侯如靖　張初兵

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基于就醫(yī)流程的患者滿意度模型研究*

侯如靖1張初兵2△

“看病難、看病貴”是突出的社會(huì)問(wèn)題。在此背景下，患者的滿意度普遍較低，醫(yī)患糾紛惡性事件頻發(fā)。學(xué)者多采用結(jié)構(gòu)方程模型對(duì)如何提升患者滿意度進(jìn)行研究[1]，都沒(méi)有從就醫(yī)流程角度對(duì)患者滿意度的形成進(jìn)行綜合分析。本研究基于過(guò)程視角，提取出環(huán)境設(shè)施、掛號(hào)、就診與交費(fèi)取藥四個(gè)自變量，對(duì)患者滿意度模型進(jìn)行理論構(gòu)建與實(shí)證檢驗(yàn)，研究結(jié)論對(duì)患者滿意度的提升具有重要的指導(dǎo)意義。

對(duì)象與方法

1.調(diào)研對(duì)象

本研究采用便利抽樣法，選取北京鼓樓中醫(yī)院(成立于1951年)為調(diào)研對(duì)象，現(xiàn)場(chǎng)定點(diǎn)隨機(jī)發(fā)放并回收問(wèn)卷，共發(fā)放問(wèn)卷200份，收回問(wèn)卷200份，回收率為100%，其中有效問(wèn)卷190份，有效率為95%。

2.概念模型

從過(guò)程視角，將患者就醫(yī)流程分成掛號(hào)、就診和交費(fèi)取藥3個(gè)環(huán)節(jié)，再加1個(gè)環(huán)境設(shè)施，分別測(cè)量患者對(duì)它們的評(píng)價(jià)，并研究它們對(duì)患者滿意與忠誠(chéng)的影響。由此，以掛號(hào)、就診、交費(fèi)取藥和環(huán)境設(shè)施為自變量，患者滿意為中介變量，患者忠誠(chéng)為結(jié)果變量，構(gòu)建基于就醫(yī)流程的患者滿意度模型，見(jiàn)圖1。

圖1　基于就醫(yī)流程的患者滿意度模型

關(guān)于測(cè)量模型，設(shè)計(jì)出相應(yīng)的觀測(cè)變量。1)掛號(hào)環(huán)節(jié)，等候時(shí)間、服務(wù)態(tài)度；2)就診環(huán)節(jié)，診療技術(shù)、耐心傾聽、仔細(xì)診察；3)交費(fèi)取藥，等候時(shí)間、服務(wù)態(tài)度、收費(fèi)透明、藥品種類；4)環(huán)境設(shè)施，標(biāo)牌醒目、科室布局、服裝儀表、等候座椅、安靜狀況；5)患者滿意，總體滿意、超過(guò)預(yù)期；6)患者忠誠(chéng)，再來(lái)意向、正面口傳。根據(jù)兩種測(cè)量模型的差異[2]，4個(gè)自變量采用形成性測(cè)量模型，而其他2個(gè)變量采用反應(yīng)性測(cè)量模型。所有觀測(cè)變量的問(wèn)卷題項(xiàng)均采用里克特10點(diǎn)量表。

3.分析方法

鑒于本研究是為探究6個(gè)潛變量之間的路徑關(guān)系，為此采用結(jié)構(gòu)方程模型分析法。其估計(jì)方法主要有兩種，基于極大似然估計(jì)的協(xié)方差分析法和基于偏最小二乘估計(jì)的方差分析法。本研究最終選用基于偏最小二乘估計(jì)的方差分析法，具體原因：本研究有效樣本量較少，尤其是數(shù)據(jù)很難服從正態(tài)分布，選用偏最小二乘法更為合適[3-4]；有4個(gè)形成性測(cè)量模型，基于極大似然估計(jì)的協(xié)方差分析法無(wú)法估計(jì)，只能使用基于偏最小二乘估計(jì)的方差分析法[5]。統(tǒng)計(jì)軟件選用SmartPLS 2.0。

結(jié)　　果

1.反應(yīng)性測(cè)量模型檢驗(yàn)

