李　勇　王　銘　楊　特　陳潤祥　邵　波

(重慶市中醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶　400021)

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非ST段抬高性心肌梗死不同介入治療策略的對(duì)比

李勇王銘楊特陳潤祥1邵波1

(重慶市中醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶400021)

目的對(duì)比功能性完全再血管化和部分再血管化介入治療方案對(duì)非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)患者的療效。方法回顧性分析96例NSTEMI患者的臨床資料，按介入治療策略的不同分為功能性完全再血管化組和部分再血管化組，每組48例。兩組均在藥物治療的基礎(chǔ)上于入院后3～7 d根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果行血運(yùn)重建術(shù)。功能性完全再血管化組根據(jù)冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)檢測結(jié)果，對(duì)所有病變血管進(jìn)行血運(yùn)重建；部分再血管化組僅對(duì)“犯罪血管”〔由心電圖、心臟核磁(MRI)、心臟彩超確定〕行血運(yùn)重建。隨訪患者的心源性死亡率、急性心肌梗死發(fā)生率、心絞痛復(fù)發(fā)率、再入院率和再次血管重建率，分析兩組患者的不良反應(yīng)情況。結(jié)果在平均(12±4.8)個(gè)月的隨訪中，功能性完全再血管化組心源性死亡率、急性心肌梗死發(fā)生率和再次血管重建率均明顯低于部分再血管化組(均P<0.05)。功能性完全再血管化組發(fā)生2例造影劑腎病和2例上消化道出血，部分再血管化組發(fā)生2例上消化道出血，兩組不良反應(yīng)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.5)。結(jié)論NSTEMI患者行功能性完全再血管化治療可以顯著改善近期預(yù)后，可作為優(yōu)先選擇的治療策略。

非ST段抬高性心肌梗死；功能性完全再血管化；部分再血管化

非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)患者存在更多復(fù)雜且嚴(yán)重的多支血管病變和彌漫性病變〔1〕。功能性完全再血管化和部分再血管化(僅針對(duì)“犯罪血管”)是目前普遍采用的兩種治療策略。臨床研究提示，功能性完全再血管化可能有更好的遠(yuǎn)期效果和無事件發(fā)生率，但其治療費(fèi)用和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥明顯增加，而部分再血管化存在較高的再次血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)〔2〕。本研究旨在對(duì)比分析功能性全血管化和部分再血管化介入策略在NSTEMI治療中的效果。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象回顧性分析2013年6月至2014年6月重慶市中醫(yī)院心內(nèi)科和上海交通大學(xué)附屬蘇州九龍醫(yī)院心內(nèi)科收治的96例NSTEMI患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制訂的《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》〔3〕：(1)臨床表現(xiàn)為新近(<2個(gè)月)發(fā)生的初發(fā)型、惡化勞力型或靜息型心絞痛，急性心肌梗死后24 h～1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛；(2)心電圖有心肌缺血表現(xiàn)：ST段水平或下斜型壓低≥0.05 mV 或T 波倒置≥0.1 mV。(3)肌鈣蛋白Ⅰ(cTNI)、肌酸激酸(CK)/CK同工酶(CK-MB)數(shù)值至少有一次超過參考值上線99%(即正常上限)。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)心電圖顯示ST段抬高；(2)發(fā)病前6個(gè)月內(nèi)有介入治療史；(3)存在其他臟器嚴(yán)重疾病或有介入禁忌證者。所有入選患者按照介入治療方案的不同分為功能性全血管化組和部分再血管化組，每組各48例。兩組患者的基本特征和藥物治療情況相似(P>0.05),均衡可比。見表1。

1.2治療方法所有患者入院后均給予替格瑞洛180 mg或氯吡格雷300 mg和阿司匹林0.3 g負(fù)荷量口服，繼之以替格瑞洛90 mg 2次/d或氯吡格雷75 mg 1次/d和阿司匹林腸溶片0.1 g 1次/d口服抗血小板，瑞舒伐他汀10 mg 1次/晚或阿托伐他汀20 mg 1次/晚穩(wěn)定斑塊，依諾肝素或磺達(dá)肝葵鈉皮下注射抗凝。在患者耐受的情況下，均及早給予ACEI或ARB、β受體阻斷劑、曲美他嗪等藥物。根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層，進(jìn)行早期或擇期冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建術(shù)。

表1　兩組患者的基本特征和藥物治療情況(n,n=48)

