濱州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院(264003)

李華業(yè)　胡西厚

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基于泰爾指數(shù)我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)差異多分解研究*

濱州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院(264003)

李華業(yè)胡西厚

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的推進(jìn)，目前我國已構(gòu)建覆蓋全民的醫(yī)保制度體系，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！?、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！?和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度構(gòu)成。2014年國務(wù)院提出將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩大制度合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這一政策保證了城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民享受醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性。然而城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工同樣生活在城市，他們享受的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇卻存在較大的差異。

醫(yī)療保險(xiǎn)公平性問題一直是學(xué)術(shù)界關(guān)注的重點(diǎn)[1-4]。隨著三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的非均等化[5]以及城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌[6-7]成為近幾年的焦點(diǎn)。而關(guān)于職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的比較研究并不多見。

本文擬運(yùn)用泰爾指數(shù)比較職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間的差異，并進(jìn)一步對(duì)兩項(xiàng)制度不同區(qū)域之間的差異進(jìn)行分解，以期為我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系的統(tǒng)籌發(fā)展提供對(duì)策建議。

研究方法和數(shù)據(jù)來源

1.指標(biāo)選取和數(shù)據(jù)來源

根據(jù)指標(biāo)的科學(xué)性、可得性和代表性的原則，本文選取醫(yī)療保險(xiǎn)基金人均收入和醫(yī)療保險(xiǎn)人均支出作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金人均收入由每一年的醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入額除以對(duì)應(yīng)年份醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金人均支出由每一年的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出額除以對(duì)應(yīng)年份醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)。

本文數(shù)據(jù)來源于國家統(tǒng)計(jì)年鑒，由于各省份的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)官方數(shù)據(jù)最早只能搜集到2011年，因此本文選取2011年到2013年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

在區(qū)域分解研究中，根據(jù)統(tǒng)計(jì)年鑒的分類標(biāo)準(zhǔn)，將我國分為東部、中部和西部三個(gè)地區(qū)，東部地區(qū)包括北京、天津、上海、河北、遼寧、山東、江蘇、浙江、福建、廣東、海南11個(gè)省、直轄市；中部地區(qū)包括吉林、黑龍江、山西、河南、安徽、江西、湖北、湖南8個(gè)?。晃鞑康貐^(qū)包括內(nèi)蒙古、重慶、廣西、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆12個(gè)省、自治區(qū)、直轄市，不包括港澳臺(tái)地區(qū)。

2.研究方法選擇

由于泰爾指數(shù)具有把整體差異性分為組內(nèi)與組間差異的特性，被廣泛用于區(qū)域整體差異以及區(qū)域間差異的實(shí)證研究[8]。由于本文研究的是職工醫(yī)保和居民醫(yī)保制度間的整體差異，以及每種制度內(nèi)部的區(qū)域差異，因此，選擇泰爾指數(shù)較為合適。泰爾指數(shù)的計(jì)算公式如下：

(1)

以計(jì)算參保人數(shù)為權(quán)重的醫(yī)療保險(xiǎn)基金人均收入泰爾指數(shù)為例解釋公式(1)，T表示泰爾指數(shù)，i表示省份，n表示省份總數(shù)，Pi為各省份職工或居民醫(yī)保參保人口數(shù)占全國或?qū)?yīng)地區(qū)(東、中、西部)參保人口總數(shù)的比重，F(xiàn)i為各省份職工或居民醫(yī)?；鹑司杖胝既珖?qū)?yīng)地區(qū)人均收入總和的比重。泰爾指數(shù)值越高表示差異越大，也即公平性差；指數(shù)值越低表示差異越小。

泰爾指數(shù)分解的計(jì)算方法：

T總=T組間+T組內(nèi)

(2)

(3)

(4)

式(2)、(3)和(4)中T總表示職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的總泰爾指數(shù)，T組間表示組間的差異，即職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)兩種制度之間基金人均收入的差異；T組內(nèi)表示組內(nèi)差異，即職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)各制度內(nèi)部之間基金人均收入的差異；k表示分組，m表示分組的總數(shù)。在該研究中m=2，即分為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩組。Pk為各組醫(yī)保參保人口數(shù)占兩組總參保人口的比重，F(xiàn)k為各組醫(yī)?；鹑司杖胝純山M人均收入總和的比重。而Tk表示各組內(nèi)部的泰爾指數(shù)，計(jì)算方法同公式(1)，T組內(nèi)實(shí)際上是對(duì)Tk用人均收入進(jìn)行加權(quán)后的組內(nèi)差異，后文中的組內(nèi)差異都是指T組內(nèi)。

進(jìn)一步分析泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率，通過貢獻(xiàn)率大小可解釋城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間差異的來源因素，計(jì)算公式如下：

組內(nèi)差異貢獻(xiàn)率=T組內(nèi)/T總

(5)

