余思邈　張寧　杜寧　王立?！O永強　景婧　周超　張帆　王睿林　朱云

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·論著·

91例肝性脊髓病患者預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析

余思邈張寧杜寧王立福孫永強景婧周超張帆王睿林朱云

目的對影響肝性脊髓病(HM)患者預(yù)后的因素進行分析，探討影響預(yù)后的危險因素。方法回顧性分析91例HM患者的臨床資料，觀察12例好轉(zhuǎn)者和79例惡化者的臨床資料，包括：年齡，性別，肝病病程，Child-Pugh分級，飲酒史，有無門體靜脈分流手術(shù)、脾切除術(shù)史，肝硬化并發(fā)癥(腹水、胸水、上消化道出血、腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合征)，合并癥(糖尿病、高血壓病)，實驗室指標(biāo)(TBil、Alb、ALT、AST、CHE、WBC、PLT、PTA、BLA)等，并進行單因素分析，進一步行 Logistic回歸分析。結(jié)果單因素分析結(jié)果提示，PTA、CHE、Child-Pugh分級兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與好轉(zhuǎn)組比較，惡化組具有更低的PTA值和CHE值以及更高的Child-Pugh分級 (P<0.05)。將單因素分析中有意義變量經(jīng)Logistic 回歸分析結(jié)果提示，CHE、Child-Pugh分級影響HM患者的預(yù)后(P<0.05)，Child-Pugh分級越高，預(yù)后越差(OR=32.825)；CHE值越小，預(yù)后越差(OR=0.243)。結(jié)論CHE、Child-Pugh分級是HM預(yù)后的獨立危險因素，CHE越低、Child-Pugh分級越高，HM患者預(yù)后越差。

肝性脊髓病；預(yù)后；Logistic回歸分析

肝性脊髓病(hepatic myelopathy, HM)是肝臟疾病的一種罕見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，又稱肝硬化脊髓病、門-腔脊髓病、分流性腦脊髓病，是各種病因?qū)е碌穆愿闻K疾病晚期出現(xiàn)肝硬化的基礎(chǔ)上，一種少見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，以進行性痙攣性截癱為特征性表現(xiàn)。本研究分析HM患者的臨床及生化學(xué)指標(biāo)，旨在探討HM患者預(yù)后的危險因素。

資料和方法

一、研究對象

回顧性分析2006年1月至2015年4月解放軍第三○二醫(yī)院住院收治的91例HM患者的臨床資料，男性87例，女性4例，年齡(49.7±9.5)歲, 所有患者均給予降血氨、營養(yǎng)神經(jīng)及針對原發(fā)病治療。好轉(zhuǎn)12例，惡化79例，其中死亡5例。91例患者均為肝硬化失代償期，肝病病程為(10.0±7.9)年，其中乙型肝炎肝硬化48例(52.7%)，丙型肝炎肝硬化8例(8.8%)，酒精性肝硬化13例(14.3%)，乙、丙型肝炎重疊感染肝硬化1例(1.1%)，乙型肝炎合并酒精性肝硬化14例(15.4%)，丙型肝炎合并酒精性肝硬化2例(2.2%)，自身免疫性肝硬化2例(2.2%)，布加綜合征1例(1.1%)，肝硬化原因不明2例(2.2%)。行門體分流術(shù)11例(12.1%)，術(shù)后發(fā)病時間為0.25～8年，平均(2.2±2.7)年，脾切除術(shù)27例(29.7%)，術(shù)后發(fā)病時間為0.5～21年，平均(4.5±4.2)年。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

HM診斷標(biāo)準(zhǔn)[1，2]：①有肝硬化病史；②有門體靜脈分流(手術(shù)或自分流)史；③存在進行性以雙下肢為主的痙攣性截癱，但無明顯的肌萎縮及淺感覺障礙；④反復(fù)發(fā)作或一過性的肝性腦病表現(xiàn)；⑤血氨顯著升高；⑥排除其他原因所致的脊髓病變，如多發(fā)性硬化癥、肌萎縮側(cè)索硬化癥、血管畸形及脊髓占位性病變、遺傳性痙攣性截癱、脊髓炎、脊髓亞急性聯(lián)合變性、神經(jīng)梅毒等導(dǎo)致下肢痙攣性癱瘓的疾病。以①、③、⑥三項加上②、④、⑤三項中的任一項為納入標(biāo)準(zhǔn)。

