白維斌，王永堂

(寶雞市岐山縣醫(yī)院泌尿外科，陜西岐山　722400)

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·臨床研究·

多通道經(jīng)皮腎鏡取石術對腎功能的影響及腎功能減退的危險因素分析

白維斌，王永堂

(寶雞市岐山縣醫(yī)院泌尿外科，陜西岐山722400)

目的研究多通道經(jīng)皮腎鏡取石術對腎功能的影響及腎功能減退的危險因素。方法選取2013年7月至2014年10月在我院行多通道經(jīng)皮腎鏡取石術腎結石患者160例為研究對象，根據(jù)患者基線腎功能將其分為A、B兩組。A組患者78例血肌酐濃度正常(<123.8 μmol/L)，B組患者82例血肌酐濃度偏高(>123.8 μmol/L)。評估可能影響患者腎功能變化的各項指標，包括年齡、性別、術前血肌酐濃度、術前腎小球濾過率(GFR)、穿刺數(shù)目、高血壓及糖尿病等指標。結果A組患者經(jīng)皮腎鏡取石術前后血肌酐水平幾乎保持穩(wěn)定狀態(tài)，B組患者術后12個月血肌酐濃度明顯增加。對于腎小球濾過率，兩組患者(尤其B組)術后均發(fā)生顯著性降低(P<0.05)。另外，B組中有20例患者發(fā)生GFR顯著性惡化(與基線相比，GFR降低超過25%)。導致腎功能惡化的獨立危險因素包括術前高濃度血肌酐、糖尿病和高血壓。結論多通道經(jīng)皮腎鏡取石術對患者的腎功能有不良影響，術前腎損傷、糖尿病及高血壓是腎功能減退的潛在危險因素。

多通道；經(jīng)皮腎鏡取石術；腎功能；危險因素；血肌酐

腎結石是指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結石，是泌尿系統(tǒng)的臨床常見病和多發(fā)病。該病多發(fā)生于男性青壯年，且左右兩側的發(fā)病率無明顯差異[1-2]。經(jīng)皮腎鏡取石術被臨床廣泛用于治療腎結石，尤其適用于2 cm以上腎結石、體外碎石無效、或伴有明顯腎積水2 cm以下腎結石及部分輸尿管上段結石的患者[3]。該手術方式實質是在腰部建立一條由人體皮膚至腎臟的通道，將腎鏡由通道插入腎臟并利用激光、超聲等碎石工具將腎內結石擊碎取出。隨著患者結石體積、數(shù)目或復雜度的增加，為了實現(xiàn)更好的排石效果常需要建立多條通道，而經(jīng)皮腎鏡取石術時多條腎穿刺是否會影響患者的腎功能還存在爭議[4-5]。本研究的目的是評估多通道經(jīng)皮腎鏡取石術對腎結石患者腎功能的影響并分析腎功能減退可能存在的危險因素。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年7月至2014年10月在我院泌尿外科行多通道經(jīng)皮腎鏡取石術腎結石患者160例。排除雙側腎結石患者、年齡小于14歲患者、先天性腎異常(馬蹄腎或盆腔腎)患者及可通過單通道經(jīng)皮腎鏡取石術達到良好清除效果的腎結石患者。所有患者均自愿參加本次試驗并簽署知情同意書，經(jīng)我院倫理委員會批準。術前根據(jù)患者腎結石的位點、大小及螺旋CT顯示其在腎內的分布情況對患者行多通道經(jīng)皮腎鏡取石手術。我們的目的是利用最少的穿刺數(shù)目清除所有結石。

1.2試驗方法術前，所有患者行腹部超聲檢查、腎/輸尿管/膀胱(KUB)平片檢查、多層螺旋CT檢查及二巰基丁二酸和二乙烯三胺五乙酸(DTPA)放射性同位素腎研究。單次注射99mTc DTPA后利用Schlegel程序測量各患者的腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)。根據(jù)患者的基線腎功能將納入的160例患者分為A、B兩組。A組患者78例血肌酐濃度正常(<123.8 μmol/L)，B組患者82例血肌酐濃度偏高(>123.8 μmol/L)?；颊咴谌砺樽碜饔孟氯「┡P位行經(jīng)皮腎鏡取石術。手術開始時，通過輸尿管導管給予患者注射造影劑，利用集合系統(tǒng)不透明化的特點確定患者的穿刺位點。穿刺成功后，利用Alkan擴張器擴張至F22建立標準通道，然后通過腎鏡利用鈥激光粉碎結石并取出。術后，患者定期行KUB平片檢查、腹部超聲、血肌酐濃度測定、尿液分析等。

1.3觀察指標記錄可能影響腎功能的各項指標，包括年齡、性別、術前血肌酐濃度、術前GFR、穿刺數(shù)目、高血壓及糖尿病等。

1.4統(tǒng)計學分析研究產(chǎn)生的數(shù)據(jù)使用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計數(shù)資料和計量資料組間比較分別采用χ2檢驗及兩獨立樣本t檢驗，當統(tǒng)計值P<0.05時，表示兩組間差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　果