ACEI/ARB:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

功能性全血管化組在積極藥物治療的基礎(chǔ)上，均于入院后3～7 d行冠狀動(dòng)脈造影檢查和介入血運(yùn)重建術(shù)。(1)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)：采用Seldinger法經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈并置入動(dòng)脈鞘管，鞘內(nèi)注入肝素3 000 U，按照J(rèn)udkins法行冠狀動(dòng)脈造影檢查，冠狀動(dòng)脈管腔直徑狹窄≥70%認(rèn)為有意義，左主干管腔直徑狹窄≥50%認(rèn)為有意義。(2)采用血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)檢測(FFR)判斷冠脈病變是否引起明顯心肌缺血。FFR理論正常值為1，F(xiàn)FR<0.8為心肌缺血閾值，提示該病變具有臨床干預(yù)意義，如FFR>0.8則提示病變未引起明顯心肌缺血，無需介入干預(yù)。(3)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)：介入醫(yī)生組根據(jù)FFR檢測結(jié)果，對(duì)FFR<0.8的病變進(jìn)行血運(yùn)重建，實(shí)現(xiàn)功能性全血管化，術(shù)后以冠狀動(dòng)脈管腔殘余狹窄≤20%為手術(shù)成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中以80～100 U/kg體重補(bǔ)充肝素。(4)介入術(shù)后處理：繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板藥物口服1年以上，依諾肝素4 000 U 2次/d或磺達(dá)肝葵鈉注射液2.5 mg 1次/d皮下注射連續(xù)3 d；如患者血栓負(fù)荷較嚴(yán)重或術(shù)中冠狀動(dòng)脈血流未達(dá)到心肌梗死溶栓后冠脈血流(TIMI) 3級(jí)，則術(shù)中予以冠脈內(nèi)推注替羅非班10 μg/kg,術(shù)后持續(xù)靜脈0.15 μg·kg-1·min-1微量泵入24～36 h。其他藥物治療遵循冠心病二級(jí)預(yù)防。

部分再血管化組在積極藥物治療的基礎(chǔ)上，均于入院后3～7 d行冠狀動(dòng)脈造影檢查和介入血運(yùn)重建術(shù)。(1)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)：同功能性全血管化組。(2)靶血管即“犯罪血管”的確定：患者均于術(shù)前完善18導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟彩超、心臟核磁掃描(MRI)檢查，結(jié)合三種檢查結(jié)果綜合判斷，以確定病變部位和梗死相關(guān)血管。(3)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)：由介入醫(yī)生組選擇治療方案，僅對(duì)確定的“犯罪血管”實(shí)施血運(yùn)重建，術(shù)后以冠狀動(dòng)脈管腔殘余狹窄≤20%為手術(shù)成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中以80～100 U/kg體重補(bǔ)充肝素。(4)介入術(shù)后處理：同功能性全血管化組。

1.3觀察指標(biāo)兩組患者不良反應(yīng)患者均以心內(nèi)科?？崎T診和電話的方式進(jìn)行長期隨訪，隨訪6～18個(gè)月，隨訪考察指標(biāo)包括：心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、心絞痛復(fù)發(fā)、因心臟原因再次入院和再次血運(yùn)重建術(shù)。心絞痛復(fù)發(fā)患者按照加拿大心血管協(xié)會(huì)心絞痛分級(jí)(CCSC)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，并且建議患者復(fù)查冠脈造影，患者復(fù)查造影后，冠狀動(dòng)脈狹窄直徑≥70%或左主干狹窄直徑≥50%，病變FFR檢查<0.8即為再次血運(yùn)重建術(shù)的手術(shù)指征。此外，分析兩組患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果及介入治療情況，比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者治療情況96例患者于入院后平均(5.5±1.4)d行冠狀動(dòng)脈造影檢查，結(jié)果顯示，患者均為雙支或三支病變，其中雙支病變43例，三支病變53例，兼有左主干病變10例。96例患者均成功接受進(jìn)一步介入血運(yùn)重建術(shù)，處理冠狀動(dòng)脈病變175處，置入支架168枚(支架率96%)。絕大多數(shù)患者均在冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后即行介入治療，其中部分再血管化組有4例患者因腎功能不全而間隔1 w行冠脈介入血運(yùn)重建術(shù)；功能性全血管化組有3例、部分再血管化組2例患者因冠脈血栓負(fù)荷較嚴(yán)重或術(shù)中冠脈血流未達(dá)到TIMI 3級(jí)，應(yīng)用替羅非班持續(xù)靜脈微量泵入24～36 h；入選患者住院期間無死亡、無心源性休克、無急性血栓閉塞等情況。

2.2兩組患者預(yù)后比較心源性死亡和再發(fā)心肌梗死：功能性全血管化組發(fā)生心源性死亡1例(2.1%)，為隨訪期第11個(gè)月發(fā)生急性廣泛前壁心肌梗死并發(fā)室顫死亡；再發(fā)心肌梗死2例(4.2%)。部分再血管化組發(fā)生心源性死亡4例(8.3%)，1例為隨訪期第9個(gè)月在院外發(fā)生猝死，后經(jīng)尸檢確定為心臟破裂所致，1例為隨訪期第12個(gè)月發(fā)生持續(xù)性惡性心律失常死亡，2例為再發(fā)急性心肌梗死并發(fā)心源性休克死亡；再發(fā)心肌梗死7例(14.6%)。功能性全血管化組心源性死亡和再發(fā)心肌梗死的發(fā)生率較部分再血管化組均顯著降低(均P<0.05)。