三、預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)

以出院或在院死亡為截止點，判定標(biāo)準(zhǔn)：好轉(zhuǎn)為患者肌力等級提升，四肢乏力、行為障礙等脊髓病癥狀減輕或消失，生命體征平穩(wěn)；惡化為患者肌力等級無變化或下降，四肢乏力、行為障礙等脊髓病癥狀未消失或未減輕，生命體征不平穩(wěn)，甚至死亡。

四、觀察指標(biāo)

觀察好轉(zhuǎn)組(n=12)和惡化組(n=79)患者的臨床資料，包括：年齡，性別，肝病病程，Child-Pugh分級，飲酒史，有無門體靜脈分流手術(shù)、脾切除術(shù)史，肝硬化并發(fā)癥(腹水、胸水、上消化道出血、腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合征)，合并癥(糖尿病、高血壓病)，總膽紅素(TBil)，白蛋白(Alb)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)，膽堿酯酶(CHE)，白細(xì)胞(WBC)，血小板(PLT)，凝血酶原活動度(PTA)，血氨(BA)。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或確切概率法對好轉(zhuǎn)病例與惡化病例的原因進行分析；單因素分析中對預(yù)后有影響的因素進一步用Logistic回歸方程作多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)　　果

一、單因素分析結(jié)果

對兩組間計量資料如：年齡、肝病病程、實驗室指標(biāo)(TBil、Alb、ALT、AST、PTA、CHE、WBC、PLT、BLA)，采用t檢驗進行比較，見表1。兩組間計數(shù)資料如：性別、Child-Pugh分級、飲酒史、無門體靜脈分流手術(shù)史、脾切除術(shù)史，肝硬化并發(fā)癥、合并癥，采用χ2檢驗進行比較，見表2。結(jié)果顯示PTA、CHE、Child-Pugh分級在兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與好轉(zhuǎn)組比較，惡化組具有更低的PTA值和CHE值以及更高的Child-Pugh分級(P<0.05)。

表1　兩組間計量資料比較(±s)

表2　兩組間計數(shù)資料比較

二、多因素分析結(jié)果

將單因素分析中有意義變量(PTA、CHE、Child-Pugh分級)進行變量賦值，見表3，應(yīng)用Logistic回歸方程作多因素分析，見表4。結(jié)果顯示CHE值和Child-Pugh分級在多因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中Child分級越高，預(yù)后越差，OR值為32.825；CHE值越小，預(yù)后越差，OR值為0.243。

表3　對有意義的變量進行賦值

表4　HM預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析

討　　論

HM是肝臟疾病的一種罕見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，以進行性痙攣性截癱為特征性表現(xiàn)。1949年國外首先報道[3]，1976年以后國內(nèi)[4]才陸續(xù)有關(guān)于此病報道。

HM的發(fā)病機制仍不是十分清楚，是多種因素綜合作用的結(jié)果，目前主要存在4種學(xué)說，即慢性中毒學(xué)說、營養(yǎng)缺乏學(xué)說、免疫因子學(xué)說、動力學(xué)改變學(xué)說[5-7]。其中慢性中毒學(xué)說認(rèn)為HM患者發(fā)病存在人為的或自發(fā)的分流，導(dǎo)致經(jīng)腸道吸收的有毒物質(zhì)未經(jīng)肝臟處理即直接進人體循環(huán)，患者本身肝臟功能障礙使得肝臟對毒性代謝物質(zhì)滅活作用降低，使腸道吸收的毒性物質(zhì)未經(jīng)肝臟解毒便進入血液循環(huán)，透過血腦屏障干擾神經(jīng)組織能量代謝，引起神經(jīng)元、軸索及髓鞘的損傷而發(fā)生HM。在本研究中，91例HM患者均存在不同程度的血氨升高，其中78例患者合并肝性腦病，且多為反復(fù)發(fā)作，支持慢性中毒學(xué)說。但對血氨及肝性腦病進行單因素分析均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明HM發(fā)病雖具有血氨升高及肝性腦病反復(fù)發(fā)作的臨床特點，但血氨升高水平、肝性腦病發(fā)病與否與HM的嚴(yán)重程度及預(yù)后并不呈平行關(guān)系。

