許　勇　米明珊

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，青?！∥鲗帯?10000)

?

自制步行負(fù)荷實(shí)驗(yàn)量表在腰椎管狹窄治療中的應(yīng)用

許勇米明珊

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，青海西寧810000)

目的探討自制步行負(fù)荷實(shí)驗(yàn)量表在指導(dǎo)腰椎管狹窄治療方式選擇中的作用。方法選取2014年1～12月在該院就診并得到隨訪的腰椎管狹窄患者47例為研究對(duì)象，根據(jù)臨床、影像學(xué)資料及步行負(fù)荷實(shí)驗(yàn)結(jié)果，采用自制步行負(fù)荷實(shí)驗(yàn)量表進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分≥8分者采用保守治療(15例)，<8分者采用手術(shù)治療(32例)，比較治療前、治療4 w后兩組日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療(JOA)評(píng)分及療效。結(jié)果治療4 w后，兩組JOA評(píng)分均較治療前明顯升高，且手術(shù)治療組明顯高于保守治療組(P<0.05)。兩組治療4 w后，有效率均較高，手術(shù)治療組有效率(100%)，高于保守治療組(86.7%，P<0.05)。結(jié)論采用自制步行負(fù)荷實(shí)驗(yàn)量表后，對(duì)臨床腰椎管狹窄的治療方式選擇具有一定的指導(dǎo)意義。

腰椎管狹窄；負(fù)荷實(shí)驗(yàn)；間歇性跛行

腰椎管狹窄是脊柱外科常見(jiàn)病，通常由骨質(zhì)增生、韌帶肥厚、椎間盤突出變性等原因致椎管、神經(jīng)根管直徑變小，引起神經(jīng)根或馬尾受壓而產(chǎn)生癥狀〔1〕。目前，很多學(xué)者將步行負(fù)荷實(shí)驗(yàn)應(yīng)用于椎管狹窄的診斷過(guò)程中〔2〕，但將步行負(fù)荷實(shí)驗(yàn)量化后指導(dǎo)臨床腰椎管狹窄治療方面的相關(guān)報(bào)道較少。本研究采用自制步行負(fù)荷實(shí)驗(yàn)量表對(duì)腰椎管狹窄患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)分結(jié)果采用不同的治療方法，觀察治療效果。

1　對(duì)象和方法

1.1臨床資料選取2014年1～12月在我院就診并得到隨訪的腰椎管狹窄患者47例為研究對(duì)象，其中男27例，女20例，年齡42～65〔平均(51.3±3.2)〕歲，病程3 w～18個(gè)月，行走距離10～800 m；大多數(shù)患者有腰痛病史，靜息狀態(tài)無(wú)體征者27例，其他20例患者以輕度感覺(jué)及肌力改變?yōu)橹?。所有病例中，單?jié)段狹窄30例(其中腰3/4狹窄6例，腰4/5狹窄16例，腰5/骶1狹窄8例)，雙節(jié)段狹窄14例(其中腰3/4、腰4/5狹窄5例，腰4/5、腰5/骶1狹窄9例)，三節(jié)段狹窄3例(其中腰2/3、腰3/4、腰4/5狹窄1例，腰3/4、腰4/5、腰5/骶1狹窄2例)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：①腰骶部疼痛或臀部疼痛，常取腰前屈位；②腰椎外觀多無(wú)明顯畸形，體征少；③間歇性跛行；④影像學(xué)(CT、MRI等)提示明顯椎管狹窄征象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血管源性間歇性跛行；②既往有腰椎手術(shù)病史；③手術(shù)治療組患者排除心、肺功能障礙及具有其他手術(shù)禁忌證者。