組間差異貢獻(xiàn)率=T組間/T總

(6)

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)意義檢驗(yàn)

首先利用SPSS軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，如果符合正態(tài)分布，采用卡方檢驗(yàn)；如果不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗(yàn)方法。

研究結(jié)果

1.城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)變化趨勢(shì)分析

(1)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義檢驗(yàn)

秩和檢驗(yàn)計(jì)算得2011-2013年居民醫(yī)保基金人均收入、支出以及職工醫(yī)?；鹑司С龅腜值小于0.05，而職工醫(yī)?；鹑司杖氲腜值大于0.05，因此居民醫(yī)?；鹑司杖搿⒅С鲆约奥毠めt(yī)?；鹑司С鲈?011到2013年的變化趨勢(shì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而職工醫(yī)?；鹑司杖氲淖兓療o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

(2)變化趨勢(shì)分析

從表1可以看出，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹑司С龊途用襻t(yī)保基金人均收入、人均支出在2011-2013年間呈上升趨勢(shì)，其中職工醫(yī)?；鹑司С鲈鲩L(zhǎng)1.2倍，居民醫(yī)?；鹑司杖朐鲩L(zhǎng)1.5倍，居民醫(yī)?；鹑司С鲈鲩L(zhǎng)1.8倍。居民醫(yī)?；鹑司杖牒椭С鲈鲩L(zhǎng)幅度大于職工醫(yī)保。

從絕對(duì)數(shù)值來比較，職工醫(yī)保基金人均收入和人均支出都高于居民醫(yī)保的人均值；從二者的比例來看，2011到2013年間職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在基金人均支出的比值從9.41降為6.47，這表明職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在基金人均支出的差距在縮小。

2.城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)差異的泰爾指數(shù)分析

(1)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義檢驗(yàn)

非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果顯示2011-2013年職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；鹑司杖搿⑷司С龅臐u進(jìn)顯著性值均小于0.05，由此可知：職工醫(yī)保和居民醫(yī)保基金人均收入、人均支出在兩制度間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

(2)總泰爾指數(shù)分析

由本文公式(1)、(2)、(3)和(4)計(jì)算可得表2。從表2可以看出，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保醫(yī)療保險(xiǎn)基金人均收入和人均支出的泰爾指數(shù)值都在0.36以上，這表示兩種制度之間存在較明顯的不公平性。而居民醫(yī)保基金人均收入和人均支出的組內(nèi)差異泰爾指數(shù)均在0.03左右，可以看出居民醫(yī)保在各省份之間的公平性較好。

表2　城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的泰爾指數(shù)

(3)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)泰爾指數(shù)的分解分析

根據(jù)本文公式(4)、(5)和(6)計(jì)算可得表3。根據(jù)表3可對(duì)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的總泰爾指數(shù)進(jìn)行分解，分解的結(jié)果為職工醫(yī)保內(nèi)部的差異對(duì)總泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率最高，其次為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩制度之間的差異，而居民醫(yī)保的組內(nèi)差異對(duì)總差異的貢獻(xiàn)率較小。因此，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在基金人均收入和人均支出方面的差距均是大部分源于職工醫(yī)保內(nèi)部的差異，也即職工醫(yī)保各省份之間的差異。

表3　城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率

鑒于以上分析結(jié)果，我們進(jìn)一步按照區(qū)域劃分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)職工醫(yī)?；鹑司杖牒腿司С龅牟町愡M(jìn)行泰爾指數(shù)分解計(jì)算。

3.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)泰爾指數(shù)的區(qū)域分解

(1)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義檢驗(yàn)

非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果顯示職工醫(yī)?；鹑司杖?、人均支出按在不同區(qū)域間的差異的P值均小于0.05，因此，職工醫(yī)?；鹑司杖搿⑷司С鲈跂|部、中部和西部之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

(2)泰爾指數(shù)分析

根據(jù)上面分析可知職工醫(yī)保內(nèi)部差異較大，我們進(jìn)一步運(yùn)用泰爾指數(shù)計(jì)算公式，依據(jù)區(qū)域劃分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)我國職工醫(yī)保基金人均收入和人均支出的泰爾指數(shù)進(jìn)行分解計(jì)算，計(jì)算結(jié)果為表4和表5?？梢钥闯?，職工醫(yī)?；鹑司杖朐诟魇》葜g的總泰爾指數(shù)為0.2左右，基金人均支出的泰爾指數(shù)略低于人均收入的泰爾指數(shù)。

表4中，根據(jù)我國東部、中部、西部以及區(qū)域間各自的泰爾指數(shù)和貢獻(xiàn)率，可以看出我國職工醫(yī)?；鹑司杖氲牟町愔饕獊碓从谖鞑康貐^(qū)，也即西部地區(qū)各省份之間內(nèi)部差異性最大，其次為東中西部的區(qū)域間差異較大，東部地區(qū)稍次，中部地區(qū)內(nèi)部差異性最小。

