周婷婷，楊仕偉,王　亮，徐胤燁，陳躍東，吳　準，邢金春

(1.成都軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科，四川成都　610083；2.西南醫(yī)科大學研究生院，四川瀘州　646000；3.廈門大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，福建廈門　361000)

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·臨床研究·

盆腔器官脫垂對女性下尿路癥狀的影響

周婷婷1，楊仕偉2,王亮1，徐胤燁3，陳躍東3，吳準3，邢金春3

(1.成都軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科，四川成都610083；2.西南醫(yī)科大學研究生院，四川瀘州646000；3.廈門大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，福建廈門361000)

目的探討女性盆腔臟器脫垂對下尿路癥狀的影響，了解其尿動力學及相關參數(shù)特點。方法采集2009年9月至2013年12月以LUTS為主要癥狀的174例女性盆腔臟器脫垂患者的臨床資料、問卷、測定尿動力檢查參數(shù)，對結果進行統(tǒng)計學分析。結果盆腔臟器脫垂的患者合并有下尿路癥狀嚴重影響患者的生活質量(4.79±1.29、4．21±1.02、4.33±1.56、4.81±1.67vs. 1.12±0.27，P<0.05)；以儲尿期癥狀為主的患者，其膀胱過度活動評分(12.5±2.7vs. 2.5±1.8)、逼尿肌不穩(wěn)定性(45vs. 0)與正常對照組差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05);以排尿期癥狀為主的患者，其最大尿流率(5.7±6.2vs.27.7±11.5) mL/s、最大尿流率時逼尿肌壓力(65.8±13.2vs.40.3±18.8)cmH2O、殘余尿(86．4±106.1vs.7.2±3.2) mL、膀胱容量(398.4±135.4vs.318.2±94.1) mL與對照組差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論女性盆腔臟器脫垂對下尿路癥狀的儲尿期、排尿期及排尿后均有不同程度影響，尿動力學檢查在盆腔臟器脫垂合并下尿路癥狀患者中具有重要意義，合并盆腔器官脫垂定量(POP-Q)檢查、相關問卷評分可提高診療水平。

盆腔臟器脫垂 下尿路癥狀 膀胱過度活動評分 尿動力學 生活質量評分

下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms, LUTS)在不同種族、不同文化背景的所有年齡階段女性人群中越來越受到重視，其發(fā)病率逐年上升，是嚴重影響女性生活質量的全世界衛(wèi)生問題，并能引起心理疾患。有研究發(fā)現(xiàn)約有15%～80%盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse, POP)的患者合并有LUTS,如尿頻、尿急、排尿困難等[1-2]。女性LUTS病因復雜,單一的臨床表現(xiàn)難以明確原因，需要聯(lián)合尿動力學檢查、相關問卷評分及婦科檢查，甚至膀胱鏡檢查，以對其病因及診治有進一步的認識。本研究主要通過分析本中心2009年9月至2013年12月以LUTS為主要癥狀的女性盆腔臟器脫垂患者臨床資料，探討盆腔臟器脫垂對女性下尿路產(chǎn)生的影響。

1　資料與方法

1.1研究對象2009年9月至2013年12月在成都軍區(qū)總醫(yī)院確診盆腔臟器脫垂、合并下尿路癥狀的成年女性患者189例，平均年齡52(23～81)歲。盆腔臟器脫垂合并下尿路癥狀納入標準:①儲尿期主要癥狀(以膀胱過度活動評分為診斷標準)：尿頻、尿急、白天及夜間排尿次數(shù)增多、急迫性尿失禁等；排尿期主要癥狀為：排尿困難、費力、尿線變細、排尿時間延長；排尿后癥狀：尿儲留(泌尿系B超提示殘余尿量大于50 mL)、尿不盡感；同時可伴有恥骨上及會陰部疼痛等。②尿常規(guī)：WBC<5個/HP,RBC<3個/HP;中段尿培養(yǎng)證實無泌尿系感染，有不潔性生活史者需排除尿路衣原體、支原體、性病等；排除標準：①泌尿系腫瘤、盆腔惡性腫瘤病史；②尿道肉阜、尿道憩室、尿道旁腺囊腫；③膀胱頸梗阻；④神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙；⑤膀胱結石或慢性下尿路感染；⑥腺性膀胱炎；⑦慢性腎盂腎炎；⑧精神及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙及患有嚴重慢性?。虎犸B腦、脊柱、盆腔手術史和下尿路外傷史也排除在外。另同期招募無盆腔臟器脫垂及下尿路癥狀的健康女性志愿者57例，平均年齡48(25～55)歲，并簽署知情同意書后作為正常對照組。