2.1患者基線特征及術后血肌酐和GFR變化血肌酐濃度不同的兩組患者在年齡、性別、術前GFR、糖尿病等指標上無顯著性差異(P>0.05,表1)。A組患者經(jīng)皮腎鏡取石術前后血肌酐水平幾乎保持相對穩(wěn)定狀態(tài)，由術前(90.17±4.71)μmol/L變?yōu)?周后(91.05±1.55)μmol/L，1個月后(89.28±1.34)μmol/L，12個月后(86.63±1.58)μmol/L(P>0.05)；而B組患者術后血肌酐濃度有明顯增加，由術前)202.44±17.52)μmol/L升為1周后(228.07±14.50)μmol/L，1個月后(228.96±12.48)μmol/L，12個月后(234.26±13.47)μmol/L(P<0.05)。對于GFR，兩組患者術后均發(fā)生顯著性降低。

表1患者基線特征及術后血肌酐和GFR變化

變量A組(n=78,血肌酐<123.8μmol/L)B組(n=82,血肌酐>123.8μmol/L)χ2/t值P值年齡(years)39.8±3.440.4±2.91.320.68男性∶女性51∶2753∶291.630.54術前血肌酐濃度(μmol/L)90.17±4.71202.44±17.522.670.04術后12個月血肌酐濃度(μmol/L)86.63±1.58a234.26±13.47b2.890.01術前腎小球濾過率(mL/min)57.8±9.939.4±7.62.540.06術后12個月腎小球濾過率(mL/min)53.8±8.4b32.8±4.6b2.660.04糖尿病21351.800.49高血壓16311.550.66穿刺數(shù)目 242441.050.73 336341.820.42 4042.010.15術中出血18120.660.79

a與術前相比，P>0.05；b與術前相比，P<0.05。

2.2糖尿病、血壓對患者腎功能的影響從表2中我們可以發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者血肌酐濃度升高水平和GFR降低水平均比非糖尿病患者明顯，且差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P=0.001)。類似的，高血壓患者血肌酐濃度升高水平和GFR降低水平均比血壓正?；颊呙黠@，且差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P=0.002)。另外，B組中有20例患者的GFR水平發(fā)生顯著性惡化(GFR值相對于基線期有>25%的降低)。基于Logistic回歸的多變量分析方法對患者的年齡、性別、術前血肌酐水平/腎小球濾過率、糖尿病、高血壓及穿刺數(shù)目進行分析，結果顯示術前高濃度血肌酐(>123.8 μmol/L)(系數(shù)為6.41，P=0.009)、糖尿病(系數(shù)為2.85，P=0.025)及高血壓(系數(shù)為2.79，P=0.04)是GFR惡化的獨立危險因素。

表2(非)糖尿病和(非)高血壓患者手術前后的血肌酐及腎小球濾過率水平

組別時間血肌酐濃度(μmol/L)組間t值組間P值腎小球濾過率(mL/min)組間t值組間P值非糖尿病(n=84)術前135.25±15.610.840.5850.7±9.21.430.27術后12個月139.67±17.851.890.0446.1±9.32.300.02變化4.42±1.072.660.014.6±0.742.670.01糖尿病(n=76)術前168.84±12.5445.5±8.8術后12個月198.90±16.7138.2±6.9變化30.06±4.307.3±0.98血壓正常(n=91)術前138.78±14.720.670.6949.9±9.61.020.33術后12個月146.74±15.832.010.0345.4±10.12.660.01變化7.96±1.222.320.024.5±0.972.340.02高血壓(n=69)術前168.84±12.5144.9±9.9術后12個月199.78±16.6437.5±9.3變化30.94±7.157.4±1.1

2.3患者術前、術后的慢性腎病分級根據(jù)慢性腎病的級別對術前、術后患者進行分類，從表3可看出手術前后發(fā)生最大變化的是慢性腎病3級(共16例)，其次是慢性腎病4級(共13例)，這可能暗示著部分慢性腎病3級患者術后腎功能發(fā)生惡化轉為4級。