1.2方法

1.2.1自制步行負(fù)荷實(shí)驗(yàn)量表所有患者均在治療前行步行負(fù)荷實(shí)驗(yàn)，并記錄以下幾方面內(nèi)容：①疼痛、跛行出現(xiàn)的距離及時(shí)間；②腰神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺(jué)、肌力和腱反射等體征；③腰腿疼痛緩解所需時(shí)間；④再次實(shí)施步行負(fù)荷實(shí)驗(yàn)，記錄時(shí)間、皮膚感覺(jué)、肌力和腱反射等體征，并與前次對(duì)比其重復(fù)性。根據(jù)患者臨床、影像學(xué)資料及步行負(fù)荷實(shí)驗(yàn)結(jié)果，采用自制步行負(fù)荷實(shí)驗(yàn)量表進(jìn)行評(píng)分，記錄分值。見(jiàn)表1。

表1　步行負(fù)荷實(shí)驗(yàn)量表及評(píng)分

1.2.2分組及治療根據(jù)自制步行負(fù)荷實(shí)驗(yàn)量表分值，將所有患者分為兩組：①保守治療組(15例)：自制步行負(fù)荷實(shí)驗(yàn)量表得分≥8分，采用臥床、止痛、功能鍛煉及其他保守治療措施。②手術(shù)治療組(32例)：自制步行負(fù)荷實(shí)驗(yàn)量表得分<8分，采用全椎板切除減壓+椎間植骨融合+椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)①兩組患者治療前、治療4 w后分別行日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療(JOA)評(píng)分；③療效評(píng)估：采用改善率進(jìn)行療效評(píng)估，改善率=〔(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(正常評(píng)分-治療前評(píng)分)〕×100%。改善率為100%時(shí)為治愈，改善率>60%為顯效，25%～60%為有效，<25%為無(wú)效。有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1兩組治療前、后JOA評(píng)分比較治療前兩組JOA評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔保守治療組(16.4±2.1)分，手術(shù)治療組(11.0±1.2)分，P>0.05〕。治療4 w后，兩組JOA評(píng)分均較治療前明顯升高，且手術(shù)治療組(22.1±1.2)分，明顯高于保守治療組〔(20.8±1.37)分，P<0.05〕。

2.2兩組療效比較手術(shù)治療組有效率100%(治愈3例，顯效21例，有效8例，無(wú)效0例)，高于保守治療組的86.7%(治愈0例、顯效3例、有效10例、無(wú)效2例，P<0.05)。

3　討　論

腰椎管狹窄是由退行性因素或發(fā)育性小椎管狹窄基礎(chǔ)之上合并退行性因素引起的，以椎管、神經(jīng)根管截面積減小為病理基礎(chǔ)的疾病，臨床主要表現(xiàn)為間歇性跛行。腰椎管狹窄所致的跛行通常為神經(jīng)源性間歇性跛行，與脊髓源性跛行、血管源性跛行存在本質(zhì)差別。一般認(rèn)為引起神經(jīng)源性間歇性跛行的原因主要有〔4〕：①神經(jīng)及血管組織直接受壓迫；②步行及姿勢(shì)的改變而對(duì)馬尾神經(jīng)組織及周圍血管造成壓迫；③肌肉收縮、運(yùn)動(dòng)單位神經(jīng)電活動(dòng)的增加，引發(fā)馬尾神經(jīng)負(fù)荷增加，從而引起神經(jīng)電生理及血液供應(yīng)發(fā)生改變。臨床癥狀通常在靜息狀態(tài)下消失或緩解，體征少。而脊髓源性間歇性跛行往往為脊髓本身病變所致，表現(xiàn)為雙下肢無(wú)力、發(fā)緊、沉重感，常為雙側(cè)，無(wú)神經(jīng)節(jié)段分布的特點(diǎn)。血管源性間歇性跛行是由于下肢血管病變導(dǎo)致肢體供血不足造成的，表現(xiàn)為患肢發(fā)涼、麻木，可伴有患肢皮溫降低、皮膚粗糙、毛發(fā)稀疏。

