楊　林，賀大林 介評(píng)

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科,陜西西安　710061)

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2015版歐洲性功能障礙指南最新簡(jiǎn)介
——早泄

楊林，賀大林 介評(píng)

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科,陜西西安710061)

性功能障礙；早泄；歐洲泌尿科學(xué)會(huì)；早泄指南

2015版的歐洲男性性功能障礙指南包括4個(gè)方面的內(nèi)容：勃起功能障礙、早泄、陰莖屈曲畸形以及陰莖異常勃起。在本文中我們主要討論早泄(premature ejaculation，PE)。在EAU網(wǎng)站上，2015版的早泄指南在2016年做了部分修改，本文就將最新的EAU早泄指南做一簡(jiǎn)介。

1　PE的定義

早泄是一種常見的男性性功能障礙，發(fā)病率約占到18～65歲男性的20%～30%，病因不明，不僅影響患者的性生活，還影響患者的情緒，甚至導(dǎo)致心理疾病，但是只有很少的患者(9%)尋求治療。

指南推薦國(guó)際性醫(yī)學(xué)會(huì)(The International Society for Sexual Medicine，ISSM)以循證為基礎(chǔ)的全新定義(原發(fā)性和繼發(fā)性)：

①射精總是或者幾乎總是發(fā)生在陰莖插入陰道之前或者插入陰道后約1分鐘內(nèi)(原發(fā)性), 或臨床上射精潛伏時(shí)間顯著而令人苦惱地減少，大約或者不足3 min(繼發(fā)性)；②在所有或者幾乎所有的陰道插入后射精無法延遲/控制；③產(chǎn)生消極后果：如苦惱、煩惱、挫折感、避免性接觸。

不同組織給出PE的定義略有不同，但概括起來都包含以下3點(diǎn)：較短的射精潛伏時(shí)間、較差的射精控制以及消極的情緒結(jié)果。

2　PE綜合征

近來提出兩種新的PE綜合征：

變異性PE：非持續(xù)、不規(guī)律出現(xiàn)，代表著性生活的一種正常波動(dòng)。

主觀性PE：在性交過程中主觀感受持續(xù)或非持續(xù)射精早于預(yù)期，但射精潛伏期在正常范圍內(nèi)甚至更長(zhǎng)，不歸入PE?？偨Y(jié)見表1。具體分述如下：

3　PE診斷

3.1PE診斷基于患者的病史和性生活史按照病史可將早泄分為原發(fā)性或繼發(fā)性，在診斷時(shí)應(yīng)注意PE是否為境遇性(特定環(huán)境或特定伴侶)還是持續(xù)出現(xiàn)。應(yīng)特別注意射精潛伏期、性刺激強(qiáng)弱、對(duì)生活質(zhì)量的影響以及有無不當(dāng)使用藥物和毒品。

表1早泄診斷及評(píng)估的推薦項(xiàng)目

推薦項(xiàng)目證據(jù)水平推薦等級(jí)早泄的診斷及分類基于病史及性生活史,包括自我評(píng)估的IELT、射精控制、苦惱、與射精功能障礙有關(guān)的人際交往困難1aA在臨床實(shí)踐中不應(yīng)用秒表測(cè)定的IELT2aB在臨床實(shí)踐中不應(yīng)用患者的自我報(bào)告結(jié)果3C查體評(píng)估有無與PE或其他性功能障礙尤其是ED相關(guān)的解剖異常3C不進(jìn)行常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室及神經(jīng)內(nèi)分泌檢查3C

應(yīng)注意區(qū)分PE和勃起功能障礙(exectile dysfunction,ED)。許多ED患者，因?yàn)椴鹫系K的焦慮而引起繼發(fā)性PE。還有些患者，將過早射精后的陰莖疲軟視為ED，實(shí)際是PE。

PE診斷四要素為：陰莖插入陰道內(nèi)的射精潛伏期(intra-vaginal ejaculation latency,IELT )、射精控制力、苦惱、與射精功能障礙有關(guān)的人際交往困難。

