人組成，其中主管護(hù)師1名，護(hù)師7名，護(hù)士2名。護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)對整個品管圈活動進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，泌外?？平M長擔(dān)任圈長，負(fù)責(zé)對整個品管圈活動進(jìn)行統(tǒng)一管理和統(tǒng)籌安排，圈員為手術(shù)室泌外?？平M護(hù)士7名，復(fù)蘇室護(hù)士1名，參與每個步驟的實(shí)施，及固定負(fù)責(zé)某一步驟的計劃安排。每月開展3～4次活動，每次30～60 min。

1.2.2主題選定全體圈員召開圈會，通過頭腦風(fēng)暴共同將圈名確定為“溫室圈”，喻指為患者提供溫暖、舒適的手術(shù)間環(huán)境，患者好比溫室的花朵，手術(shù)室的護(hù)理工作者給予全方位、精細(xì)的照顧，注重每個細(xì)節(jié)管理，使患者感到溫暖、安全、舒心。同時制作圈徽圖案，根據(jù)泌尿外科手術(shù)中存在較多及需改善的問題，按重要性、可行性、迫切性、圈能力方面進(jìn)行主題評價，通過頭腦風(fēng)暴法，達(dá)成共識，最后將“溫室圈”主題確定為“降低老年患者TURP術(shù)中低體溫發(fā)生率”，報護(hù)理部審批通過后開始實(shí)施。

1.2.3現(xiàn)狀資料品管圈活動前共收集行TURP老年患者252例，其中發(fā)生術(shù)中低體溫125例，發(fā)生率為49.60%。

1.2.4要因分析全體圈員經(jīng)過要因分析，通過繪制魚骨圖確定了患者、護(hù)士、環(huán)境、物品4個方向(圖1)。對全部的原因進(jìn)行討論，最終通過真因驗(yàn)證，確定室內(nèi)溫度低、術(shù)中輸注的液體以及大量的灌洗液沒有加溫、術(shù)中身體裸露、護(hù)理人員思想不夠重視、未動態(tài)監(jiān)測體溫變化等問題，占總原因的86%。因此，將上述環(huán)節(jié)列為降低老年患者TURP術(shù)中低體溫的整改方向。

圖1　TURP老年患者術(shù)中低體溫原因分析魚骨圖

1.2.5目標(biāo)設(shè)定全體組員集體討論，將2015年老年患者前列腺電切術(shù)中低體溫的發(fā)生率的目標(biāo)值設(shè)定為下降至24.01%。設(shè)定理由：考慮到我圈員維持情況良好、多部門溝通協(xié)調(diào)，但多為老年患者，加上麻醉，手術(shù)時間延長等不可控制的因素，故擬定圈能力為60.60%。根據(jù)品管圈目標(biāo)設(shè)定值得公式計算[4]，目標(biāo)值=現(xiàn)況值﹣(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)，計算得出目標(biāo)值=49.60%﹣(49.60%×60.00%×86%)=24.01%。

1.2.6對策擬定及實(shí)施針對改善方向，依據(jù)其重要性、迫切性、可行性原則進(jìn)行對策選定，最后擬定了4個對策群組，具體如下：

1.2.6.1患者進(jìn)入手術(shù)間前手術(shù)間、手術(shù)床及棉被預(yù)加熱手術(shù)室溫度一般控制在22～24℃，控制室內(nèi)濕度在50%～60%，以減少患者的蒸發(fā)散熱[5]。護(hù)理人員在經(jīng)TURP老年患者進(jìn)入手術(shù)間前30 min，開啟空調(diào)凈化系統(tǒng)，控制室溫在24～26 ℃；用手術(shù)室專用加溫系統(tǒng)對手術(shù)床及棉被進(jìn)行預(yù)加熱，溫度控制在36～38 ℃，手術(shù)過程中根據(jù)患者的體溫變化動態(tài)調(diào)節(jié)加溫毯的溫度，為患者提供一個溫暖舒適的手術(shù)環(huán)境。