步行負(fù)荷試驗(yàn)是指在腰椎管狹窄患者步行一定時(shí)間、距離出現(xiàn)癥狀和體征后，記錄下時(shí)間距離等相關(guān)數(shù)據(jù)的一種功能性檢查方法。其機(jī)制是利用步行后脊髓或神經(jīng)根局部充血、水腫，使其在腰椎管內(nèi)狹窄部位受到壓迫，使不典型的體征表現(xiàn)出來(lái)，或使本沒(méi)有的體征誘發(fā)出來(lái)。本研究根據(jù)自制步行負(fù)荷試驗(yàn)量化表對(duì)腰椎管狹窄患者病情進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)評(píng)分≥8分患者采取保守治療，<8分者進(jìn)行手術(shù)治療，治療后患者JOA評(píng)分均顯著升高，說(shuō)明根據(jù)自制步行負(fù)荷實(shí)驗(yàn)量表選擇腰椎管狹窄的治療方式具有一定的指導(dǎo)意義。

腰椎管狹窄通常是由直接壓迫因素造成的，為了達(dá)到良好的治療效果，往往采用手術(shù)作為治療腰椎管狹窄的重要手段，其目的是對(duì)受壓的馬尾和神經(jīng)根組織進(jìn)行充分、有效的減壓〔5〕。步行負(fù)荷實(shí)驗(yàn)?zāi)軌蚴轨o息狀態(tài)下不典型的癥狀表現(xiàn)出來(lái)，或使本沒(méi)有的體征誘發(fā)出來(lái)，因而對(duì)于腰椎椎管狹窄手術(shù)定位具有重要的意義。Kim等〔6〕認(rèn)為步行負(fù)荷試驗(yàn)是腰椎管狹窄節(jié)段確定的客觀指標(biāo)，對(duì)于手術(shù)具有重要的指導(dǎo)意義。而手術(shù)并不是腰椎管狹窄的唯一治療手段。吳毅文等〔7〕采用藥物、理療、功能鍛煉等方式對(duì)腰椎管狹窄患者進(jìn)行非手術(shù)治療，取得了良好的臨床療效。齊慶嶺等〔8〕采用丹參注射液聯(lián)合其他保守方法治療腰椎管狹窄，發(fā)現(xiàn)該方法是治療腰椎管狹窄的有效方法。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于步行負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)分<8分的患者采用腰椎后路減壓手術(shù)可取得良好的效果，對(duì)于評(píng)分≥8分的患者采用保守治療，總體有效率超過(guò)85%，剩余無(wú)效的病人，考慮與患者精神等方面因素相關(guān)，需后期進(jìn)一步觀察。

1Kuittinen P，Sipola P，Saari T，etal.Visually assessed severity of lumbar spinal canal stenosis is paradoxically associated with leg pain and objective walking ability〔J〕.BMC Musculoskelet Disord，2014；15(4)：348.

2Tomkins-Lane CC，Lafave LM，Parnell JA，etal.The spinal stenosis pedometer and nutrition lifestyle intervention (SSPANLI)：development and pilot〔J〕.Spine J，2015；15(4)：577-86.

4田德洲，朱強(qiáng)，董永軍，等.微創(chuàng)腰椎后路減壓融合術(shù)與傳統(tǒng)全椎板切除術(shù)治療老年腰椎管狹窄的療效對(duì)比分析〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014；14(32)：6288-91.

5鐘遠(yuǎn)鳴，寧運(yùn)乾，李智斐，等.步行負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)腰椎管狹窄癥的診斷意義〔J〕.廣東醫(yī)學(xué)，2010；31(9)：1120-2.

6Kim YS，Park SJ，Oh IS，etal.The clinical effect of gait load test in two level lumbar spinal stenosis〔J〕.Asian Spine J，2009；3(2)：96-100.

7吳毅文，陳和木，鮑文，等.非手術(shù)療法治療疑難腰腿痛的體會(huì)〔J〕.頸腰痛雜志，2011；32(4)：297-300.

8齊慶嶺，王洪印.丹紅注射液輔助PCEA治療腰椎管狹窄癥臨床觀察〔J〕.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011；17(26)：138-9.

〔2015-11-12修回〕

(編輯袁左鳴)

許勇(1984-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事脊柱脊髓方面的研究。

R68

A

1005-9202(2016)15-3770-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.076