需要注意的是，PE患者與健康人群的IELT有重疊，不能作為診斷的唯一根據(jù)。在日常的臨床工作中，自我評(píng)估的IELT已經(jīng)足夠。臨床實(shí)踐中，自我評(píng)估和秒表測(cè)定的IELT可互換且診斷PE敏感性和特異性均達(dá)80%。結(jié)合射精控制力和性交滿意度，診斷特異性可提高到96%。秒表測(cè)定的IELT僅在臨床研究中是不可替代的。

3.2PE評(píng)估問卷為了客觀評(píng)價(jià)PE，現(xiàn)已開發(fā)了多個(gè)問卷。

3.2.1PE診斷工具最常用，5個(gè)問題。11分以上可診斷為PE；8分以下患PE的可能性較??；9～10分可能為PE。然而，PEDT診斷的PE和自我診斷的PE的相關(guān)性不高。

3.2.2阿拉伯PE指數(shù)7個(gè)問題。輕(30～26)、輕中(25～20)、中(14～19)、重度(7～13)。

3.3查體主要目的是發(fā)現(xiàn)有無神經(jīng)或內(nèi)分泌異常，有無PE或其他性功能障礙的潛在原因，如內(nèi)分泌疾病、陰莖硬結(jié)癥，尿道炎或前列腺炎等。

4　PE的治療

見表2。具體分述如下：

表2早泄治療推薦

治療建議證據(jù)水平推薦等級(jí)首先治療勃起功能障礙,其他性功能障礙或泌尿生殖道感染(如前列腺炎)2aB使用藥物治療作為原發(fā)性早泄的一線治療1aA應(yīng)用未獲批準(zhǔn)的局麻藥作為SSRI的備選1bA按需服用曲馬多是SSRI的一個(gè)較弱的備選2aB無ED的早泄患者不建議應(yīng)用PDE5i3C應(yīng)用心理/行為療法聯(lián)合藥物療法治療獲得性早泄3C

4.1治療原則對(duì)于PE對(duì)患者沒有影響/影響不明顯者，心理輔導(dǎo)及宣教即可。如存在ED、前列腺炎時(shí)，應(yīng)首先治療。行為治療已被證實(shí)有效，適于服藥副作用明顯者。原發(fā)性PE患者不推薦行為治療作為一線治療，由于其耗時(shí)，需要性伴侶密切配合而難以長(zhǎng)期實(shí)施，而且行為治療的長(zhǎng)期療效也不確定。

藥物治療是原發(fā)性PE治療的首選，達(dá)泊西汀是很多國(guó)家(不包括美國(guó))唯一批準(zhǔn)按需服用的治療PE的藥物，其余所有的治療PE的藥物，如選擇性五羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)、三環(huán)類抗抑郁藥氯丙咪嗪以及外用局麻醉劑，均已證實(shí)對(duì)PE有效，但都未獲批準(zhǔn)用于早泄治療。藥物治療的長(zhǎng)期療效尚不清楚。

4.2心理/行為療法行為治療主要包括Semans的“動(dòng)-?！狈ê蚆asers和Johnson改進(jìn)的“擠捏法”。

4.2.1“動(dòng)停”法伴侶幫助刺激陰莖，患者感到有射精沖動(dòng)時(shí)即示意停止，待沖動(dòng)消失后重新開始。

4.2.2“擠捏法”在患者射精前，伴侶用手?jǐn)D壓龜頭。

以上方法通常都需 3 個(gè)循環(huán)后再完成射精。

4.2.3性交前自慰適用于青年男性。手淫射精后陰莖脫敏，導(dǎo)致顯著的射精延遲。

如果存在與PE相關(guān)的心理因素如焦慮，則需相應(yīng)治療。

總體上，心理/行為治療的短期有效率為50%～60%，但是因?yàn)檠芯恐腥狈?duì)照組使得行為治療的有效性缺乏數(shù)據(jù)支持。而且一項(xiàng)隨機(jī)雙盲交叉研究的結(jié)果提示藥物治療(如氯丙米嗪、舍曲林 、帕羅西汀和西地那非等)延長(zhǎng)IELT得效果顯著優(yōu)于心理/行為治療；而且，臨床經(jīng)驗(yàn)提示心理/行為治療的長(zhǎng)期療效不確定。心理/行為治療聯(lián)合藥物的價(jià)值更大。在一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究中心理/行為治療聯(lián)合達(dá)泊西汀的效果顯著優(yōu)于單用達(dá)泊西汀治療原發(fā)性早泄的效果。

