張華俊，唐世英，張中元，唐　琦，李學(xué)松，周利群

(1.北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，北京大學(xué)泌尿外科研究所，國家泌尿、男性生殖系腫瘤研究中心，北京　1000341；2.山西大醫(yī)院泌尿外科，山西太原　030032)

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·綜述·

腎部分切除術(shù)術(shù)前腎周脂肪粘連的評估

張華俊1,2，唐世英1，張中元1，唐琦1，李學(xué)松1，周利群1

(1.北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，北京大學(xué)泌尿外科研究所，國家泌尿、男性生殖系腫瘤研究中心，北京1000341；2.山西大醫(yī)院泌尿外科，山西太原030032)

目前，國際上推薦T1a期腎腫瘤行腎臟部分切除術(shù)(PN)，使PN在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛。對于如何系統(tǒng)評價PN手術(shù)復(fù)雜程度一直是臨床醫(yī)師面臨的一個課題，相關(guān)方面的評價體系也在逐步完善。目前，泌尿外科醫(yī)師公認：腎周脂肪粘連能使PN手術(shù)操作難度增加。本文通過回顧近年來關(guān)于PN手術(shù)難度評估的國內(nèi)外文獻，系統(tǒng)介紹術(shù)前如何預(yù)測腎周脂肪粘連，并初步探討腎周脂肪粘連的術(shù)前評估對于腎部分切除術(shù)的臨床價值。

腎腫瘤；腎部分切除術(shù)；腎周脂肪粘連；術(shù)前評估

腎臟部分切除術(shù)(partialnephrectomy，PN)是由CZEMV于1887年首次報道用于治療腎臟惡性腫瘤，但由于當(dāng)時技術(shù)有限，并發(fā)癥過多，限制了其在臨床上的應(yīng)用；近年來，大量文獻研究表明：與傳統(tǒng)根治手術(shù)相比，PN具有相似的治愈率，但可以降低病死率以及保留部分腎臟功能[1]，對于患者的長期生存更有益。目前大多數(shù)醫(yī)學(xué)中心對于T1a期腎腫瘤首選腎部分切除術(shù)。因此術(shù)前系統(tǒng)評價手術(shù)難度十分必要，這主要依賴于術(shù)者根據(jù)影像學(xué)資料(CT或MRI),對腎臟和腫瘤的解剖進行細致深入的分析。CT或MRI能準(zhǔn)確評價血管、腎臟、腫瘤解剖結(jié)構(gòu),為術(shù)前計劃的制訂提供依據(jù)。

臨床醫(yī)生一直在探索基于影像學(xué)的腎腫瘤評分系統(tǒng)來描述相關(guān)的解剖學(xué)特征。通過測量相關(guān)數(shù)據(jù)來預(yù)測手術(shù)難度和圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，并且將相關(guān)指標(biāo)量化，更加方便快捷地指導(dǎo)臨床。

目前文獻報道的腎腫瘤評分系統(tǒng)有10余種，包括R.E.N.A.L評分、PADUA(preoperativeaspectsanddimensionusedforananatomical)評分、向心性指數(shù)(centralityindex,C-INDEX)、DAP(Diameter-Axial-Polar)評分、腎腫瘤侵入指數(shù)(renaltumorinvasionindex,RTII)、腫瘤接觸表面面積(contactsurfacearea,CSA)、腎盂得分(renalpelvisscore,RPS)、切除和缺血體積(resectionandischemicvolume,RAIV)、區(qū)域NePhRO腎臟評分系統(tǒng)、手術(shù)途徑腎臟等級得分系統(tǒng)(surgicalapproachkidneysratingscoresystem,SARR)等。其中國內(nèi)泌尿外科醫(yī)師所熟悉的有R.E.N.A.L評分、PADUA評分等。這些評分系統(tǒng)都采用一種量化的方式描述腫瘤的解剖學(xué)特征，有助于PN術(shù)前評估潛在的手術(shù)難度[2-4]。但是上述評分系統(tǒng)都是基于腫瘤本身的因素，并沒有考慮到腫瘤的周圍“環(huán)境”，忽視了患者自身的能夠增加PN手術(shù)難度的因素；如腎周脂肪粘連(adherentperinephricfat，APF)，其與腫瘤本身特性無關(guān)，但能夠使得PN變得更為復(fù)雜。APF是指腎周脂肪和腎實質(zhì)之間的炎癥性粘連，其存在使得腎臟的游離和腫瘤的暴露變得更加困難，使手術(shù)操作難度增加[5-6]。分析其原因可能為：①從腎實質(zhì)上游離緊實厚密的APF導(dǎo)致較多的被膜剝脫；②APF經(jīng)常導(dǎo)致一些重要血管發(fā)生炎癥反應(yīng)，在腫瘤暴露時引起繼發(fā)性出血[7]。

