謝瑩　吳志勤　杭小鋒　張瑞祺　徐文勝

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·論著·

MELD和SOFA評(píng)分系統(tǒng)對(duì)預(yù)測(cè)慢加急性肝衰竭患者短期預(yù)后的臨床應(yīng)用價(jià)值

謝瑩吳志勤杭小鋒張瑞祺徐文勝

目的評(píng)價(jià)終末期肝病模型(MELD) 和序貫器官衰竭估計(jì)(SOFA)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)預(yù)測(cè)慢加急性肝衰竭(ACLF)患者短期預(yù)后的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)78例慢加急性肝衰竭患者的資料進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)治療3個(gè)月時(shí)患者的生存情況分為死亡組和生存組，分別進(jìn)行MELD和SOFA系統(tǒng)評(píng)分。應(yīng)用受試者工作特征曲線(ROC)評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)價(jià)值，并用K-M生存曲線分析兩種預(yù)測(cè)模型的差異。結(jié)果MELD和SOFA分值均能夠較好地預(yù)測(cè)慢加急性肝衰竭患者3個(gè)月內(nèi)的病死率，C-statistic 分別為0.826和0.825，兩者的預(yù)測(cè)能力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.0148，P=0.988)。SOFA評(píng)分<7分和MELD評(píng)分<23.9分患者分別較SOFA評(píng)分≥7分和MELD評(píng)分≥23.9分者生存率顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為17.66 和 28.33，P值均為0.000)。結(jié)論MELD和SOFA評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)慢加急性肝衰竭患者短期預(yù)后方面效果相近。

終末期肝病模型；序貫器官衰竭；慢加急性肝衰竭；預(yù)后

慢加急性肝衰竭(ACLF)是在慢性肝病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能失代償[1]，因并發(fā)嚴(yán)重的細(xì)菌感染、重疊其他肝炎病毒感染、酒精、肝毒性藥物或軀體心理創(chuàng)傷等誘因而發(fā)病，預(yù)后差。準(zhǔn)確預(yù)測(cè)ACLF患者預(yù)后，選擇合適的治療方案和最佳治療時(shí)間，能明顯提高救治率，改善預(yù)后。MELD和序貫器官衰竭估計(jì)(SOFA)評(píng)分系統(tǒng)是目前判斷終末期肝病預(yù)后的2個(gè)重要方法?，F(xiàn)就MELD和SOFA評(píng)分系統(tǒng)對(duì)預(yù)測(cè)ACLF患者短期(3個(gè)月)預(yù)后的能力和臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討。

資料和方法

一、研究對(duì)象

收集上海長(zhǎng)征醫(yī)院2011年9月至2014年8月期間住院的ACLF患者78例，男52例，女26例，平均年齡(47.8±8.7)歲。ACLF患者的診斷均符合2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)制訂的《肝衰竭診療指南》[2]。根據(jù)治療3個(gè)月時(shí)的生存情況將患者分為生存組和死亡組。所有患者入院后均采取內(nèi)科綜合治療，包括維持水、 電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充能量與維生素，靜脈滴注血漿、白蛋白、前列地爾和還原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸等，平均隨訪時(shí)間為3個(gè)月。

二、 研究方法

所有患者入院后常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)、血生化、凝血常規(guī)，腹部B超，記錄動(dòng)脈血氧分壓 、吸入氧濃度、格拉斯哥昏迷評(píng)分，平均動(dòng)脈壓及多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素用量等。觀察起點(diǎn)為診斷為ACLF的第l天，觀察終點(diǎn)為患者存活3個(gè)月、肝移植或死亡。根據(jù)膽紅素水平、INR、肌酐計(jì)算MELD評(píng)分：3.8×ln (總膽紅素mg/dL) +11.2×ln(INR )+ 9.6×ln(肌酐mg/dL)+6.4×病因?qū)W(膽汁淤積或酒精性為0，其他為1)[3]。依據(jù)Vincent等[4]的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定呼吸、心血管、腎、肝、神經(jīng)、凝血各系統(tǒng)的SOFA值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)　　果