1.2研究方法入院患者均由2名具有臨床泌尿外科及盆腔臟器脫垂診療經(jīng)驗的醫(yī)師完善臨床評估，制定統(tǒng)一尿動力學檢測、膀胱鏡檢查標準，完善相關評估問卷。

1.2.1盆腔器官脫垂定量對患者進行細致了解病史(如體質量指數(shù)、生育史、盆腔手術史等)及詳細體格檢查,對盆腔臟器脫垂患者采用盆腔器官脫垂定量(pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q)分度法進行分期并記錄。POP的診斷分期按國際尿控制協(xié)會盆腔器官脫垂分期法POP-Q進行。

1.2.2尿動力學檢查方法統(tǒng)一應用加拿大Laborie 公司UDS - 120 尿流動儀,按照國際尿控協(xié)會推薦標準方法進行尿動力學測定[3]。所有受檢患者脫垂均應用子宮托進行復位，囑患者排空膀胱后取截石位臥于檢查床上，經(jīng)尿道插入F6號雙腔測壓管，記錄殘余尿，F(xiàn)6 單腔導管置入直腸( ≥10 cm) 以測定腹壓,各導管均固定并與尿動力儀相對應管道連接,以9 g/L氯化鈉注射液為介質、50 mL/ min 灌注速度進行充盈性膀胱測壓以及壓力-流率同步檢查。尿動力檢查觀察的參數(shù)及標準如下：①充盈期觀察膀胱容量、膀胱感覺、膀胱順應性、逼尿肌穩(wěn)定性(destrusor overactivity,DO)、腹壓漏尿點壓(abdominal leak point pressure，ALPP)；排尿期觀察逼尿肌收縮力、最大尿流率(maximum flow rate, Qmax)、最大尿流率時逼尿肌壓力(Pdet-Qmax)、殘余尿(post-voided residual urine volume,PVR)、膀胱容量(maximum cystometric capcity,MCC)。②正常女性尿動力學檢測參數(shù)：最大膀胱容量 250～550 mL。最大尿流率>20 mL/s。③女性膀胱出口梗阻：國內(nèi)外普遍通用截點確定為Qmax≤12 mL/s，Pedt-Qmax≥25 cmH2O[4](1 cmH2O=0.098 kPa)；逼尿肌不自主收縮壓≥15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，為逼尿肌不穩(wěn)定。最大尿流率時逼尿肌≤20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，為逼尿肌收縮乏力； ALPP<90 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)表示為尿道關閉功能受損。

1.2.3膀胱鏡檢查行膀胱鏡檢查排除膀胱內(nèi)器質性病變(如結石、炎癥、腫瘤等)，檢查內(nèi)容及標準為尿道外口無新生物，膀胱頸部無黏膜僵硬水腫、無孿縮或纖維化，膀胱后唇無隆起或抬高；膀胱內(nèi)部分可見三角區(qū)、后尿道慢性炎癥改變和黏膜息肉樣增生，或不同程度的膀胱小梁增生、憩室形成；膀胱內(nèi)無水草樣、菜花樣新生物等。

1.2.4膀胱過度活動評分表利用膀胱過度活動評分表 (overactive bladder symptom score,OABSS)評估膀胱過度活動癥對患者生活質量的影響程度。OABSS 3～5分為輕度，6～11分為中度，≥12分為重度[5-6]。

1.2.5生活質量評分(quality of life，QOL)以了解患者對其目前下尿路癥狀水平的主觀感受，主要是癥狀困擾程度及能否忍受。對生活質量影響，主觀分為高興、滿意、大致滿意、還可以、不太滿意、苦惱、 很糟6個程度標準[7-8]。

2　結　果

2.1一般情況盆腔臟器脫垂伴隨下尿路癥狀患者，完善相關臨床檢查及有效問卷189例，其中具有完整尿動力學檢查174例，平均順產(chǎn)次數(shù)平均(1.12±0.33)次， 體質量指數(shù)平均值為(25.13±2.4)。