ZINE-EDDINE等[7]研究分析了80例行腎臟部分切除術(shù)的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)存在APF的患者平均手術(shù)時間要比對照組長40min左右；失血量要2倍于對照組，從而輸血幾率也相應(yīng)提高。此外，APF的存在增加轉(zhuǎn)變?yōu)殚_放手術(shù)和根治性手術(shù)的風(fēng)險。

為了客觀準(zhǔn)確地預(yù)測腎部分切除術(shù)中APF的存在，提高PN手術(shù)難度的可預(yù)測性，更好地進行患者選擇和提高預(yù)后[8]，Mayo醫(yī)學(xué)中心DAVIDIUK等[9]進行了一項前瞻性研究，分析包括患者年齡、性別、BMI、吸煙史及患者是否合并有糖尿病、高血壓、冠心病以及影像學(xué)上腎周脂肪厚度、腎周脂肪纖維條索狀改變等患者自身因素。單因素分析結(jié)果表明：性別、BMI、影像學(xué)上腎周脂肪厚度、腎周脂肪纖維條索狀改變與腎周脂肪粘連相關(guān)；進一步多因素統(tǒng)計分析得出：腎臟后側(cè)脂肪厚度及腎周脂肪在影像學(xué)上的條索狀改變兩個因素能很好地預(yù)測腎周脂肪粘連。因此，作者制定了一個全新的基于影像學(xué)的評分系統(tǒng)即MayoAdhesiveProbability(MAP)評分系統(tǒng)，以期通過最簡單的指標(biāo)來預(yù)測PN術(shù)中腎周脂肪粘連的可能性。

MAP評分是腎周脂肪粘連的量化指標(biāo)，它包含兩個方面：影像學(xué)患腎腎靜脈水平層面腎臟后側(cè)脂肪厚度；腎周脂肪在影像學(xué)上的條索狀改變。①腎周脂肪厚度(perinephricfatthickness)：腎臟后側(cè)脂肪厚度是根據(jù)EISNER等[10]研究的方法測得的，為影像學(xué)上患腎腎靜脈水平，腎包膜到腹腔后壁的直線距離(圖1)。具體評分為：<1.0cm為0分；1.0～1.9cm為1分；≥2.0cm為2分(表1)。有研究表明，與BMI、腹外脂肪相比，腹內(nèi)脂肪(intra-abdominalfat，IAF)是一個預(yù)測PN手術(shù)復(fù)雜程度的一個獨立因素[11-13]。相關(guān)的研究中，IAF通過測量腎周脂肪厚度將其量化，這是一個優(yōu)于腹外脂肪和BMI的指標(biāo)[5,8,14]，也是MAP評分中將腎周脂肪厚度列入評分標(biāo)準(zhǔn)的理論基礎(chǔ)。②腎周脂肪在影像學(xué)上的條索狀改變：腎周脂肪在影像學(xué)上的條索狀改變是根據(jù)KIMETAL[15]最早研究出的方法測得的，KIMETAL對需進行輸尿管鏡手術(shù)的結(jié)石患者行CT檢查，研究分析腎周脂肪條索狀改變和術(shù)中黏膜水腫的相關(guān)情況。腎周脂肪受累情況即腎周脂肪在影像學(xué)上的條索狀改變，可以分為3度(圖2)：無條索狀改變評分為0分；中度(1型)為腎周脂肪存在條索狀改變，但沒有較粗、較雜亂的條索狀改變，評分為2分；重度(2型)為腎周脂肪存在粗的、雜亂的條索狀改變，評分為3分 (表1)。