4.3藥物治療

4.3.1達(dá)泊西汀達(dá)泊西汀是一種短效SSRI，因其特殊的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)尤其適用于按需服用治療早泄，達(dá)峰時(shí)間僅1.3 h，半衰期短，24 h即清除95%。達(dá)泊西汀已被歐洲、中國(guó)等多個(gè)國(guó)家批準(zhǔn)用于早泄治療，但不包括美國(guó)。

研究顯示，達(dá)泊西汀30 mg、60 mg在性交前1～3 h服用，可提高早泄患者IELT 2.5～3倍，在IELT<30 s的患者中，可提高IELT 3.4～4.3倍，同時(shí)射精控制力增強(qiáng)，滿意度增加，苦惱降低。達(dá)泊西汀對(duì)于原發(fā)性和獲得性早泄患者療效無顯著差異。副反應(yīng)包括劑量相關(guān)的惡心、腹瀉、頭痛，嗜睡，在兩劑量組因副作用而停止治療的發(fā)生率分別為4%及10%。沒有因撤藥而發(fā)生自殺傾向的報(bào)道。

達(dá)泊西汀與PDE5抑制劑連用時(shí)，發(fā)生眩暈較兩藥單用時(shí)增加。通常情況下，兩者聯(lián)用耐受性、安全性良好。但是，為了避免眩暈的發(fā)生，聯(lián)合用藥前，應(yīng)測(cè)量血壓心率有無異常。

4.3.2未獲批準(zhǔn)的選擇性五羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)和氯丙咪嗪(三環(huán)類抗抑郁藥)SSRIs原用于情緒障礙治療，因可延遲射精，被廣泛地未獲批準(zhǔn)的用于PE治療。一般服用1～2周后起效。

氯丙咪嗪，三環(huán)類抗抑郁藥，最早于1973年報(bào)道可有效治療早泄。SSRIs是PE治療的革命性改變，但同時(shí)也改變了我們對(duì)于早泄的認(rèn)識(shí)。在達(dá)泊西汀之前，每日服用SSRIs是早泄的一線治療。常用的用于早泄治療的SSRIs包括西酞普蘭、帕羅西汀、氟西汀、氯丙咪嗪、舍曲林等。

一項(xiàng)關(guān)于早泄藥物治療的Meta分析提示，SSRIs 可提高IELT 2.6～13.2倍。

帕羅西汀優(yōu)于氟西汀、氯丙咪嗪、舍曲林。舍曲林優(yōu)于氟西汀。氯丙咪嗪療效與氟西汀和舍曲林相近。帕羅西汀劑量為20～40 mg，舍曲林25～200 mg，氟西汀10～60 mg和氯丙咪嗪25～50 mg；各種藥物無明顯量效相關(guān)性。

射精延遲多發(fā)生在開始服藥后數(shù)天，1～2周后明顯。雖然療效可以持續(xù)數(shù)年，快速耐受也可能在6～12個(gè)月內(nèi)發(fā)生。常見副作用包括疲勞、嗜睡、哈欠、惡心、嘔吐、口干、腹瀉和多汗，一般輕微。2～3周后癥狀會(huì)緩解。也有性欲減退、性冷淡、射精障礙及勃起功能障礙的報(bào)道。

當(dāng)PE患者在18歲以下或并存抑郁癥，SSRIs應(yīng)慎用。因?yàn)槔碚撋嫌性黾幼詺A向的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于長(zhǎng)期每日服藥者，為防止撤藥綜合癥的發(fā)生，要避免突然停藥或迅速減量。