一、SOFA和MELD不同分值A(chǔ)CLF患者的死亡率比較

生存組SOFA和MELD評(píng)分分別為6.10±1.47和20.32±4.17，死亡組為8.69±2.32和26.99±5.50，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。

二、SOFA和MELD評(píng)分對(duì)慢加急性肝衰竭患者3個(gè)月內(nèi)預(yù)后判斷能力的比較

兩系統(tǒng)評(píng)價(jià)病例的最佳臨界值、C-statistic、敏感度及特異度見表1及圖1。使用MedCalc軟件對(duì)ROC曲線比較，顯示SOFA和MELD評(píng)分在預(yù)測(cè)ACLF短期預(yù)后方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (Z=0.0148，P=0.988)。

表1　SOFA和MELD評(píng)分的敏感度、特異度及C-statistic比較

圖1　SOFA和MELD預(yù)測(cè)慢加急性肝衰竭患者短期預(yù)后的ROC曲線

三、SOFA和MELD系統(tǒng)K-M生存曲線比較

(一)SOFA不同分值K-M生存曲線分析依據(jù)表1顯示SOFA的最佳臨界值為7分，將患者分為SOFA評(píng)分≥7分組和<7分組。對(duì)SOFA評(píng)分≥7分組與<7分組的病死率 (χ2=16.81，P=0.000)及平均生存時(shí)間 (χ2=17.66，P=0.000) 分別進(jìn)行比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2、圖2。

表2　SOFA評(píng)分最佳臨界值分組患者生存時(shí)間和生存率比較

注：與≥7分組相比，*P=0.000

圖2　SOFA評(píng)分組K-M生存曲線

(二)MELD不同分值K-M生存曲線分析依據(jù)表1顯示MELD的最佳臨界值為23.9分，將患者分為MELD評(píng)分≥23.9分組和<23.9分組。對(duì)MELD評(píng)分≥23.9分組與<23.9分組的病死率 (χ2=25.97，P=0.000)及平均生存時(shí)間(χ2=28.33，P=0.000)分別進(jìn)行比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3、圖3。

表3　MELD評(píng)分最佳臨界值分組患者生存時(shí)間和生存率比較

注：與≥23.9分組相比，*P=0.000

圖3　MELD評(píng)分組K-M生存曲線

討　　論

盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重癥監(jiān)護(hù)治療方式不斷改善，不同誘因引起的ACLF死亡率仍很高[1]，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)ACLF患者的預(yù)后，有助于選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，例如?nèi)科綜合治療以及肝移植，能緩解社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的壓力。

肝衰竭病死率高，合并多器官功能障礙和多器官衰竭是肝衰竭患者的主要死因之一。 SOFA是一種具有良好的病情判斷以及預(yù)后估計(jì)價(jià)值，同時(shí)具有客觀、簡(jiǎn)便、數(shù)據(jù)易于收集的評(píng)分系統(tǒng)，有助于描述器官功能不全或衰竭的發(fā)展過程以及嚴(yán)重程度，對(duì)預(yù)測(cè)預(yù)后有意義[5-6]。Sen等[7]報(bào)道了ACLF的病理生理基礎(chǔ)，對(duì)ACLF患者的預(yù)后通過CTP分級(jí)、APACHE Ⅱ系統(tǒng)、MELD評(píng)分及SOFA評(píng)分進(jìn)行比較分析，認(rèn)為SOFA評(píng)分考慮了患者呼吸、血液、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，同時(shí)考慮患者的肝腎功能，據(jù)此認(rèn)為SOFA評(píng)分是預(yù)測(cè)ACLF最合適的預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)。 2001年Kamath等[8]提出了終末期肝病模型，以血清膽紅素、肌酐、凝血酶原時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)化比值和病因幾個(gè)客觀指標(biāo)為依據(jù)，通過數(shù)學(xué)公式計(jì)算出數(shù)據(jù)，分值越高，短期內(nèi)死亡的危險(xiǎn)性也就越高。2006年Fejfar等[9]報(bào)道了MELD系統(tǒng)用于預(yù)測(cè)肝硬化患者經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流手術(shù)治療3個(gè)月內(nèi)死亡率。MELD評(píng)分系統(tǒng)不僅僅是客觀評(píng)價(jià)預(yù)后，同時(shí)符合肝衰竭的臨床特征(如高膽紅素血癥、凝血功能障礙和腎功能衰竭)，因此可用于ACLF預(yù)后評(píng)估[10]。Cholongitas等[11]亦認(rèn)為對(duì)于肝硬化患者，SOFA及MELD評(píng)分預(yù)測(cè)能力較APACHE Ⅱ以及Child-Pugh評(píng)分準(zhǔn)確。

