張憲芬　張殿寶　李海朝　張淑梅　李　琨

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南　洛陽　471003)

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不同自主呼吸試驗(yàn)方式在昏迷患者撤機(jī)中的作用

張憲芬張殿寶李海朝張淑梅李琨

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南洛陽471003)

目的探討壓力支持通氣(PSV)、低水平持續(xù)氣道內(nèi)正壓(CPAP，5 cmH2O)和T管三種自主呼吸試驗(yàn)方式在指導(dǎo)昏迷患者撤機(jī)中的意義。方法通過篩查試驗(yàn)的133例患者根據(jù)自主呼吸試驗(yàn)方式隨機(jī)分為T管組、CPAP組和PSV組，比較三組患者機(jī)械通氣時間、住ICU時間、撤機(jī)時間及撤機(jī)失敗率。結(jié)果T管組機(jī)械通氣時間(51.98±15.21)h、住ICU時間(4.67±1.36)d、撤機(jī)時間(0.26±0.50)d均較CPAP、PSV組短(P<0.05)，三組患者撤機(jī)失敗率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論對昏迷患者進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)T管試驗(yàn)優(yōu)于CPAP和PSV。

自主呼吸試驗(yàn)；昏迷；機(jī)械通氣

機(jī)械通氣在危重癥患者的救治中起著至關(guān)重要的作用，是生命支持的重要手段，然而呼吸機(jī)應(yīng)用時間過長以及撤離呼吸機(jī)失敗導(dǎo)致的重復(fù)氣管插管都會增加重癥患者的病死率〔1〕?；杳曰颊吆螘r可撤離呼吸機(jī)以及撤機(jī)后能否拔管一直是困擾臨床醫(yī)生的難題。自主呼吸試驗(yàn)(SBT)是指在有創(chuàng)通氣撤離過程中，對患者使用T管吸氧或低壓力支持水平的自主呼吸模式，通過短時間的密切觀察(30～120 min)，判斷其自主呼吸模式，以幫助醫(yī)生決定是否脫機(jī)的一種技術(shù)〔2〕。SBT根據(jù)采取方式不同可分為：壓力支持通氣(PSV)、低水平持續(xù)氣道內(nèi)正壓(CPAP，5 cmH2O)和T管試驗(yàn)。目前相關(guān)指南強(qiáng)調(diào)了直接進(jìn)行最小呼吸支持的SBT在決定可否撤除呼吸機(jī)中的重要性〔3〕。然而臨床中發(fā)現(xiàn)不同SBT在昏迷患者中應(yīng)用效果不同。本文評估T管、CPAP和PSV在昏迷患者的SBT中的作用。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2011年1月至2012年1月入住ICU機(jī)械通氣超過24 h的昏迷患者187例，病種包括顱腦外傷、腦出血、腦梗死、動脈瘤等，將通過篩查試驗(yàn)的133例患者根據(jù)所用自主呼吸試驗(yàn)方式不同隨機(jī)(采用從密封信封中抽取隨機(jī)號的方法)分為：T管組42例〔年齡(50.95±8.61)分，GCS評分(6.83±1.91)分〕、CPAP組44例〔年齡(51.86±6.98)歲，GCS評分(6.70±1.87)次〕和PSV組47例〔年齡(50.91±7.36)歲，GCS評分(7.30±1.65)分〕。三組患者年齡及GCS評分差異均無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。

1.2篩查試驗(yàn)對機(jī)械通氣時間超過24 h者，于每天早晨進(jìn)行一次篩查試驗(yàn)：①導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被去除；②氧合指數(shù)〔PaO2/FiO2〕>150 mmHg，PaO2>60 mmHg，F(xiàn)iO2≤0.4，呼氣末正壓(PEEP)≤5 cmH2O，pH≥7.25；③血流動力學(xué)穩(wěn)定，無心肌缺血動態(tài)變化，臨床上無明顯低血壓(不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺<5 μg·kg-1·L-1)；④有自主呼吸的能力；⑤咳嗽反射好轉(zhuǎn)；⑥體溫<38℃；⑦電解質(zhì)基本正常；患者通過篩查試驗(yàn)后方可進(jìn)行SBT〔4,5〕。 應(yīng)用PSV方式進(jìn)行SBT，參數(shù)選擇根據(jù)氣管插管型號7號、7.5號、8號分別應(yīng)用8、7、6 cmH2O的PS，PEEP及FiO2繼續(xù)采用SBT前參數(shù)不變(PEEP≤5 cmH2O，F(xiàn)iO2≤0.4)，時間30 min，每隔15 min記錄1次心率、呼吸頻率、血壓、潮氣量(VT)、脈搏血氧飽和度(SpO2)；SBT前及SBT后分別取動脈血，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果是否達(dá)到SBT成功標(biāo)準(zhǔn)判斷能否拔管，拔管患者記錄48 h內(nèi)有無機(jī)械通氣支持。

1.3判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1SBT成功標(biāo)準(zhǔn)〔2〕FiO2≤0.40時，動脈血氧分壓(PaO2)≥50～60 mmHg，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)增加<10 mmHg，SpO2≥0.85～0.90，pH值>7.32，心率<120～140次/min或改變<20次/min，收縮壓<90～200 mmHg或改變<20%，呼吸頻率<35次/min或改變<50%，無感覺不適，無發(fā)汗，無輔助呼吸肌參與呼吸。