本研究發(fā)現(xiàn)，HM的預(yù)后主要與CHE、Child-Pugh分級有關(guān)。CHE越低、Child-Pugh分級越高，HM患者預(yù)后越差。血清內(nèi)的CHE主要由肝臟所產(chǎn)生[8]，肝實質(zhì)損害時，由于肝內(nèi)合成減少，酶活力可能降低，血清CHE可發(fā)生一定程度的變化。Child-Pugh分級是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的對肝硬化患者進行肝功能分級的方法，其通過對肝性腦病、腹水、膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間5項關(guān)鍵臨床指標(biāo)對患者的肝功能情況進行綜合打分評級。CHE及Child-Pugh分級均能夠反映患者肝臟儲備功能，對于判斷HM患者的預(yù)后及一些治療措施的遠(yuǎn)期療效有一定的指導(dǎo)意義。

本研究中PTA、Alb、TBil均是能反映患者肝臟儲備功能的指標(biāo)，更是Child-Pugh分級評分系統(tǒng)中重要參考項，此三項指標(biāo)雖未進入方程，但不能判定其對預(yù)后完全無意義，PTA、Alb、TBil在本研究中為非獨立危險因素，考慮可能與樣本量小有關(guān)，若條件允許可擴大樣本量進一步研究觀察。

目前HM以治療原發(fā)病及并發(fā)癥、改善肝功能、降血氨、限制蛋白質(zhì)攝入、補充B族維生素、營養(yǎng)神經(jīng)等治療為主。本研究中91例HM患者僅12例患者癥狀較前好轉(zhuǎn)，其余患者治療基本無效，甚至死亡，預(yù)后不良。3例惡化患者后期經(jīng)肝移植治療后病情均有不同程度的好轉(zhuǎn)，但肝移植治療費用昂貴，術(shù)后需長期免疫抑制劑治療對抗排斥反應(yīng)，肝源與等待肝移植患者數(shù)量之間嚴(yán)重不平衡等，使大量患者受限于此而未能及時進行肝移植治療，但肝移植治療可能是治療該病的唯一有效方法，對于有條件的HM患者還是應(yīng)建議盡早進行肝移植治療，做到早診斷、早治療，有效合理利用醫(yī)療資源，對于改善HM患者的預(yù)后有重要意義。

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(本文編輯：錢燕)

Logistic regression analysis of prognostic factors in 91 patients with hepatic myelopathy

YUSi-miao，ZHANGNing，DUNing,WANGLi-fu,SUNYong-qiang,JINGJing,ZHOUChao,ZHANGFan,WANGRui-lin,ZHUYun.

DiagnosisandTreatmentResearchCenterofLiverDiseasebyIntegratedTraditionalChineseMedicineandWesternMedicine. 302HospitalofPLA,Beijing100039,ChinaCorrespondingauthor:WANGRui-lin,Email:WRL7905@163.com

ObjectiveTo investigate the prognostic factors for patients with hepatic myelopathy (HM) and its risk factors. MethodsIn this retrospective cohort study, clinical data of 91 cases with HM admitted in our hospital from January 2006 to April 2015 was collected. The patients were divided into improved group (n=12) and deteriorated group (n=79). The correlation between prognosis and clinical features, which including age, sex, duration of liver disease, Child-Pugh score, drinking alcohol hobby, history of splenectomy, history of transjugular intrahepatic portosystemic shunt, complications of liver cirrhosis, comorbidies, laboratory indicators and so on, were analyzed by univariate analysis and further investigated by logistic regression analysis. ResultsUnivariate analysis revealed that prothrombin activity (PTA), cholinesterase (CHE) and Child-Pugh score were important factors affecting the prognosis (P<0.05). Compared with the improvement group, the deterioration group showed lower levels of PTA and CHE, higher Child-Pugh score (P<0.05). Furthermore, logistic regression analysis indicated that low level of CHE and high Child-Pugh score had statistically significant correlation with poor prognosis of HM patients (P<0.05), with odds ratio as 0.243 and 32.825 respectively. ConclusionCHE and Child-Pugh score are independent risk factors for prognosis of HM patients. For those patients, low level of CHE and high rank of Child-Pugh class predicts poor prognosis.

Hepatic myelopathy; Prognosis; Logistic regression analysis

100039北京解放軍第三○二醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝病診療與研究中心

王睿林，Email：WRL7905@163.com

2016-02-15)