李燁

摘要：醫(yī)改的要求和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展需要醫(yī)院更精細化的成本核算，單病種成本核算也成為一種趨勢。單病種成本核算是全成本核算的深化和細化，也具有獨特的優(yōu)勢。但是由于一些客觀和主觀因素的限制，目前實施此種成本核算的醫(yī)院很少，單病種成本核算還具有很多的研究和實踐意義。

關鍵詞：單病種成本核算；規(guī)范診療

中圖分類號：R197.322 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）002-0000-01

公立醫(yī)院是中國醫(yī)療服務體系的主體，也是體現(xiàn)公益性、解決基本醫(yī)療、緩解人民群眾看病就醫(yī)困難的主體。我國居民主要面臨著“看病難、看病貴”的問題。若想解決好這兩個問題，需要國家與醫(yī)院的配合。針對這兩個問題，國家已經陸續(xù)出臺相關政策，并將繼續(xù)加大資金的扶持力度，為人民群眾創(chuàng)造更優(yōu)越的就醫(yī)條件。同時，公立醫(yī)院也需在全成本核算的基礎上，大力研究和實踐單病種成本核算，從而降低患者的診療費用，規(guī)范醫(yī)療服務體系建設。

一、單病種成本核算的定義

醫(yī)院成本核算是按照《醫(yī)院財務制度》有關成本費用開支范圍的規(guī)定，依據(jù)醫(yī)院管理和決策的需要，對醫(yī)療服務過程中的各項損耗進行分類、記錄、歸集、分配和分析，提供相關成本信息的一項經濟管理活動。單病種成本核算是對醫(yī)院成本核算的深化和細化，將醫(yī)院的全成本歸集分配到每一項病種成本，并將每一項病種作為一個成本單元進行核算。

二、單病種成本核算的意義

（一）提高醫(yī)院的成本管理水平

傳統(tǒng)的全成本核算方法有利于醫(yī)院不同時期的成本比較，但是對于不同醫(yī)院之間，缺乏必要的比較基礎和依據(jù)。以單病種作為成本核算單位，建立同病種的診斷和治療標準，不僅能反映每一病種的治療效率和效果，也能反映治療費用的高低，方便不同醫(yī)院和不同時期的橫向、縱向比較，進而反映出醫(yī)院的成本管理水平。醫(yī)院財務管理人員通過將每一病種的標準成本和本院的實際成本相比較，分析出差距產生的原因，有利于醫(yī)院進行成本控制與監(jiān)督，提高管理水平，獲取競爭優(yōu)勢。

（二）為單病種付費提供依據(jù)

未來醫(yī)改的要求是公立醫(yī)院提供的基本醫(yī)療服務實行政府指導價，其余醫(yī)療服務實行自主定價，同時付費方式也有所改變，按單病種進行付費是未來的發(fā)展趨勢。無論是何種定價或付費方式，都必須以實際成本為基礎。醫(yī)院的單病種成本核算數(shù)據(jù)就為單病種付費提供依據(jù)，政府的醫(yī)療服務定價可以參考各醫(yī)院的單病種成本平均值而定。

（三）規(guī)范診療行為，解決醫(yī)患的信任危機

目前的診療中，可能會存在不必要的檢查行為，這樣不僅增加了患者的經濟負擔，而且會降低患者對醫(yī)務人員的信任感，產生醫(yī)患糾紛。實行單病種成本核算，需要規(guī)范臨床路徑，這為制定醫(yī)療服務基本框架形成倒逼機制。定額管理是單病種成本核算的一種表現(xiàn)形式，這促使醫(yī)務人員在有限的資源內制定效率最大化的治療方案，取得最優(yōu)質的治療效果。

三、單病種成本核算實踐中存在的問題

單病種成本核算概念提出后，研究者在理論和實踐方面做出了很多努力，也取得了一定的成果，但是目前真正將單病種成本核算應用于實踐的醫(yī)院卻為數(shù)不多，究其原因，主要有如下幾個問題：

