朱思翔

(北京積水潭醫(yī)院耳鼻喉科，北京　100035)

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鼻內(nèi)鏡下雙極電凝與微波治療老年難治性鼻出血的臨床療效

朱思翔

(北京積水潭醫(yī)院耳鼻喉科，北京100035)

目的探討鼻內(nèi)鏡下雙極電凝與微波治療老年難治性鼻出血的臨床療效。方法按照隨機數(shù)字表法將86例老年難治性鼻出血患者分為三組，電凝組(29例)行鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療，微波組(29例)行鼻內(nèi)鏡下微波治療，對照組(28例)予以鼻腔填塞治療。比較三組的臨床指標(biāo)以及近遠期療效。結(jié)果電凝組、微波組患者術(shù)中出血量、止血時間、鼻腔恢復(fù)通氣時間以及鼻腔黏膜恢復(fù)時間少于對照組，電凝組少于微波組(P<0.05)。電凝組、微波組、對照組治療后的成功率分別為96.55%、86.21%、71.43%，電凝組患者治療后成功率高于對照組(P<0.05)，電凝組與微波組、微波組與對照組之間成功率均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。電凝組遠期療效高于對照組(P<0.01)，電凝組與微波組、微波組以對照組之間遠期療效均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療老年難治性鼻出血臨床效果優(yōu)，可作為治療老年難治性鼻出血的首選方式。

鼻內(nèi)鏡；雙極電凝；難治性鼻出血

難治性鼻出血是指鼻腔后部或者深部的出血，具有出血點難找、出血反復(fù)多次以及出血量大等特點，嚴(yán)重者可致失血性休克〔1〕。鼻腔填塞術(shù)是目前臨床用于治療難治性鼻出血、控制鼻腔后部出血的常見方式，但是該法的失敗率可高達28%～52%，并且容易引起鼻內(nèi)創(chuàng)傷、鼻竇感染等，給患者造成巨大痛苦〔2〕。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進步，鼻內(nèi)鏡下雙極電凝、微波治療難治性鼻出血逐漸受到臨床耳鼻喉科醫(yī)生的廣泛關(guān)注〔3〕，但是其治療老年難治性鼻出血的相關(guān)報道較少。本研究旨在比較鼻內(nèi)鏡下雙極電凝、微波治療及傳統(tǒng)鼻腔填塞治療，老年性鼻出血患者的臨床效果。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2013年6月至2015年6月我院收治的老年難治性鼻出血患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合難治性鼻出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，即單側(cè)或者雙側(cè)鼻腔后部出血且出血反復(fù)多次，采用凡士林紗布前后鼻腔填塞超過2次無效，并通過鼻內(nèi)鏡、鼻竇CT等檢查排除腫瘤和經(jīng)血液學(xué)檢查排除血液系統(tǒng)疾?。虎谀挲g≥60歲；③無手術(shù)禁忌證者；④符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求；⑤患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①前鼻孔有出血的患者；②合并有鼻腔占位性病變的患者；③心功能不全者；④肝腎功能障礙者；⑤合并有其他造血系統(tǒng)疾病等嚴(yán)重的全身性疾病患者。