2.2盆腔臟器脫垂患者脫垂程度分期見表1。

表1　189例盆腔臟器脫垂患者POP-Q分期情況 (例)

2.3盆腔臟器脫垂患者主觀下尿路癥狀統(tǒng)計見表2。2.4尿動力學檢查及相關參數(shù)分析將具有完整尿動力檢測結果的患者174例，以其最突出下尿路癥狀為截點，分為4組：儲尿期癥狀為主組、排尿期癥狀為主組、壓力性尿失禁組、混合性尿失禁組。分析結果發(fā)現(xiàn)，儲尿期癥狀為主患者的MCC、DO與正常對照組比較，其差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；以排尿期癥狀為主的患者，其Qmax、Pdet-Qmax、PVR、MCC與正常對照組比較，均存在明顯統(tǒng)計學意義(P<0.05)，以膀胱出口梗阻的尿動力學表現(xiàn)為主要特點；4組的OABSS、QOL與正常對照組比較均有明顯統(tǒng)計學差異(P<0.05，表3)。

表2　盆腔臟器脫垂伴隨LUTS患者主觀癥狀分析

表3　盆腔臟器脫垂患者下尿路的各種主要癥狀評價參數(shù)比較±s)

與正常對照組比較，*P<0.05。

3　討　論

目前研究認為，隨著盆腔臟器脫垂程度加重，患者主觀下尿路癥狀更加明顯。POP患者會出現(xiàn)恥骨膀胱宮頸筋膜和泌尿生殖隔深筋膜等組織結構損傷和改變，長期排尿不暢(高壓低流現(xiàn)象)引起膀胱逼尿肌肌源性增生、膠原纖維增多、膀胱失代償；當參與支配膀胱尿道的多個神經(jīng)反射弧受到影響，特別是負責刺激傳出神經(jīng)的逼尿肌的敏感性增加或降低，患者就會出現(xiàn)與儲尿期或排尿期相關的下尿路癥狀。

通過對盆腔臟器脫垂主觀下尿路癥狀的臨床研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者分別在儲尿期、排尿期及排尿后均存在不同主觀下尿路癥狀。隨著POP嚴重程度加重，特別是陰道前壁脫垂為主患者，患者排尿期癥狀更加明顯，多表現(xiàn)出與女性膀胱出口梗阻相同的癥狀。根據(jù)盆底功能障礙的腔室理論，前盆腔功能障礙易表現(xiàn)為下尿道功能障礙性疾病，前盆腔結構功能障礙主要是指陰道前壁的膨出，同時合并或不合并尿道及膀胱膨出。目前POP患者膀胱過度活動綜合征的病理生理學機制尚不完全清楚，但是膀胱出口梗阻在其發(fā)病機制中至關重要。膀胱過度活動或不穩(wěn)定膀胱可能是由松弛的陰道前壁引起膀胱牽張器過早失控所致。根據(jù)膀胱感覺起源研究認為，尿道周圍廣泛分布著一種 “短暫感受器”，其感受器在細胞水平，受盆腔壓力刺激而激活，進一步導致傳入神經(jīng)細胞肥大和膀胱壁神經(jīng)生長因子過度表達。夜尿增多可能是由于宮骶韌帶控制的膀胱后部下降，導致的膀胱灌注壓升高；當韌帶功能損害時，膀胱后部持續(xù)下降，持續(xù)灌注膀胱，直到激活排尿反射在睡眠時出現(xiàn)排尿。本研究發(fā)現(xiàn)POP患者多存在尿動力學改變，且均有不同程度的下尿路癥狀；儲尿期癥狀為主的患者，明顯表現(xiàn)出逼尿肌不穩(wěn)定，膀胱過度活動，然而臟器脫垂的表象可能掩蓋了膀胱功能的改變。有研究表明POP-Q分期在Ⅰ～Ⅱ期的患者更容易發(fā)生急迫性尿失禁[9]。但目前研究并不能認為POP的分期與尿頻、尿急等下尿路癥狀有相關性[10]。臨床醫(yī)生也很難通過下尿路癥狀的改善情況來預測手術或單用宮頸托治療預后效果。盆腔臟器脫垂及下尿路癥狀均嚴重影響患者的日常生活，與年齡相仿的人群相比，其膀胱過度活動評分、生活質量明顯較差。盆腔臟器脫垂手術目的在于恢復相應的懸韌帶、重建陰道，提高膀胱牽張器敏感性[11]；索利那新、特托羅頂?shù)萂受體拮抗劑通過阻滯膀胱平滑肌的M3受體來抑制逼尿肌的過度活動，改善下尿路癥狀。