表3患者術前、術后的慢性腎病分級

腎病分級術前分布術后1年分布變化慢性腎病1級或無42453慢性腎病2級36333慢性腎病3級463016慢性腎病4級364913慢性腎病5級033

3　討　論

機體代謝異常、尿路梗阻、感染、異物和藥物是腎結石形成的主要病因[6]。目前，已揭示的泌尿結石成分有32種，包括草酸鈣、磷酸鈣、尿酸及磷酸銨鎂等，其中最常見的成分為草酸鈣[7-9]。腎結石患者疼痛不能被藥物緩解或結石直徑較大時，通常采取外科治療措施，包括切開取石術、體外碎石、經(jīng)皮腎鏡取石術和軟輸尿管碎石術等。與開放性手術相比，經(jīng)皮腎鏡取石術對患者損傷小、痛苦輕、取石徹底，不但不影響美觀而且術后對勞動力幾乎無影響；與腹腔鏡相比，該手術對腎臟及其周圍結構影響小且不影響以后各種腎臟手術；與體外碎石相比，該手術治療周期短，效果確切，對腎功能影響也較小。然而，考慮到潛在并發(fā)癥的增加，許多泌尿科醫(yī)師猶豫建立多于一條的取石通道。

基于413例患者數(shù)據(jù)，AKMAN等10]曾研究過多通道經(jīng)皮腎鏡取石術的并發(fā)癥，結果發(fā)現(xiàn)出血是該手術方式最明顯的并發(fā)癥。本研究中，有30例患者發(fā)生術中出血，這可能與多數(shù)患者體內巨大結石負擔和潛在的血小板功能障礙有關。CHO等[11]通過對包括腎功能正常在內的患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)單通道和多通道經(jīng)皮腎鏡取石術后血肌酐變化無顯著性差異。本研究是前瞻性研究，A組患者術前血肌酐值均正常，且直至手術完成后12個月數(shù)值一直保持穩(wěn)定，與上述研究結果一致。而與術前相比，A組患者術后GFR值發(fā)生明顯降低，這可能暗示著血肌酐測量時對側腎臟正常功能掩蓋了手術對腎單元的損害。HEGARTY等[12]比較過經(jīng)皮腎鏡取石術對腎正常和腎已損傷患者腎功能的影響，結果表示術后腎已損傷患者惡化更為嚴重，這一結果與本研究結果相一致。在本試驗中，B組患者基線期存在腎損傷，術后12個月隨訪結果顯示血肌酐濃度的明顯升高和GFR的明顯降低證明了該組患者腎功能的惡化。B組中有20例患者的GFR水平發(fā)生顯著惡化(GFR值相對于基線期有大于25%的降低)。Logistic回歸多變量分析方法顯示惡化的產(chǎn)生與患者術前高濃度血肌酐(>123.8 μmol/L)、糖尿病及高血壓密切相關。另外，我們根據(jù)慢性腎病的級別對術前、

術后患者進行了分類，發(fā)現(xiàn)慢性腎病2級中部分患者(3例)被重新歸入到無慢性腎病或1級類別中，但是最顯著的變化發(fā)生在慢性腎病3級。而慢性腎病4級患者數(shù)目的相應增加暗示著慢性腎病3級部分患者(13例)多通道經(jīng)皮腎鏡取石術后腎功能發(fā)生惡化轉為4級。

總而言之，多通道經(jīng)皮腎鏡取石術對患者的腎功能有不良影響，術前腎損傷、糖尿病及高血壓是腎功能減退的潛在危險因素。

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(編輯王瑋)

Effect of multiple access tracts for percutaneous nephrolithotomy on renal function and analysis of risk factors for renal function deterioration

BAI Wei-bin,WANG Yong-tang

(Department of Urology,Qishan County Hospital of Baoji city,Qishan 722400,China)

ObjectiveTo study the effect of multiple access tracts for percutaneous nephrolithotomy on renal function and analyze the risk factors for renal function deterioration. Methods160 patients undergoing percutaneous nephrolithotomy with multiple access tracts from Jul. 2013 to Oct. 2014 in our hospital were chosen in this study. According to baseline renal function, patients were divided into groups A and B. Group A had 78 patients with normal(<123.8 μmol/L)serum creatinine, and group B had 82 patients with elevated(>123.8 μmol/L)serum creatinine. Factors of possible impact on renal function changes were evaluated, including age, sex, preoperative serum creatinine, preoperative glomerular filtration rate (GFR), number of access tracts, hypertension and diabetes mellitus. ResultsThe serum creatinine level of patients in group A almost kept stable 12 months after the surgery, and that in group B significantly increased. For GFR, both two groups (especially group B) experienced statistically significant worsening(P<0.05). Furthermore, 20 patients in group B had a deterioration of GFR (compared to baseline, GFR reduction more than 25%). Independent risk factors for this deterioration were elevated (>123.8 μmol/L)preoperative serum creatinine, diabetes and hypertension. ConclusionsPercutaneous nephrolithotomy with multiple tracts can adversely affect renal function, and preoperative serum creatinine, diabetes and hypertension are risk factors for significant renal function deterioration.

multiple access tracts; percutaneous nephrolithotomy; renal function; risk factors; serum creatinine

2016-05-04

2016-05-25

白維斌(1974-)，男(漢)，本科，副主任醫(yī)師.研究方向：泌尿結石、腫瘤、男科.E-mail：baiweibin1974@126.com

R692.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.09.010