共納入符合要求的患者86例，按照隨機數(shù)字表法將其分為三組，電凝組29例，男19例，女10例；年齡61～78〔平均(69.7±5.2)〕歲；病程2～11 d，平均(3.5±1.1)d；下鼻甲后穹窿17例，鼻中隔嗅裂區(qū)4例，下鼻甲外側(cè)面后端1例，蝶竇區(qū)2例，中鼻甲中后份4例，下鼻道后端1例。微波組29例，男17例，女12例；年齡60～75〔平均(68.2±6.1)〕歲；病程3～9 d，平均(4.1±1.0)d；下鼻甲后穹窿15例，鼻中隔嗅裂區(qū)6例，下鼻甲外側(cè)面后端2例，蝶竇區(qū)3例，中鼻甲中后份2例，下鼻道后端1例。對照組28例，19例，女9例；年齡60～78〔平均(71.2±5.8)〕歲；病程1～11 d，平均(3.7±0.9)d；下鼻甲后穹窿17例，鼻中隔嗅裂區(qū)3例，下鼻甲外側(cè)面后端1例，蝶竇區(qū)1例，中鼻甲中后份4例，下鼻道后端2例。三組患者性別、年齡、病程、出血點分布無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法在治療前通過安慰和鼓勵解除三組患者的緊張和恐懼心理。電凝組患者行鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療：①患者仰臥于手術(shù)臺上，常規(guī)消毒鋪巾，鼻內(nèi)鏡下清除鼻腔內(nèi)的血性分泌物，然后以0.1%腎上腺素和1%的卡因棉片進行局部麻醉；②由前向后、從上向下仔細檢查鼻腔內(nèi)黏膜，尋找鼻腔內(nèi)部的出血點；③確定出血點后，以22 W的雙極電凝鑷電凝3 s，直到患者鼻腔出血點及其周圍的黏膜組織為灰白色為止；④如果患者在治療前有反復(fù)出現(xiàn)的鼻腔填塞現(xiàn)象、鼻腔黏膜損傷或者鼻腔內(nèi)腫脹，則在鼻內(nèi)鏡下電凝后采用擰成松散麻花狀的硅酸鈣敷料填充在出血點部位，3 d后取出鼻腔內(nèi)的填塞物。微波組患者行鼻內(nèi)鏡下微波治療，具體操作步驟按電凝組操作，只將電凝治療換成微波治療即可。對照組患者行傳統(tǒng)的鼻腔填塞治療：以凡士林紗條對鼻腔自上而下、由后向前進行填塞，當(dāng)紗條填滿鼻腔后結(jié)束操作。如果填塞紗條后仍然有鼻血流至鼻咽部，則以錐形紗條繼續(xù)鼻腔內(nèi)填塞，直至填滿，4 d后將填塞物從鼻腔內(nèi)取出，但如果仍有出血復(fù)發(fā)則再次進行填塞。

1.3評價內(nèi)容(1)記錄兩組患者的臨床相關(guān)指標(biāo)如術(shù)中出血量、止血時間、鼻腔恢復(fù)通氣時間及鼻腔黏膜恢復(fù)時間。(2)評價三組患者的近期療效，評價標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：①成功：在30 min內(nèi)順利找到鼻腔出血點，并在找到后的10 min內(nèi)止血成功；②失敗：39 min內(nèi)未能順利找到出血點，或者找到后的10 min內(nèi)不能止血，或者患者在治療的過程中不能忍受。(3)評價三組患者的遠期療效〔5〕：①治愈：治療后原出血點出血停止，并在3個月內(nèi)不再復(fù)發(fā)，鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)原出血點部位的黏膜光滑，沒有血管的擴張和血管斷端，同時輕觸出血部位的黏膜，沒有出血現(xiàn)象發(fā)生；②好轉(zhuǎn)：治療后原出血點出血停止，3個月內(nèi)偶爾有出血，鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血區(qū)黏膜糜爛及輕度血管擴張，但是較治療前出血次數(shù)和出血量減少超過50%；③無效：治療后3個月內(nèi)鼻腔創(chuàng)面無明顯改變，出血次數(shù)及出血量沒有減少甚至加重。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS21.0軟件，多組資料的比較采用方差分析，兩兩比較采用Dunnett-t檢驗，定性資料二分類結(jié)果采用χ2分析或者Fisher確切概率法，等級資料采用秩和檢驗。

2　結(jié)　果

2.1三組患者的臨床指標(biāo)比較三組患者的術(shù)中出血量、止血時間、鼻腔恢復(fù)通氣時間以及鼻腔黏膜恢復(fù)時間比較差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1　三組患者臨床指標(biāo)比較±s)

與對照組比較：1)P<0.05；與微波組比較：2)P<0.05

2.2三組患者治療后的近期療效比較電凝組、微波組、對照組治療后的成功率分別為96.55%(28/29)、86.21%(25/29)、71.43%(20/28)，組間比較差異顯著(P=0.029)；兩兩比較，電凝組的成功率高于對照組(P=0.012)，電凝組與微波組、微波組與對照組之間成功率均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

2.3三組患者治療后的遠期療效比較電凝組治愈27例(93.10%)，有效2例(6.90%)，無效0例；微波組治愈22例(75.86%)，有效5例(17.24%)，無效2例(6.90%)；對照組治愈16例(57.14%)，有效7例(25.00%)，無效5例(17.86%)。三組患者治療后遠期療效經(jīng)秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.491，P=0.005)。兩兩比較，電凝組遠期療效高于對照組(Z=-3.203，P=0.001)，電凝組與微波組、微波組與對照組之間的遠期療效均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