1.2.6.2注意患者體表保暖患者進(jìn)入手術(shù)間后，避免過多裸露肢體，在棉被里將患者衣褲脫去，在進(jìn)行麻醉穿刺及行截石位安置時，盡量避免裸露，將棉被蓋于非手術(shù)野；肩部、胸部及外展的上肢用手術(shù)室制作的專用護(hù)肩棉被包裹、覆蓋，外展的雙腿用截石位專用棉腿套包裹。同時用一次性防水中單墊于患者臀下，防止因沖洗液浸濕臀下床單。但這種簡單、被動的保溫方法只能在溫暖環(huán)境中進(jìn)行小手術(shù)的患者有一定效果[6]。充氣式加溫毯是一種安全、簡便、有效的保溫措施，墊于手術(shù)床床單上，吹氣孔向上，緊貼患者皮膚，在患者進(jìn)入手術(shù)間之前加溫毯調(diào)節(jié)至36～38 ℃，手術(shù)期間維持加溫毯溫度，有很好的臨床實(shí)用價值。在手術(shù)中加強(qiáng)巡視，加強(qiáng)患者溝通，根據(jù)患者自覺冷熱情況及患者的體溫變化情況，及時調(diào)節(jié)加溫毯的溫度，并確保加溫毯的使用安全性。

1.2.6.3減少患者體熱的散失，采用主動升溫法有研究報道[7]室溫下每輸入1000 ml液體或200 ml 4℃血液，可使體溫下降0.25～0.5 ℃。TURP術(shù)中需不斷使用大量的3 L沖洗液以增加手術(shù)視野并保持視野清晰，故大量的沖洗液、術(shù)中輸入低體溫的液體、皮膚消毒時消毒液未加溫，經(jīng)過水的傳導(dǎo)、對流、輻射、蒸發(fā)帶走患者身體大量熱量，進(jìn)而引起寒戰(zhàn)，發(fā)生術(shù)中低體溫。有研究證實(shí)，使用37 ℃的沖洗液不僅能避免長時間手術(shù)后低體溫的發(fā)生，還能有效保證血流動力學(xué)的穩(wěn)定；我科采用恒溫箱，術(shù)前晚將沖洗液，術(shù)中輸注的液體加熱至37℃，使其溫度與體溫接近，既減少組織熱量的散失，同時也不會增加新陳代謝，有利于維持患者的體溫正常[8]，從而降低老年患者術(shù)中低體溫發(fā)生率。

1.2.6.4加強(qiáng)并重視術(shù)中體溫檢測手術(shù)期間定時進(jìn)行患者體溫監(jiān)測，有利于早發(fā)現(xiàn)，早處理，是預(yù)防術(shù)中低體溫最有效的手段。一般檢測中心溫度較準(zhǔn)確，麻醉中常檢測鼻咽部和鼓膜等。對于手術(shù)超過90 min以及全身麻醉的患者，做到術(shù)中持續(xù)溫度檢測，并根據(jù)體溫的變化及時調(diào)整加溫毯溫度，做到術(shù)中清醒患者及時有效地溝通，避免交談與手術(shù)無關(guān)的話題，以免對患者造成語言性傷害，減少因冷刺激引起患者不良情緒。

1.3評價方法記錄比較QCC活動前后TURP手術(shù)患者低體溫發(fā)生例數(shù)，觀察患者低體溫發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1QCC活動有形成果(表1)

表1　QCC活動前后老年患者術(shù)中低體溫發(fā)生情況比較(例)

2.2QCC活動無形成果以問卷形式，從圈員解決問題的能力、制度執(zhí)行力、溝通協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊精神、專業(yè)知識、品管圈方法運(yùn)用等方面，對圈員進(jìn)行無形成果調(diào)查，每項最高5分，最低1分，結(jié)果顯示，圈員解決問題的能力和品管圈方法運(yùn)用的能力提高最多，品管圈活動無形成果的雷達(dá)圖分析見圖2。

