蔣兆榮　張金榮　余亞新　顧生旺　劉歡

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恩替卡韋聯合聚乙二醇干擾素α-2a治療難治性慢性乙型肝炎HBeAg血清學轉換療效觀察

蔣兆榮張金榮余亞新顧生旺劉歡

目的臨床觀察經恩替卡韋治療1年至4年后e抗原仍為陽性的難治性慢性乙型肝炎的患者，應用恩替卡韋聯合聚乙二醇干擾素(PegIFN)α-2a治療的療效和安全性。方法將60例患者分為試驗組和對照組，試驗組在恩替卡韋治療的基礎上加用PegIFN α-2a抗病毒治療，對照組繼續(xù)恩替卡韋抗病毒治療，分別在12周、24周、48周定量檢測兩組患者肝功能、HBsAg、HBeAg及HBeAb等變化。結果(PegIFN)α-2a聯合恩替卡韋治療24周時HBeAg血清學轉換率為26.7%，48周上升至36.7%，明顯高于對照組(P<0.05)，且HBsAg水平持續(xù)下降，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論恩替卡韋抗病毒治療后e抗原仍為陽性的慢性乙型肝炎患者，加用聚乙二醇干擾素繼續(xù)抗病毒治療，可提高HBeAg血清學轉換率，縮短療程，為最終停藥可能提供相關依據。

慢性乙型肝炎；干擾素；恩替卡韋；血清學轉換

我國乙型肝炎病毒感染率居世界首位，嚴重威脅人民的健康。核苷類似物是直接作用于乙型肝炎病毒從而抑制病毒的復制，是抗乙型肝炎病毒的有效藥物，療效佳，服用方便，但核苷類藥物治療慢性乙型肝炎e抗原血清學轉換率低，加之療程還不確定，且停藥困難，長期治療增加患者負擔。干擾素是最早用于抗乙型肝炎病毒的生物制劑，是通過激活人體免疫系統(tǒng)來達到抑制病毒的作用，其具有抗乙型肝炎病毒和免疫調節(jié)雙重作用，兩種藥物聯合抗病毒治療具有較高的HBeAg轉換率，核苷類藥物應用臨床抑制病毒已成共識，乙型病毒性肝炎的初治患者逐漸減少，大部分患者已開始抗病毒治療，面臨停藥困難的問題。近年來很多臨床研究均證實應用核苷類藥物聯合長效干擾素治療在提高應答率方面取得了很好的療效。研究者選擇恩替卡韋抗病毒治療e抗原未能陰轉的患者，加用干擾素繼續(xù)抗病毒治療，以觀察乙型肝炎病毒表面抗原及HBeAg的變化?？赏ㄟ^有限的療程使患者長期獲益，避免長期甚至終身治療，實現HBeAg陰轉，HBsAg滴度下降，降低肝硬化與肝癌的發(fā)生。

資料和方法

一、研究對象

選取2010年6月-2015年4月在我科經恩替卡韋抗病毒治療1～4年e抗原仍為陽性慢性乙型肝炎患者60例，男性54例，女性6例，年齡18～62歲，平均年齡(37.2±10.23)歲。隨機分為2組，試驗組30例，對照組30例。入選標準如下：(1)HBeAg陽性慢性乙型病毒性肝炎患者，診斷符合中國《慢性乙型肝炎防治指南》[1]；(2)口服恩替卡韋抗病毒治療1年以上，HBV DNA定量檢測<500拷貝/mL以下；(3)乙型肝炎基因分型均C型；(4)排除其他病毒性肝炎及酒精、藥物、自身免疫性肝病等因素，無甲狀腺疾病及精神病，無嚴重的心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤和腎功能不全患者。

二、研究方法

試驗組繼續(xù)使用恩替卡韋0.5 mg/d口服抗病毒治療，在此基礎上加用PegIFNα-2a(購自上海羅氏公司)135 μg，每周1次，皮下注射；對照組繼續(xù)恩替卡韋片0.5 mg口服，每日1次。抗病毒治療至12、24、48周評價應答狀況。