為評(píng)估患者滿意度和忠誠(chéng)度的信度與效度，設(shè)定Cases=190，Samples=5000，執(zhí)行Bootstrapping，得到載荷系數(shù)與T值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，載荷系數(shù)都遠(yuǎn)高于0.7且達(dá)0.001顯著性水平。此外，滿意和忠誠(chéng)的Cronbach′s a、組合信度和平均方差萃取量分別為0.697和0.816、0.868和0.915、0.767和0.844。根據(jù)Fornell和Larcker[6]的標(biāo)準(zhǔn)，各變量AVE的算術(shù)平方根都大于它們之間相關(guān)系數(shù)的絕對(duì)值，這說(shuō)明各潛變量具有良好的判別效度。綜上可知，反應(yīng)性測(cè)量模型具有良好的信度與效度。

2.形成性測(cè)量模型檢驗(yàn)

依據(jù)Henseler等[7]和Hair等[8]的建議，首先對(duì)掛號(hào)、就診、交費(fèi)取藥和環(huán)境設(shè)施進(jìn)行多重共線性檢驗(yàn)，通過(guò)多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)方差膨脹因子(variance inflation factor，VIF)都低于5，表明不存在嚴(yán)重的多重共線性。其次，設(shè)定Cases=190，Samples=5000，運(yùn)行Bootstrapping得到權(quán)重系數(shù)與T值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)觀測(cè)變量都影響相應(yīng)的潛變量。

3.結(jié)構(gòu)方程模型檢驗(yàn)

為檢驗(yàn)結(jié)構(gòu)方程模型的質(zhì)量，分別對(duì)預(yù)測(cè)有效性(predictive validity)Q2、外生潛變量的VIF和內(nèi)生潛變量的擬合優(yōu)度R2進(jìn)行評(píng)估。從表1可知，Q2都高于臨界值0，VIF都低于5，因此結(jié)構(gòu)方程模型的預(yù)測(cè)有效性和多重共線性水平均符合要求。同時(shí)，擬合優(yōu)度水平均很高，這表明模型的解釋力很好。

表1　模型擬合結(jié)果

*：基于PLS分析得到的各潛變量得分計(jì)算它們的VIF，并運(yùn)行Blindfolding得到Q2。

通過(guò)非參數(shù)Bootstrapping估計(jì)，對(duì)各路徑系數(shù)及其相應(yīng)的T值進(jìn)行評(píng)價(jià)。從表2可知，只有4條路徑達(dá)到顯著性水平?；颊邔?duì)就診的評(píng)價(jià)越高(P<0.001)，對(duì)交費(fèi)取藥的評(píng)價(jià)越高(P<0.05)，其滿意度就越高；患者的滿意度越高，其忠誠(chéng)度也越高(P<0.001)；只有環(huán)境設(shè)施對(duì)患者忠誠(chéng)有直接影響(P<0.01)。此外，掛號(hào)人員的服務(wù)態(tài)度對(duì)掛號(hào)評(píng)價(jià)的影響最強(qiáng)(β=0.907，P<0.05)；醫(yī)生的診療技術(shù)對(duì)就診評(píng)價(jià)的影響最強(qiáng)(β=0.597，P<0.001)；交費(fèi)取藥的服務(wù)態(tài)度(β=0.637，P<0.01)對(duì)交費(fèi)取藥的影響更強(qiáng)，藥品種類(β=0.629，P<0.001)次之；醫(yī)務(wù)人員服裝儀表(β=0.920，P<0.001)對(duì)環(huán)境設(shè)施的影響更強(qiáng)，醫(yī)院的安靜情況(β=0.353，P<0.1)次之。

表2　路徑系數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果

*：設(shè)定Cases=190，Samples=5000，運(yùn)行Bootstrapping得到路徑系數(shù)及相應(yīng)的T值；***表示P<0.001，**表示P<0.01，*表示P<0.05。

結(jié)　　論

從就醫(yī)流程角度對(duì)患者滿意度模型進(jìn)行構(gòu)建，并采用形成性測(cè)量模型對(duì)各就醫(yī)環(huán)節(jié)進(jìn)行測(cè)量，以北京鼓樓中醫(yī)院為調(diào)研對(duì)象收集數(shù)據(jù)，選用基于偏最小二乘估計(jì)的方差分析方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，得到如下結(jié)論。