1.3.2撤機(jī)失敗標(biāo)準(zhǔn)任何原因?qū)е禄颊咴诎喂芎?8 h內(nèi)再次機(jī)械通氣或患者死亡。

1.4數(shù)據(jù)搜集和記錄記錄三組患者機(jī)械通氣時間、住ICU時間、通過篩查試驗(yàn)到成功撤機(jī)時間(簡稱撤機(jī)時間)及撤機(jī)失敗數(shù)。其中通過篩查試驗(yàn)當(dāng)天SBT成功者撤機(jī)時間記錄為0，第二天SBT成功撤機(jī)者撤機(jī)時間記錄為1，依次類推。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

T管組與CPAP組、PSV組患者機(jī)械通氣時間比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002,P=0.01)，CPAP組和PSV組患者機(jī)械通氣時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.977)。T管組與CPAP組、PSV組患者住ICU時間比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002,P=0.049)，CPAP組和PSV組患者住ICU時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.142)。T管組與CPAP組、PSV組患者撤機(jī)時間比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000,P=0.001)，CPAP組和PSV組患者住ICU時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.074)， T管組、CPAP組、PSV組撤機(jī)失敗率分別為14.29%、11.36%、17.02%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1　三組患者結(jié)果比較±s)

與T管組比較：1)P<0.05

3　討　論

機(jī)械通氣是危重病患者的重要生命支持手段，目的在于幫助患者渡過基礎(chǔ)疾病所致呼吸衰竭，創(chuàng)造條件從疾病過程中恢復(fù)。當(dāng)需要機(jī)械通氣支持的病因祛除，患者恢復(fù)自主呼吸能力時，及時撤離機(jī)械通氣對于患者進(jìn)一步恢復(fù)和減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)等并發(fā)癥十分重要。延遲撤機(jī)將增加醫(yī)療費(fèi)用和機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥，而過早撤機(jī)又可導(dǎo)致撤機(jī)失敗，增加危重病患者的再插管率和病死率〔6〕。機(jī)械通氣的撤離依然是ICU的難題，不論延遲拔管還是過早拔管都會增加患者的死亡率。而Coplin等〔7〕對其機(jī)構(gòu)中有關(guān)插管的顱腦損傷患者進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)延遲拔管的患者肺炎發(fā)生率更高，住ICU時間和住院時間更長，住院費(fèi)用更高且住院死亡率更高。研究表明機(jī)械通氣時間是增加院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)后危險(xiǎn)因素〔6〕，因此主張盡早撤離機(jī)械通氣。

ERS和ATS等6個醫(yī)學(xué)會聯(lián)合重申SBT是有創(chuàng)通氣撤機(jī)過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是判斷患者能否脫機(jī)的重要診斷性測試〔4〕。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，采用包含SBT在內(nèi)的程序化撤離呼吸機(jī)的方法能夠顯著地縮短患者應(yīng)用機(jī)械通氣的時間，同時也減少了患者在ICU的逗留時間〔8，9〕，近年來已將SBT列入撤離呼吸機(jī)的指南中〔3〕。然而，臨床中我們發(fā)現(xiàn)對昏迷患者進(jìn)行SBT，SBT方式不同其結(jié)果完全不同。因此，本研究通過前瞻性隨機(jī)對照研究三種SBT對昏迷患者撤機(jī)的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)T管組機(jī)械通氣時間、住ICU時間、撤機(jī)時間均較CPAP、PSV組短，優(yōu)于CPAP和PSV方式。此結(jié)果考慮與呼吸中樞的調(diào)節(jié)機(jī)制有關(guān)，呼吸中樞驅(qū)動水平受眾多因素的調(diào)節(jié)，包括呼吸中樞、外周神經(jīng)、肌肉張力以及血二氧化碳分壓(PaCO2)、PaO2和pH值等因素。當(dāng)出現(xiàn)急性的血二氧化碳提高和(或)血氧降低時，呼吸中樞驅(qū)動增高，呼吸頻率和潮氣量增加，通過提高分鐘肺泡通氣量來降低血PaCO2和提高PaO2〔10〕。對昏迷患者進(jìn)行T管試驗(yàn)時，患者由機(jī)械通氣狀態(tài)改為T管后，患者出現(xiàn)短暫的呼吸暫停，導(dǎo)致PaCO2升高，信號反饋到腦干使得呼吸中樞興奮性增高，從而觸發(fā)患者的呼吸。而CPAP、PSV方式屬于帶機(jī)試驗(yàn)方式，能降低昏迷患者額外呼吸功耗，克服人工氣道阻力，在患者呼吸暫停時自動調(diào)整為后備通氣，不能有效地刺激患者的呼吸中樞，常導(dǎo)致3 min試驗(yàn)失敗，從而影響SBT的效果。因此用T管進(jìn)行SBT更適用于昏迷患者。

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10林健濂，鄭則廣，鐘海波,等.呼吸中樞驅(qū)動增加時呼吸力學(xué)改變以及對吸氣開始信號的影響〔J〕.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2013;12(2)：141-5.

〔2014-12-09修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

河南科技大學(xué)?；?2011QN21)

張殿寶(1977-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腫瘤患者救治研究。

張憲芬(1980-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事危重患者重癥監(jiān)護(hù)研究。

R459

A

1005-9202(2016)15-3756-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.068