本研究采用SOFA和MELD評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估慢加急性肝衰竭患者短期(3個(gè)月)預(yù)后的預(yù)測(cè)能力。研究顯示，死亡組SOFA和MELD評(píng)分高于生存組，SOFA評(píng)分≥7分的患者生存時(shí)間明顯短于SOFA評(píng)分<7分的患者，且SOFA評(píng)分≥7分的患者病死率明顯高于SOFA評(píng)分<7分的患者；MELD評(píng)分≥23.9分的患者生存時(shí)間明顯短于MELD評(píng)分<23.9分的患者，且MELD評(píng)分≥23.9分的患者病死率明顯高于MELD評(píng)分<23.9分的患者；患者3個(gè)月內(nèi)的病死率隨著SOFA和MELD分值增高而上升，說明兩評(píng)分系統(tǒng)均能反映ACLF患者病情的嚴(yán)重程度。一般C-statistic在0.8～0.9之間的模型被認(rèn)為有非常好的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，大于0.7的模型即有臨床應(yīng)用價(jià)值，小于0.7的模型則預(yù)測(cè)能力差，本研究中MELD評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)ACLF的ROC曲線C-statistic為0.826，敏感度為 73.5%， 特異度為89.7%，提示MELD評(píng)分是一個(gè)非常好的預(yù)測(cè)模型，與Zheng[12]等報(bào)道相似。K-M生存曲線顯示，以MELD評(píng)分和SOFA評(píng)分最佳臨界值分組時(shí)，各組生存率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MELD評(píng)分和SOFA評(píng)分的ROC曲線 C-statistic比較，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩者對(duì)ACLF預(yù)后判斷的能力相當(dāng)。本研究中SOFA評(píng)分預(yù)測(cè)能力與其他文獻(xiàn)報(bào)道相似[6,11,13]，SOFA評(píng)分對(duì)患者的呼吸、凝血、肝臟、心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及腎臟功能等六個(gè)系統(tǒng)或器官的功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中5項(xiàng)均以客觀的實(shí)驗(yàn)室檢查作為依據(jù)，易獲取，可以重復(fù)測(cè)定，根據(jù)各參數(shù)的重要性給予相應(yīng)的權(quán)重，因此在臨床上有十分重要的價(jià)值。

兩種評(píng)分系統(tǒng)在臨床應(yīng)用中均存在不足，SOFA評(píng)分中凝血系統(tǒng)評(píng)價(jià)是以血小板為參考指標(biāo)，但ACLF有肝硬化基礎(chǔ)的患者大部分存在脾功能亢進(jìn)，血小板降低，不能僅僅依靠血小板數(shù)值評(píng)估患者凝血系統(tǒng)；其次，臨床上常有氣管插管的患者，其神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估亦非常困難。而MELD評(píng)分計(jì)算較為復(fù)雜，且無法評(píng)估肝、腎及凝血功能以外其他臟器衰竭情況，應(yīng)用

上受到一定限制。因此，在臨床中應(yīng)將兩種評(píng)分與臨床實(shí)際相結(jié)合，以便得到更好的預(yù)測(cè)效果。

[1]Zamora Nava LE, Aguirre Valadez J, Chávez-Tapia NC, et al. Acute-on-chronic liver failure: a review. Ther Clin Risk Manag, 2014, 10: 295-303.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組. 肝衰竭診治指南(2012年版). 中華肝臟病雜志，2013，21：177-183.