第一，掛號(hào)和環(huán)境設(shè)施并不會(huì)影響患者滿意，而就診和交費(fèi)取藥會(huì)正向影響患者滿意，且就診的直接效應(yīng)明顯更強(qiáng)。絕大多數(shù)滿意度模型都是將感知(硬件或軟件)質(zhì)量整體視作外生變量，這種變量界定過(guò)于籠統(tǒng)，不利于落地實(shí)踐。從就醫(yī)流程角度，將患者對(duì)就醫(yī)質(zhì)量感知?jiǎng)澐殖蓲焯?hào)、就診、交費(fèi)取藥和環(huán)境設(shè)施4個(gè)變量，并發(fā)現(xiàn)它們對(duì)患者滿意度的影響存在差異，有些路徑系數(shù)顯著，而有些路徑系數(shù)并不顯著。這從理論上充分說(shuō)明從整體上界定感知質(zhì)量并不合適，很有必要基于實(shí)踐對(duì)其進(jìn)行細(xì)化研究。

第二，掛號(hào)對(duì)患者滿意與忠誠(chéng)均沒(méi)有顯著影響，而就診和交費(fèi)取藥通過(guò)患者滿意對(duì)其忠誠(chéng)產(chǎn)生間接影響，且只有環(huán)境設(shè)施對(duì)患者忠誠(chéng)產(chǎn)生直接影響，但它并不會(huì)影響患者滿意。這說(shuō)明患者對(duì)就醫(yī)流程不同環(huán)節(jié)的質(zhì)量感知對(duì)其滿意和忠誠(chéng)影響的心理路徑是不同的。這從理論上充分論證：患者滿意與忠誠(chéng)并不取決于他們對(duì)掛號(hào)環(huán)節(jié)的評(píng)價(jià)；對(duì)就診和交費(fèi)取藥環(huán)節(jié)的評(píng)價(jià)必須經(jīng)由患者滿意才能影響其忠誠(chéng)；對(duì)環(huán)境設(shè)施的評(píng)價(jià)并不會(huì)影響患者滿意，但它卻會(huì)影響患者忠誠(chéng)。

第三，掛號(hào)評(píng)價(jià)主要取決于服務(wù)態(tài)度，就診評(píng)價(jià)主要取決于醫(yī)生的診療技術(shù)，交費(fèi)取藥評(píng)價(jià)主要取決于服務(wù)態(tài)度和藥品種類，環(huán)境設(shè)施評(píng)價(jià)主要取決于醫(yī)務(wù)人員服裝儀表和醫(yī)院的安靜情況。再結(jié)合它們與患者滿意和忠誠(chéng)的關(guān)系可知，對(duì)患者滿意的總效應(yīng)排在前兩位的分別為醫(yī)生的診療技術(shù)(0.597×0.784=0.468)、交費(fèi)取藥的服務(wù)態(tài)度(0.637×0.168=0.107)；類似地，對(duì)患者忠誠(chéng)的分別為診療技術(shù)(0.597×0.784×0.753=0.352)、服裝儀表(0.920×0.168=0.155)。這都說(shuō)明醫(yī)生的診療技術(shù)是決定患者滿意與忠誠(chéng)的首要因素。

上述研究結(jié)論對(duì)醫(yī)院管理者提升患者滿意度有很好的借鑒價(jià)值。為此，建議抓住滿意度提升的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，具體建議如下。

第一，不要在掛號(hào)環(huán)節(jié)投入過(guò)多資源，而要盡力改善醫(yī)院的環(huán)境設(shè)施?？床⌒枨蟠笥诠┙o導(dǎo)致醫(yī)療資源緊張，為此患者并不會(huì)將評(píng)價(jià)焦點(diǎn)關(guān)注于掛號(hào)環(huán)節(jié)。當(dāng)前，患者對(duì)掛號(hào)環(huán)節(jié)評(píng)價(jià)的高低并不會(huì)影響他們對(duì)醫(yī)院的滿意度和忠誠(chéng)度。但是，醫(yī)院的環(huán)境設(shè)施不好會(huì)降低患者對(duì)醫(yī)院的忠誠(chéng)度。即使患者對(duì)就診結(jié)果滿意，但也有可能會(huì)因環(huán)境設(shè)施不好而在下次看病時(shí)轉(zhuǎn)向其他醫(yī)院。不過(guò)，很多醫(yī)院忽略了標(biāo)牌醒目、科室布局、服裝儀表、等待座椅和安靜狀況等環(huán)境設(shè)施的改善，其中要重點(diǎn)改善醫(yī)護(hù)人員的服裝儀表和醫(yī)院的安靜狀況。