表4　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金人均收入泰爾指數(shù)的區(qū)域分解統(tǒng)計(jì)表

表5職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金人均支出在東部、中部、西部以及區(qū)域間各自的泰爾指數(shù)和貢獻(xiàn)率，可以看出職工醫(yī)?；鹑司С龅牟町愅瑯邮侵饕獊碓从谖鞑康貐^(qū)，也即西部地區(qū)各省份之間內(nèi)部差異性最大，與人均收入的差異性相似，職工醫(yī)保人均支出在中部地區(qū)內(nèi)部差異性也是最小。

表5　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金人均支出泰爾指數(shù)的區(qū)域分解統(tǒng)計(jì)表

4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)域差異分析

非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果顯示居民醫(yī)?；鹑司杖搿⑷司С鲈诓煌瑓^(qū)域間差異的P值均大于0.05。因此，居民醫(yī)?；鹑司杖?、人均支出在東部、中部和西部之間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故不再對(duì)居民醫(yī)?；鹑司杖?、人均支出的數(shù)據(jù)進(jìn)行泰爾指數(shù)計(jì)算。

討　　論

1.改變制度分割現(xiàn)狀，減小職工醫(yī)保和居民醫(yī)保制度間差異

根據(jù)上述分析結(jié)果可知職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間的差異主要來源于制度間差異和職工醫(yī)保內(nèi)部差異。我國職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的基金人均收入和人均支出水平都在不斷提高，但是二者之間泰爾指數(shù)水平較高，也即二者的差距較明顯。分析職工醫(yī)保和居民醫(yī)保差異明顯的原因在于我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的分割現(xiàn)狀。隨著2014年我國實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的合并，解決了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度分割的現(xiàn)狀，但城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度分割仍然存在。

在今后改革過程中，各省應(yīng)不斷探索基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合，讓城鄉(xiāng)居民可以與城鎮(zhèn)職工共享經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果，實(shí)現(xiàn)相對(duì)公平。

2.提高統(tǒng)籌層次，降低職工醫(yī)保制度內(nèi)部差異

根據(jù)上述分析結(jié)果可知，我國各地城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的基金人均收入和支出水平有較大的差距。分析原因在于醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低，導(dǎo)致各區(qū)域以及各省份之間醫(yī)療保險(xiǎn)水平的差異較大。

目前我國職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次在大部分地區(qū)仍是縣級(jí)統(tǒng)籌，只有部分達(dá)到了市級(jí)統(tǒng)籌。國家應(yīng)制定提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的進(jìn)度表，要求各級(jí)政府明確責(zé)任、循序漸進(jìn)，從市級(jí)統(tǒng)籌到省級(jí)統(tǒng)籌逐步過渡，為實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)籌奠定基礎(chǔ)。

3.強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)績(jī)效考核，提升城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性

目前，正值各地城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度并軌之時(shí)，中央政府應(yīng)將該項(xiàng)工作與地方政府政績(jī)考核相掛鉤，制定明確的醫(yī)療保險(xiǎn)績(jī)效考核指標(biāo)體系并實(shí)施目標(biāo)管理考核辦法，通過強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)績(jī)效考核機(jī)制提高各地政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌工作的重視程度。

小　　結(jié)

綜上所述，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間在基金人均收入和人均支出方面都存在較大的差異，在同樣的醫(yī)療環(huán)境下，城鎮(zhèn)居民承受著更大的醫(yī)療費(fèi)用壓力。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)打破制度分割實(shí)現(xiàn)各群體間的統(tǒng)一，打破地域分割，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌層次在各區(qū)域間的提高。

本文不足之處在于數(shù)據(jù)資源有限，不能深入分析城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的變化趨勢(shì)；另外，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)績(jī)效考核指標(biāo)體系的構(gòu)建未展開討論。今后，隨著居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的深入開展，本文將不斷充實(shí)數(shù)據(jù)，跟蹤研究；同時(shí)在醫(yī)療保險(xiǎn)績(jī)效考核方面將進(jìn)一步深度討論。

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[6]仇雨臨，郝佳.城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌發(fā)展的路徑研究——基于東莞、太倉、成都和西安的實(shí)地調(diào)研.人口與經(jīng)濟(jì)，2011，(4)：64-69.

[7]顧海.城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌模式分析——基于福利效應(yīng)視角.南京農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)，2012，12(1)：112-117.

[8]于成學(xué).中國區(qū)域經(jīng)濟(jì)差異的泰爾指數(shù)多指標(biāo)測(cè)度研究.華東經(jīng)濟(jì)管理，2009，23(7)：40-44.

(責(zé)任編輯：郭海強(qiáng))

教育部人文社會(huì)科學(xué)研究規(guī)劃基金項(xiàng)目(14YJAZH032)