3　討　論

難治性鼻出血是耳鼻喉科常見的一種急癥，老年人由于常伴發(fā)有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)代謝性疾病而造成血管動脈粥樣硬化、血管脆性增加以及收縮能力差，同時老年人的鼻黏膜萎縮、血管表淺，因此難治性鼻出血在老年人中具有較高的發(fā)病率〔6〕。臨床治療難治性鼻出血的原則是盡可能找準(zhǔn)出血部位并以最小的創(chuàng)傷盡早穩(wěn)固止血〔7〕。傳統(tǒng)治療鼻出血的方式是在鼻腔中填塞凡士林紗布，能在一定程度上緩解出血癥狀，但是由于鼻出血部位多位于鼻腔的后部或者深部，通過鼻鏡很難發(fā)現(xiàn)出血點，并且多次反復(fù)的填塞還可能導(dǎo)致鼻腔黏膜糜爛甚至鼻中隔穿孔，而進一步加重鼻腔的出血〔8〕。尤其是常合并有糖尿病、高血壓的老年難治性鼻出血患者，采用鼻腔填塞止血還可能引起心絞痛、腦梗死等嚴(yán)重的并發(fā)癥，給患者造成嚴(yán)重的疾病負擔(dān)。

鼻內(nèi)鏡下治療鼻出血逐漸成為臨床治療難治性出血的一種新途徑，該技術(shù)操作簡單，視野清晰，通過鼻內(nèi)鏡可以準(zhǔn)確定位鼻腔的活動性出血點，尤其是鼻腔后端的出血點，因此損傷小，止血效果明顯〔9，10〕。雙極電凝利用熱效應(yīng)封閉患者的局部病變血管而達到止血目的，通過電凝所產(chǎn)生的熱能只聚集在電凝鑷子尖端較小的空間，因而在操作的過程中不會較大范圍損壞鼻腔內(nèi)部的組織。鼻內(nèi)鏡下微波治療難治性鼻出血的原理是利用具有極性的物質(zhì)分子，尤其是水分子的激烈震蕩摩擦所致的高溫，并通過高溫的熱凝作用使血管組織閉合〔11〕。有研究證實鼻內(nèi)鏡下雙極電凝和微波治療難治性鼻出血均有一定的效果。

本研究結(jié)果顯示，鼻內(nèi)鏡下雙極電凝和微波治療老年難治性鼻出血患者的臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)鼻腔填塞。電凝組術(shù)中出血量、止血時間、鼻腔恢復(fù)通氣時間以及鼻腔黏膜恢復(fù)時間少于微波組，可能是因為出血點位于鼻腔的后端，大的出血量遮擋了鼻內(nèi)鏡視野，微波的探頭缺少吸引裝置而使血液不能排走，致使血液附著在內(nèi)鏡上；反復(fù)清理鏡頭，最終增加了操作的時間，致使止血時間延長，并且反復(fù)進出鼻腔也加重了鼻腔黏膜的擦傷而增加了出血量。同時也有可能與老年難治性鼻出血多數(shù)為動脈出血，因此，活動出血期的快速流動血液帶走了微波加熱形成的能量，進而使熱能量不能集中以形成有效的熱凝止血有關(guān)。鼻內(nèi)鏡下雙極電凝和微波確實能夠有效增加止血的成功率。有研究表明雙極電刀與帶吸引剝離子連接，在止血過程中通過連接負壓吸引器以隨時吸走血液，從而使鼻內(nèi)鏡的視野清晰可見，其最終的結(jié)果是縮短了操作時間，減少了熱量的損失，同時吸引頭可使熱量均散分布，通過增加有效的燒灼面積而覆蓋所有的出血點，最終提高止血成功率〔12〕。本研究中電凝組的止血成功率稍高于微波組，但是無統(tǒng)計學(xué)差異，可能與樣本量較少有關(guān)。結(jié)果進一步證實鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療老年難治性鼻出血較微波治療尤其是傳統(tǒng)鼻腔填塞治療具有更好的療效，具有重要的參考價值和研究意義。

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〔2015-12-15修回〕

(編輯袁左鳴)

朱思翔(1977-)，男，主治醫(yī)師，主要從事耳鼻喉科方面的研究。

R76

A

1005-9202(2016)15-3776-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.079