第二，著重提高患者對(duì)就診環(huán)節(jié)的評(píng)價(jià)，突出診療技術(shù)的特色與優(yōu)勢(shì)?；颊呷メt(yī)院看病，最根本的目的就是疾病快速得到治愈，所以診療技術(shù)對(duì)患者而言是最為重要的。本研究實(shí)證檢驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)類似的結(jié)論，即就診評(píng)價(jià)對(duì)患者滿意度提升有最強(qiáng)的影響，而其高低主要取決于診療技術(shù)。除此之外，還有醫(yī)生的耐心傾聽與仔細(xì)檢查等也會(huì)影響患者對(duì)就診環(huán)節(jié)的評(píng)價(jià)。不過(guò)，許多醫(yī)生的態(tài)度極差，經(jīng)常在看病時(shí)草草了事，不愿意與患者過(guò)多交流，甚至對(duì)患者的提問(wèn)感到不耐煩。這些都是造成醫(yī)患糾紛惡性事件頻發(fā)的主要原因。

第三，通過(guò)優(yōu)化服務(wù)管理與藥品種類，提高患者對(duì)交費(fèi)取藥環(huán)節(jié)評(píng)價(jià)。交費(fèi)取藥通常是醫(yī)院服務(wù)于患者的最后環(huán)節(jié)，但是許多醫(yī)院忽略了這方面的管理，并沒(méi)有足夠重視它們?cè)诨颊邼M意度和忠誠(chéng)度提升方面的作用。本研究顯示，交費(fèi)取藥評(píng)價(jià)會(huì)影響患者滿意，繼而影響患者忠誠(chéng)。為此，醫(yī)院在患者關(guān)系管理方面必須“站好最后一班崗”，做好交費(fèi)取藥方面的工作以使患者滿意。從實(shí)證結(jié)果看，交費(fèi)取藥評(píng)價(jià)主要取決于服務(wù)態(tài)度和藥品種類。所以，醫(yī)院在加強(qiáng)服務(wù)態(tài)度管理的同時(shí)，還需要從提升患者滿意角度考慮優(yōu)化藥品種類。

[1]修燕,李丞,吳文華.基于結(jié)構(gòu)方程探索最優(yōu)競(jìng)爭(zhēng)模型——患者感知服務(wù)態(tài)度與服務(wù)質(zhì)量,患者滿意及其行為意向間關(guān)系.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2015,32(1):41-44.

[2]張初兵,陳旭輝,李東進(jìn),等.基于形成性測(cè)量模型的游客滿意度研究—散客游與團(tuán)隊(duì)游比較.干旱區(qū)資源與環(huán)境,2015,29(10):185-191.

[3]Hair JF,Ringle CM,Sarstedt M.Editorial-partial least squares structural equation modeling:rigorous applications,better results and higher acceptance.Long Range Planning,2013,46(1-2):1-12.

[4]Lobschat L,Zinnbauer MA,Pallas F,et al.Why social currency becomes a key driver of a firm′s brand equity-insights from the automotive industry.Long Range Planning,2013,46(1):125-148.

[5]Baxter R.Reflective and formative metrics of relationship value:A commentary essay.Journal of Business Research,2009,62(12):1370-1377.

[6]Fornell C,Larcker DF.Evaluating structural equation models with unobservable variables and measurement error.Journal of Marketing Research,1981,18(1):39-50.

[7]Henseler J,Ringle CM,Sinkovics RR.The use of partial least squares path modeling in international marketing.Advances in International Marketing,2009,20(5):277-319.

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(責(zé)任編輯：郭海強(qiáng))

國(guó)家自然科學(xué)基金應(yīng)急管理項(xiàng)目(71540030)；中國(guó)博士后科學(xué)基金項(xiàng)目(2015T80216，2014M551017)；天津職業(yè)技術(shù)師范大學(xué)校級(jí)科研啟動(dòng)項(xiàng)目(編號(hào)：KYQD14045)。

張初兵

1.天津職業(yè)技術(shù)師范大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院(300222)

2.天津財(cái)經(jīng)大學(xué)商學(xué)院；南開大學(xué)商學(xué)院