三、觀察指標

治療過程中觀察并記錄患者臨床癥狀變化和不良反應，如發(fā)熱、全身不適、情緒變化等，并于治療開始前及治療后1周、2周及以后每4周檢測血常規(guī)。所有患者于治療開始前及治療后12周、24周、48周分別檢測肝功能、甲狀腺功能、HBV DNA、HBsAg、HBeAg、HBeAb定量等；試驗過程中，如出現HBV DNA反彈的患者，進行DNA變異位點檢測。肝功能檢測采用ISE900型全自動生化分析儀，ALT和AST均<40 U/L。HBV DNA的檢測采用聚合酶鏈反應(PCR)法，HBsAg和HBeAg定量檢測采用熒光磁微粒酶免疫分析法。參考標準：HBsAg<0.2 IU/mL為陰性，HBeAg<1 CI，判為陰性。根據試劑盒提供的標準判斷結果。HBV DNA變異檢測采用深圳亞能生物技術有限公司提供的乙型肝炎病毒耐藥突變檢測試劑盒。

四、療效評判指標

主要評估指標：HBeAg轉換率；次要評估指標：ALT水平變化，HBeAg水平下降情況，HBsAg轉換率。

五、統(tǒng)計學處理

結　　果

一、HBeAg轉換率

試驗組患者接受聚乙二醇干擾素α-2a聯合恩替卡韋治療后，其HBeAg轉換率隨著療程延長逐步升高，在治療12周、24周、48周均高于對照組，且48周時兩組HBeAg轉化率差異具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，見表1。

表1　試驗組與對照組HBeAg轉換率比較

二、兩組患者治療前后ALT變化

試驗組在治療12周時與治療前比較，ALT較前明顯上升(P<0.05)。治療24周、48周時ALT逐漸下降，與基線時差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；對照組治療12周、24周、48周時與治療前比較，ALT較前下降，但差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；試驗組12周、24周、48周ALT水平均明顯高于對照組(P均<0.05)，見表2。

三、試驗組與對照組基線資料的比較

試驗組與對照組在年齡，基線水平ALT、AST和HBsAg水平差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具體見表3。

四、HBsAg水平下降情況

與基線相比，治療過程中試驗組HBsAg水平持續(xù)下降，在24周、48周下降明顯，差異具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)； 對照組HBsAg隨著療程延長有所下降，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表2　兩組患者治療各時間點血清ALT情況比較(IU/mL)

表3　60例CHB患者年齡、ALT、HBsAg定量基線水平(±s)

表4　兩組患者治療各時間點血清HBsAg情況比較

五、安全性分析

兩組患者在治療的不同時間外周血白細胞和中性粒細胞絕對值下降，依照白細胞下降程度，分別給予粒細胞集落刺激因子皮下注射或利可君口服等對癥處理，部分患者出現血小板不同程度下降，均能繼續(xù)治療，無脫失病例。PegIFNα-2a聯合恩替卡韋治療不良反應發(fā)生情況與單用干擾素相同，無嚴重不良反應。

討　　論

恩替卡韋是一種鳥嘌呤核苷類似物，在體內可磷酸化成為具有活性的三磷酸鹽，三磷酸化的恩替卡韋又通過與HBV多聚酶的天然底物三磷酸脫氧鳥嘌呤核苷競爭，抑制乙型肝炎病毒多聚酶的所有活性，從而高選擇性地抑制病毒復制[2]；而且恩替卡韋的三磷酸鹽形式對HBV DNA多聚酶的抑制能力遠高于其對正常細胞DNA的抑制能力，因此安全性好；再者，恩替卡韋主要從腎臟以原型形式排出而從體內清除，通過肝臟生物轉化清除的比例很少，所以恩替卡韋對肝功能的影響較小[3]。恩替卡韋抗乙型肝炎病毒作用強，不良反應小，耐藥率低，改善慢性乙型肝炎患者的免疫調節(jié)功能，減輕肝纖維化。對于HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者的抗病毒治療，如果達到免疫控制，即出現HBeAg到HBeAb血清學轉換，才有可能停藥，而可靠的停藥則是出現HBsAg陰轉，否則停藥后復發(fā)問題不可避免。恩替卡韋抗病毒治療患者大部分只能達到HBV DNA低于檢測下限，而很難達到HBeAg到HBeAb血清學轉換。干擾素是治療慢性乙型肝炎較為有效的藥物，但近期療效僅為50%左右，且復發(fā)率較高。干擾素與細胞表面的特異性受體結合，觸發(fā)細胞內復雜的信號傳遞途徑并迅速激活基因轉錄，調節(jié)多種生物效應，包括抑制細胞內的病毒復制，抑制細胞增殖，并具有免疫調節(jié)作用[4]。α-干擾素與恩替卡韋兩種藥物的作用機制和作用特點不同，從理論上推測，兩種藥物的聯合使用能發(fā)揮更好的療效，極大地抑制乙型肝炎的病程進展，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，同時也有助于減少耐藥和不良反應的發(fā)生，因此聯合用藥是抗HBV感染治療最佳選擇[5]。從理論上講，干擾素與核苷類似物聯合更為合理，因為兩種藥物的作用靶位不同，不存在競爭抑制，且作用機制不同，有互補或相加作用，同時此理論也得到了臨床試驗的證實，并提出聯合治療HBeAg血清學轉換率更高[7]。根據國內有關研究已經證實，恩替卡韋聯合干擾素治療HBeAg陽性的慢性乙型肝炎既有恩替卡韋抗病毒作用強、起效快的優(yōu)點，又保持了干擾素的免疫調節(jié)作用及持久的病毒學反應，選擇恩替卡韋抗病毒治療后乙型肝炎e抗原陽性、HBV DNA陰性且肝功能異常的患者為研究對象，以探討此類患者加用干擾素抗病毒治療后，是否有望得到免疫控制。