MAP最終評分是把上述兩項相加得來。不同分值的MAP評分，腎周脂肪粘連的比例分別為(0分(6%)，1分(16%)，2分(31%)，3分(50%)，4分(86%)，5分(100%)。研究表明MAP評分能有效的預(yù)測PN中腎周脂肪粘連的可能性，從而對PN的復(fù)雜程度進行評價，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

MAP評分是APF的一個量化指標(biāo)。與既往的評分相比，這一全新的基于影像學(xué)的評分系統(tǒng)有兩個明顯優(yōu)點，一是它能夠用現(xiàn)有的影像學(xué)資料簡單測量出來，并且易于計算；二是它僅僅應(yīng)用兩個影像學(xué)指標(biāo)就能夠完成評估。研究表明：①MAP評分可以評估腎周脂肪的粘連，有助于預(yù)測手術(shù)難度[9]；②約有30%的行RAPN的患者存在APF[9]。通過研究我們認為：MAP評分確實能有效評估PN中腎周脂肪的粘連；但由于目前評估APF的研究中樣本量少，使得APF在PN中的發(fā)生率并不準(zhǔn)確，ZHENG等[16]和BYLUND等[6]分別報道PN術(shù)中有53.7%和55.2%的患者存在APF。因此，APF在PN中的發(fā)生率需要進一步多中心大樣本的臨床研究。

圖1　腎周脂肪厚度的測量

RV:腎靜脈;A：前側(cè)脂肪厚度;L：外側(cè)脂肪厚度;P：后側(cè)脂肪厚度;M：內(nèi)側(cè)脂肪厚度;AL：前外側(cè)脂肪厚度;PL：后外側(cè)脂肪厚度。

表1相關(guān)變量對應(yīng)的評分

相關(guān)變量相應(yīng)評分腎臟后側(cè)脂肪厚度(cm) <1.00 1.0～1.91 ≥2.02腎周脂肪在影像學(xué)上的條索狀改變 無受累0 中度(1型)2 重度(2型)3

圖2　腎周脂肪在影像學(xué)上的條索狀改變的分度

隨著PN的廣泛應(yīng)用，評估其手術(shù)難度及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生極其重要，迫切需要為臨床醫(yī)生提供一種簡單可行、全面的術(shù)前評估系統(tǒng)。MAP評分與R.E.N.A.L、PADUA評分等相結(jié)合可能會更全面、客觀的評估腎部分切除術(shù)的復(fù)雜程度，這種假設(shè)還需要進一步前瞻性研究證實。另外，歐美國家腎部分切除術(shù)多經(jīng)腹腔入路，而我國多經(jīng)腹膜后入路，是否需要將MAP評分進行改良，形成一個更適合于中國患者的評分體系，亦有待進一步研究證實。

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(編輯王瑋)

2015-12-16

2016-01-24

李學(xué)松，副教授.E-mail:pineneedle@sina.com;

周利群，教授，主任醫(yī)師.E-mail:zhoulqmail@china.com

張華俊(1978-)，男(漢族)，主治醫(yī)師，碩士研究生，泌尿系腫瘤.E-mail:zhanghuajun0705@163.com;

唐世英(1992-)，男(滿族)，碩士研究生，泌尿系腫瘤.

R692.9

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.09.021

E-mail:holmes_infinity@126.com.系共同第一作者