圖2　品管圈活動無形成果雷達(dá)圖

3　討　論

3.1開展品管圈活動降低了老年患者TURP術(shù)中低體溫的發(fā)生率此次品管圈活動，鼓勵圈員自發(fā)參與圈會，紛紛開動腦筋，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴，提出術(shù)中低體溫防護(hù)中存在的不足并進(jìn)行改進(jìn)，制定有效的干預(yù)措施。當(dāng)人體體溫降低時，下丘腦受到冷刺激后引起外周血管收縮，表現(xiàn)為心率加快、血壓升高等生命體征的波動。術(shù)中低體溫不僅會影響凝血功能，還會增加傷口感染，延緩術(shù)后恢復(fù)[9]。由表1得知，QCC活動前術(shù)中低體溫發(fā)生率為49.60%，QCC活動后發(fā)生術(shù)中低體溫發(fā)生率為14.63%，完成了既定目標(biāo)值，降低了老年患者TURP術(shù)中低體溫的發(fā)生率，提高了護(hù)士的安全意識，提高了患者圍手術(shù)期安全，推動了護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，是手術(shù)室護(hù)理工作中值得推行的一種活動方式。

3.2開展品管圈活動提高了圈員解決問題的能力在“QCC活動”過程中，圈員通過共同選定圈名、確定主題、分析問題、擬定對策的過程，開展品管圈活動最終的目的是改善了工作品質(zhì)、提高工作效率、降低成本。我院開展品管圈以來，圈員們運(yùn)用魚骨圖分析問題，通過雷達(dá)圖對無形成果進(jìn)行評價等一系列品管圈手法，提高了圈員們運(yùn)用品管圈的能力，為下一期品管圈活動的開展提供了堅實(shí)后盾。部分圈員還提高了制作PTT的技能、鍛煉了演講能力，提升了學(xué)術(shù)論文撰寫于整體科研水平，使個人潛能得到充分發(fā)揮。通過品管圈活動提高了護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力[10]，通過參加QCC的活動每個人的自我價值得到充分發(fā)揮，圈員們能體會到成就感，在工作中更加嚴(yán)格要求自己，提高了護(hù)士的專業(yè)知識和制度執(zhí)行力，從而進(jìn)一步提高了護(hù)理質(zhì)量，提高了患者對手術(shù)室護(hù)理工作的滿意度。

3.3開展品管圈活動激發(fā)了護(hù)士工作的主動性及團(tuán)隊合作意識在品管圈活動過程中，大家分工合作，各盡其責(zé)，遇到問題積極商討，術(shù)中低體溫一直是手術(shù)室護(hù)理人員精心關(guān)注的問題，但始終沒有找到非常滿意的解決方法，開展品管圈活動有效降低了老年患者TURP術(shù)中低體溫的發(fā)生，增加了患者的舒適度，保證了手術(shù)安全，但術(shù)中低體溫的現(xiàn)象會時有發(fā)生。針對我科現(xiàn)狀，我們在今后的工作中會對患者全面有效的綜合性保溫措施，對所有的老年患者進(jìn)行術(shù)中體溫監(jiān)測，進(jìn)一步探索并研究出有效降低TURP術(shù)中低體溫發(fā)生現(xiàn)象，使品管圈活動在不同?？剖中g(shù)患者中全面開展，使手術(shù)患者術(shù)中低體溫問題得到有效解決。

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(本文編輯劉學(xué)英)

Effects observation of the application of quality control circle on intraoperative hypothermia incidence of elderly patients taken transurethral resection of the prostate

LI Jing,SHI Wen,ZHANG Na

(Tangdu Hospital of the Fourth Military Medical University,Xi’an710038)

Objective:To explore the function and meaning of applying quality control circle on elderly patients taken transurethral resection of the prostate(TURP).Methods:Our department established a quality control circle group from November 2014 to July 2015, took "reducing hypothermia incidence in transurethral resection of the prostate" as theme of the activity, conducted status survey, set targets, searched for causes, made corresponding strategies and organized people to implement the strategies. Results: The intraoperative hypothermia in elderly patients reduced from 41.58% before the implementation to 14.31% after the implementation through the quality control circle. Conclusion: Applying quality control circle activity can effectively lower the intraoperative hypothermia incidence in elderly patients in TURP and improve the cooperative spirit and the comprehensive ability of solving problems of members in the circle.

Quality control circle;Elderly patients;Transurethral resection of the prostate;Intraoperative hypothermia

710038西安市陜西省第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院手術(shù)二部

李靜:女，本科，護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.002

2016-01-09)