本研究中，HBeAg陽性難治性CHB患者接受PegIFNα-2a聯合恩替卡韋抗病毒治療后，其HBeAg轉換率明顯高于單用恩替卡韋組，且可以顯著降低HBsAg水平。同時研究發(fā)現，試驗組患者在治療12周時ALT水平高于對照組，且較基線水平有明顯升高，可能與使用干擾素早期出現免疫激活有關，治療過程中尤其基線肝功能ALT較正常值高5～10倍時，正規(guī)抗乙型肝炎病毒治療，HBV DNA下降速度及e抗原陰轉率較肝功能正常時明顯增高；干擾素抗病毒療效與患者治療時肝功能和病毒載量有關，對轉氨酶輕度到中度異常并HBV DNA高復制者，療效相對較好；試驗組中兩例為母嬰傳播患者；經長效干擾素治療1年后，HBeAg均陰轉，其中1例患者HBsAg陰轉，HBsAb產生。結合相關文獻和臨床經驗，母嬰傳播慢性乙型肝炎患者難治。從試驗組中得到啟發(fā)，只要正規(guī)抗乙型肝炎病毒治療，實現HBsAg陰轉是有可能的。試驗組中還有3例早期肝硬化患者，經長效干擾素聯合恩替卡韋抗乙型肝炎病毒治療，經治療后檢查肝纖維化4項及腹部彩超有明顯改善。本研究結果提示，長期接受ETV治療的難治性HBeAg陽性CHB患者，序貫聯合應用ETV+PegIFN α-2a較繼續(xù)ETV單一治療者HBeAg血清學轉換率明顯升高，是值得探討的優(yōu)化治療策略之一，為最終停藥提供相關依據[8-10]。

[1]中華醫(yī)學會肝病學分會和感染病學分會．慢性乙型肝炎防治指南．實用肝臟病雜志，2006，9：8 -18.

[2]李晶．α-干擾素聯合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎早期療效．肝臟，2012，17：714-716.

[3]曹振環(huán)，馬麗娜，柳雅立，等．聚乙二醇干擾素α-2a聯合阿德福韋酯治療HBeAg陰性慢性乙型肝炎的臨床研究．中華肝臟病雜志，2013，21：498-501.

[4]陳炎生，費新應，劉文濤，等．干擾素α-1b聯合恩替卡韋治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎33例48周療效觀察．臨床內科雜志，2013，30：42-43.

[5]賈妮娜，林蘭意，郭斯敏，等．長效干擾素α-2a治療慢性乙型肝炎過程中外周血漿樣樹突狀細胞的變化及其與療效的關系．中華肝臟病雜志，2015，23：34-39.

[6]胡沛，趙鋼德，李海，等．乙型肝炎肝硬化失代償患者核苷類抗病毒治療的長期療效．中華肝臟病雜志，2014，22：806-811.

[7]鄧珍珍，王春江，李佐軍，等．聚乙二醇干擾素α和其他抗乙型肝炎病毒藥物對中國HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者的療效對比．中南大學學報(醫(yī)學版)，2013，38：1193-1207.

[8]湯偉殼，謝青．慢性乙型肝炎的干擾素治療．中華肝臟病雜志，2009：14：726-727.

[9]李國軍，喻一奇，范平，等．乙型肝炎表面抗原水平對核苷(酸)類似物序貫聯合聚乙二醇干擾素α-2a治療慢性乙型肝炎患者的療效預測．中華傳染病雜志，2014，32：100-106.

[10]萬謨彬，翁心華．干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議的若干補充．中華傳染病雜志，2012，30：705-710.

(本文編輯：易玲)

223001淮安中國人民解放軍第八二醫(yī)院感染內科

2015-12-07)