本研究中189例POP患者中84/189存在主觀FBOO癥狀，而以排尿期癥狀為主的患者其Qmax≤12 mL/s，Pedt-Qmax≥25 cmH2O，符合FBOO 診斷標準，考慮可能與POP導致膀胱尿道折疊、增加尿道壓力、引起膀胱出口梗阻引起。 GROUTZ 等[12]通過分析38 例女性膀胱出口梗阻患者，發(fā)現(xiàn)盆底術后引起者最為常見, 約占26%， 盆腔臟器脫垂的占24%； LOPEZ GONZALEZ等[13]也發(fā)現(xiàn)陰道前壁脫垂與膀胱出口梗阻相關。NYGAARD等[14]對Ⅱ～ⅢPOP患者進行尿動力學分析發(fā)現(xiàn)，60%POP患者存在膀胱出口梗阻?；颊唛L期克服其排尿阻力，逼尿肌壓力增高，膀胱壁增厚，甚至膀胱內(nèi)形成小梁及憩室，膀胱最大容積相對減小，膀胱敏感性可能增加，尿頻及尿急等儲尿期癥狀也隨即出現(xiàn)。

盆腔臟器脫垂及下尿路癥狀是困擾中老年女性身心健康的常見疾病，隨著現(xiàn)代醫(yī)療理念的更新，對生活質量的關注也不斷增加。對于此類以主觀癥狀表現(xiàn)為主的疾病治療，其療效不僅依據(jù)客觀癥狀改善與否，還要重視主觀感覺。對于POP伴隨下尿路癥狀患者的臨床表現(xiàn)、尿動力學評估及相關問卷，將對指導臨床治療及預后評估起到重要的作用。

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(編輯王瑋)

The impact on female lower urinary tract symptoms under female pelvic organ prolapse

ZHOU Ting-ting1, YANG Shi-wei2, WANG Liang1, XU Yin-ye3, CHEN Yue-dong3, WU Zhun3, XING Jin-chun3

(1.Department of Urology, Chengdu Military General Hospital, Chengdu 610083; 2.Graduate school, Southwest Medical University, Luzhou 646000; 3.Department of Urology,the First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen 361000, China)

ObjectiveTo explore the effect of female pelvic organ prolapse (POP) on lower urinary tract symptoms (LUTS), and to study the urodynamic characteristics and related parameters. MethodsClinical data of 174 cases of female POP with LUTS as the major symptoms were collected during Sept. 2009 and Dec. 2013. The urodynamic characteristics and related parameters were statistically analyzed. ResultsPOP patients with LUTS seriously affected the quality of life (4.79±1.29, 4.21±1.02, 4.33±1.56, 4.81±1.67vs. 1.12±0.27,P<0.05). For patients with symptoms in urinary filling stage, there were statistical differences in overactive bladder symptom score (12.5±2.7vs. 2.5±1.8), and destrusor overactivity (45vs. 0) compared with healthy controls. For patients with symptoms in voiding stage, there were statistical differences in Qmax (5.7±6.2vs. 27.7±11.5) mL/s, Pdet-Qmax (65.8±13.2vs.40.3±18.8) cmH2O, post-voided residual urine volume (86. 4±106.1vs.7.2±3.2) mL, maximum cystometric capcity (398.4±135.4vs.318.2±94.1) mL compared with healthy controls (P<0.05). ConclusionsPOP may affect every stage (filling stage, voiding stage, after mictuition) of LUTS. Urodynamic test, POP-quantitative examination (POP-Q), and questionnaire are significant for the diagnosis and treatment.

pelvic organ prolapse; lower urinary tract symptoms; overactive bladder symptom score; urodynamics; quality of life score

2016-03-29

2016-04-23

周婷婷(1986-)，女(漢族)，碩士.研究方向：女性泌尿及腎上腺疾病.E-mail:zhouttcd@yeah.net

R695.1

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.09.009