4.3.3局部麻醉藥通過外用局麻藥以延遲射精來治療早泄是最古老的藥物治療早泄的方式。外用局麻藥能夠降低陰莖龜頭敏感性，因此延遲射精，而且不影響射精的感覺。

4.3.3.1利多卡因/普魯卡因軟膏一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，利多卡因/普魯卡因軟膏顯著增加了IELT(安慰劑組1 min，治療組為6.7 min)。另一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的試驗(yàn)中，應(yīng)用秒表測(cè)量的IELT，證實(shí)利多卡因/普魯卡因霜可將IELT從1.49 分延長(zhǎng)至8.45 min，而對(duì)照組無顯著改變。

利多卡因/普魯卡因軟膏于性交前20～30 min使用。藥物外用30～45 min以上，在相當(dāng)多的患者中會(huì)因陰莖麻木妨礙勃起。應(yīng)用外用局麻藥的時(shí)候建議同時(shí)應(yīng)用避孕套，以避免性伴侶的陰道麻木；當(dāng)然也可以不用避孕套，前提是插入前徹底清洗掉所有的藥物。對(duì)麻醉劑的任何成分過敏的患者或性伴侶禁忌使用。

一種試驗(yàn)性的氣體噴霧劑，利多卡因(7.5 mg)+丙胺卡因(2.5 mg)，在性生活前5 min應(yīng)用。與安慰劑組相比, 氣體噴霧劑組LEIT從0.58分鐘增加至3.17 min, 射精時(shí)間延遲3.3倍(P<0.01)。

4.3.3.2曲馬多曲馬多是一種中樞鎮(zhèn)痛劑?？诜子谖?，藥物半衰期為5～7 h。用于鎮(zhèn)痛時(shí)，每天3～4次，每次50～100 mg，副反應(yīng)包括便秘、鎮(zhèn)靜和口干。值得注意的是，2009年6月美國(guó)FDA發(fā)布警告，提醒曲馬多具有成癮和導(dǎo)致呼吸困難的潛在可能性。

一項(xiàng)大樣本、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、多中心的12周研究，評(píng)估兩個(gè)劑量曲馬多口服片(62、89 mg)用于治療PE的安全性和有效性。對(duì)于原發(fā)性PE且IELT<2 min的患者，安慰劑、62 mg及89 mg三組的 IELT的延長(zhǎng)分別為0.6 min(1.6倍), 1.2 min(2.4倍) 、1.5 min(2.5倍)，療效和劑量無關(guān)，且12周耐受性可以接受?？傮w上療效中等，與達(dá)泊西汀類似。其價(jià)值仍需長(zhǎng)期大量的資料來評(píng)估。

5　其他藥物：磷酸二酯酶5 抑制劑

目前僅有一項(xiàng)設(shè)計(jì)良好，隨機(jī)雙盲對(duì)照的研究評(píng)估PDE5i(西地那非)治療PE的效果。結(jié)果顯示，應(yīng)用西地那非后IELT 并沒有延長(zhǎng)，但患者自信心、控制力和總體滿意度提高，焦慮緩解，射精后再次勃起的時(shí)間縮短。

多個(gè)開放性研究結(jié)果提示，西地那非聯(lián)合SSRI效果較單用SSRI更好。其他PDE5i如他達(dá)拉非和伐地那非的資料有限。

綜上所述，藥物治療包括按需服用達(dá)泊西汀(一個(gè)快速起效的SSRI，唯一被批準(zhǔn)用于PE治療的藥物)或別的未被批準(zhǔn)的抗抑郁藥，如每日應(yīng)用的SSRI及氯丙咪嗪，這些藥不適用于按需服用。對(duì)于所有的用于早泄治療的抗抑郁藥物，停藥后早泄會(huì)復(fù)發(fā)。

(編輯何宏靈)

2016-07-04

楊林(1976-)，男(漢族)，副教授.研究方向：男科學(xué).E-mail: forest3011@126.com

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10.3969/j.issn.1009-8291.2015.09.018

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