心絞痛復(fù)發(fā)、再次入院和再次血運(yùn)重建術(shù)：功能性完全再血管化組有11例(22.9%)出現(xiàn)心絞痛復(fù)發(fā)，其中CCSC Ⅰ～Ⅱ級(jí)7例，CCSC Ⅲ～Ⅳ級(jí)4例；因心臟原因再次入院15例(31.2%)；進(jìn)行再次血管重建術(shù)6例(12.5%)。部分再血管化組有13例(27.1%)出現(xiàn)心絞痛復(fù)發(fā)，其中CCSC Ⅰ～Ⅱ級(jí)9例，CCSC Ⅲ～Ⅳ級(jí)4例；因心臟原因再次入院14例(29.2%)；進(jìn)行再次血管重建術(shù)13例(27.1%)。兩組在心絞痛復(fù)發(fā)率和再次入院率方面無顯著差異(均P>0.05)，而功能性完全再血管化組的再次血運(yùn)重建術(shù)率較部分再血管化組明顯降低(P<0.05)。

2.3兩組患者不良反應(yīng)比較功能性完全再血管化組發(fā)生2例(4.2%)造影劑腎病和2例上消化道出血(4.2%)，部分再血管化組發(fā)生2例上消化道出血(4.2%)，兩組不良反應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.5)。經(jīng)后續(xù)積極治療患者病情均得到緩解，未發(fā)生嚴(yán)重致死性并發(fā)癥。

3　討　論

NSTEMI是一種臨床常見的嚴(yán)重的急性冠脈綜合征，冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)，NSTEMI患者多支病變、彌漫性病變較多，合并左主干病變者亦不在少數(shù)，致病血管的典型特征表現(xiàn)為偏心性狹窄伴圓齒狀或者突出的邊緣和狹窄頸部，這些血管病變形態(tài)提示動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的破裂、血栓的形成或者兩者同時(shí)存在〔4〕；因此，NSTEMI患者的介入血運(yùn)重建治療風(fēng)險(xiǎn)及難度極高，合理選擇治療策略和方式至關(guān)重要。對(duì)于多支病變的介入血運(yùn)重建治療，完全性再血管化和部分再血管化策略一直是學(xué)術(shù)界爭論的熱點(diǎn)問題之一〔5〕。以往認(rèn)為，完全性再血管化可以達(dá)到心肌供血的完全正常化，增加無事件生存率，降低主要心血管事件，因而可能優(yōu)于部分再血管化治療〔6〕。然而在實(shí)際臨床操作中，亦有一部分存在多支血管病變的NSTEMI患者僅對(duì)“犯罪血管”進(jìn)行了血運(yùn)重建術(shù)，臨床癥狀、心功能也得到明顯改善，尤其對(duì)于老年患者部分再血管化策略可能更為安全有效〔7〕。另外，實(shí)施完全性再血管化會(huì)大量增加藥物洗脫支架(DES)的應(yīng)用，導(dǎo)致支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)和操作相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的上升。因此，目前較為一致的認(rèn)識(shí)是，對(duì)于存在多支病變的NSTEMI患者，是否對(duì)所有冠脈病變均通過經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的方式實(shí)施完全性血運(yùn)重建，主要取決于冠脈的解剖特點(diǎn)、心功能和臨床情況〔8〕。

1992年Faxon等〔9〕首先提出了功能性完全再血管化的概念，由此將完全性再血管化區(qū)分為解剖性完全再血管化和功能性完全再血管化。隨后的研究表明，功能性完全再血管化病例的術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后與解剖性完全再血管化并無差異，因此功能性完全再血管化方式逐漸成為NSTEMI多支血管病變患者介入治療的主流〔10〕。雖然和解剖性完全再血管化相比，功能性完全再血管化理念已經(jīng)有了很大進(jìn)展，能夠更好地緩解心絞痛癥狀、改善生活質(zhì)量、減少心源性死亡和心肌梗死、延長壽命、減少治療風(fēng)險(xiǎn)等，但和部分再血管化策略相比，其治療費(fèi)用、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)仍較高；對(duì)于NSTEMI伴隨嚴(yán)重全身性疾病、預(yù)期壽命<10年、高齡、經(jīng)濟(jì)條件或并發(fā)癥限制等情況，部分再血管化可能是更理想的選擇〔11〕。

本研究提示對(duì)NSTEMI患者采取積極的功能性完全再血管化介入治療策略可改善近期預(yù)后，可作為優(yōu)先選擇的治療方案。但本研究樣本量小，所得結(jié)論還有待于大規(guī)模隨機(jī)化臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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〔2015-11-22修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

重慶市2015年度中醫(yī)藥科技項(xiàng)目(No.ZY20150239)

李勇(1972-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事冠心病基礎(chǔ)與介入治療的研究。

R54

A

1005-9202(2016)15-3681-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.032

1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院心血管內(nèi)科