（一）醫(yī)院信息化建設的不完善

目前多數(shù)醫(yī)院的信息化建設程度相對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展而言是滯后的，而要實現(xiàn)單病種成本核算，恰恰需要強大的信息系統(tǒng)予以支持。若想獲得準確的單病種成本，需要實現(xiàn)醫(yī)院各大信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，能夠獲得從前線醫(yī)療服務到后勤各項保障的全數(shù)據(jù)采集。這樣全面的信息系統(tǒng)在軟件設計之初是開發(fā)商所沒有考慮的，如果要添加這樣的功能，就需要從軟件的底層設計上考慮這些復雜應用問題，即推翻原有軟件產品重新設計，這樣不僅耗費巨大的人力物力，也會面臨一些不確定的風險問題。所以目前多數(shù)醫(yī)院仍是采用一些簡單的成本核算軟件來進行粗糙的數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

（二）成本核算的基礎管理工作不牢固

進行單病種成本核算，需要一個強大的核算基礎，可以將水、電、燃氣、低值易耗品、固定資產等間接成本進行有效分攤，這樣才能核算出準確的單病種成本。這需要完善的基礎數(shù)據(jù)資料，同時對不同科室、病區(qū)有相應的設備配置，例如獨立水電表等。很多醫(yī)院的早期建筑物在設計之初并沒有考慮獨立核算的需要，而后期改建工程巨大，故無法實現(xiàn)精細化核算，只能將間接成本按照科室使用面積、人員數(shù)量等進行粗略分攤。沒有可靠數(shù)據(jù)支持的單成本核算，就像無源之水無本之本一樣，失去了存在發(fā)展的動力。

（三）醫(yī)院管理水平的制約

單成本核算是全成本核算的深化和細化，所以全成本核算中的一個重要成本因素——管理費用，也需要在各病種中進行分攤，才能保證病種成本核算的準確、真實、完整。這樣會涉及到兩個問題，一是管理費用如何在不同病種之間進行分攤，二是不同醫(yī)院之間的管理水平參差不齊，分攤額差距大，導致不同醫(yī)院單病種的成本差距大。

（四）醫(yī)患的主觀意愿與單病種成本核算的矛盾

實現(xiàn)單病種成本核算，一個主要目的是減少不必要的檢查，降低患者的費用負擔。但是鑒于目前緊張的醫(yī)患關系，醫(yī)生傾向于讓患者多做檢查，避免漏檢所帶來的糾紛，同時，在經濟負擔允許的情況下，無論是從醫(yī)生角度還是患者角度，都傾向于用價格較貴但療效好的藥品、衛(wèi)生耗材等，這樣必然會導致診療費用的增加。而實行單成本核算及定額管理后，醫(yī)務工作者和患者的很多合理意愿也會受到限制，如何解決這一矛盾也是單成本核算的一大難題。

四、實施單病種成本核算的建議

（一）建立優(yōu)化、可靠的單病種臨床路徑，明確具體的核算對象，統(tǒng)一單病種的相關標準、診療流程和規(guī)范，提高統(tǒng)計、核算資料的利用價值。加強專家論證和核算，經過多專家論證，得出最合理的診療行為規(guī)范，既要控制不合理檢查，也要保證醫(yī)療質量，控制醫(yī)療風險。并在實踐中不斷檢驗和完善行為規(guī)范，并將最終的規(guī)范以制度的形式確定下來。

（二）在完善不同信息系統(tǒng)建設的基礎上，增強各系統(tǒng)之間的關聯(lián)關系，將HIS、LIS、PACS的數(shù)據(jù)實現(xiàn)共享，加強基礎數(shù)據(jù)的采集和利用。

（三）對單病種成本不斷進行追蹤調整，以發(fā)展的眼光考慮成本問題。進行單病種成本核算的一個目的是為醫(yī)保部門制定病種付費政策提供依據(jù)，但核算出來的數(shù)據(jù)只能代表歷史水平，任何醫(yī)療技術的發(fā)展都可能給病種成本帶來變化，故要以發(fā)展的眼光考慮成本問題，進行價格跟蹤調整尤為重要。