[3]Bambha K, Kim WR, Kremers WK, et al. Predicting survival among patients listed for liver transplantation: an assessment of serial MELD measurements. Am J Transplant, 2004, 4 : 1798-1804.

[4]Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med, 1996, 22: 707-710.

[5]Namendys-Silva SA, Texcocano-Becerra J, Herrera-Gomez A. Application of the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score to patients with cancer admitted to the intensive care unit. Am J Hosp Palliat Care, 2009, 26:341-346.

[6]Cholongitas E, Betrosian A, Senzolo M, et al. Prognostic models in cirrhotics admitted to intensive care units better predict outcome when assessed at 48 h after admission. J Gastroenterol Hepatol, 2008, 23:1223-1227.

[7]Sen S, Williams R, Jalan R. The pathophysiological basis of acute-on-chronic liver failure. Liver, 2002, 22 :5-13.

[8]Kamath PS, Wiesner RH, Malinehoc M, et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology, 2001, 33 :464-470.

[9]Fejfar T, Safka V, Hulek P, et al. MELD score in prediction of early mortality in patients suffering refractory ascites treated by TIPS. Vnitr Lek, 2006, 52 :771-776.

[10]Yu JW, Wang GQ, Li SC. Prediction of the prognosis in patients with acute-on-chronic hepatitis using the MELD scoring system. Gastroenterol Hepatol, 2006, 21 :1519-1524.

[11]Cholongitas E, Senzolo M, Patch D, et al. Risk Factors, SOFA and MELD scores for predicting short term mortality in cirrhotics admitted to intensive care unit. Alimentary Pharmacology Therapeutic, 2006, 23: 883-893.

[12]Zheng MH, Shi KQ, Fan YC, et al. A Model to Determine 3-Month Mortality Risk in Patients With Acute-on-Chronic Hepatitis B Liver Failure. Clin Gastroenterol Hepatol, 2011, 9 :351-356.

[13]Namendys-Silva SA, Texcocano-Becerra J, Herrera-Gomez A. Application of the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score to patients with cancer admitted to the intensive care unit. Am J Hosp Palliat Care, 2009, 26 :341-346.

(本文編輯：錢燕)

The clinical value of MELD and SOFA scoring system in predicting short-term prognosis to acute-on-chronic liver failure patients

XIEYing,WUZhi-qin,HANGXiao-feng,ZHANGRui-qi,XUWen-sheng.

DepartmentofInfectiousDiseases,ChangZhengHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,ShangHai200003,ChinaCorrespondingauthor:WUZhi-qin，Email:wzqlzw@126.com

ObjectiveTo investigate the clinical value of the model for end-stage liver disease (MELD) and the sequential organ failure assessment (SOFA) scoring systems in predicting short-term prognosis of patients with acute-on-chronic liver failure (ACLF). MethodsSeven-eight ACLF patients were divided into survival group and death group according to their 3-month living conditions. MELD and SOFA score were calculated among those patients. Receiver operating characteristic curve (ROC) was applied to evaluate the predictive value, and differences between two models were analyzed by K-M survival curve. ResultsMELD and SOFA scoring systems could well predict the mortality of ACLF patients in 3 months with C-statistics of 0.826 and 0.825, respectively, which showed no significant differences (Z=0.0148,P=0.988). Compared with patients with SOFA score ≥ 7 points and MELD score ≥ 23.9 points, patients with SOFA score < 7 points and MELD score < 23.9 points had significantly higher survival rate, respectively (χ2=17.66 and 28.33, bothP=0.000). ConclusionEfficiencies of MELD and SOFA scoring systems shows no significant difference in predicting the short-term prognosis of ACLF patients.

MELD；SOFA；Acute-on-chronic liver failure；Prognosis

200003上海第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院感染科

吳志勤，Email：wzqlzw@126.com

2016-05-31)