張明亮　沈玉華　張立敏　李大鵬　殷　實　李　玥　徐金銘　王偉群

(佳木斯市中心醫(yī)院心內(nèi)科，黑龍江　佳木斯　154002)

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替格瑞洛對急性ST段抬高型心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動脈介入患者血小板聚集率及QT離散度的影響

張明亮沈玉華1張立敏李大鵬殷實李玥2徐金銘2王偉群2

(佳木斯市中心醫(yī)院心內(nèi)科，黑龍江佳木斯154002)

目的探討行急診經(jīng)皮冠脈介入(PCI)術(shù)的急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)患者口服替格瑞洛對血小板聚集率及體表心電圖QT離散度(QTd)的影響及臨床意義。方法明確診斷為STEMI的患者68例隨機分為替格瑞洛組與氯吡格雷組。觀察兩組在急診PCI治療前及治療后血小板聚集率和QTd的變化。結(jié)果急診PCI治療前有22例出現(xiàn)室性心律失常，急診PCI后，無室性心律失常出現(xiàn)，QTd在室性心律失常組較非室性心律失常組明顯延長(P<0.05)；氯吡格雷組術(shù)后2、24 h血小板聚集率較術(shù)前均明顯下降(P<0.05)；替格瑞洛組術(shù)后2、24 h血小板聚集率較術(shù)前均明顯下降(P<0.01)；與氯吡格雷組比較，替格瑞洛組術(shù)后2、24 h血小板聚集率下降更明顯(P<0.05)；氯吡格雷組QTd術(shù)后較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，替格瑞洛組QTd術(shù)后較術(shù)前明顯降低(P<0.01)，與氯吡格雷組比較，替格瑞洛組下降更明顯(P<0.05)；住院期間替格瑞洛組與氯吡格雷組出血事件發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)。結(jié)論STEMI患者行急診PCI術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用替格瑞洛抗血小板治療，可更快、更強地抑制血小板聚集，顯著縮短QTd，減少惡性心律失常的發(fā)生率。

急性心肌梗死；替格瑞洛；氯吡格雷；QT離散度；血小板聚集率

血小板的激活、聚集、黏附是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)發(fā)生的始動因素和發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)是治療STEMI的最主要手段，急診冠脈PCI可開通阻塞冠脈血管，及時恢復(fù)心肌血流灌注，是目前首選的再灌注治療策略。我國最新版的《STEMI診斷和治療指南》中指出，STEMI患者在急診PCI術(shù)前應(yīng)盡早使用負荷劑量的二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑并且需要長期維持，推薦的ADP受體拮抗劑包括：替格瑞洛、氯吡格雷和普拉格雷等〔1〕。2012年美國心臟學(xué)協(xié)會(AHA)/美國心臟病學(xué)會基金會(ACCF)發(fā)布的《急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》中推薦并列使用抗血小板聚集藥物替格瑞洛和氯吡格雷〔2〕。本研究比較替格瑞洛和氯吡格雷對STEMI行急診PCI患者術(shù)前及術(shù)后血小板聚集率及QT離散度(QTd)變化的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料2013年2月至2015年3月在佳木斯市中心醫(yī)院心內(nèi)科收治的明確診斷的STEMI患者68例，其中男40例，女28例。隨機分成替格瑞洛組和氯吡格雷組各34例。替格瑞洛組男21例，女13例；平均年齡(57.46±8.62)歲；高血壓28例，糖尿病12例，吸煙15例，高脂血癥27例。氯吡格雷組男19例，女15例；平均年齡(58.3±7.54)歲；高血壓29例，糖尿病11例，吸煙17例，高脂血癥25例。兩組年齡、性別、高血壓、糖尿病、血脂異常及吸煙史差異無顯著性(P>0.05)。將同時具備兩條以上診斷為STEMI：①持續(xù)性胸痛持續(xù)時間≥30 min；②體表心電圖連續(xù)2個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.2 mV并有動態(tài)改變；③肌鈣蛋白呈陽性。排除標準：①急慢性感染患者；②嚴重心力衰竭或心源性休克患者；③嚴重的肝、腎功能不全者；④腦卒中病史<6個月；⑤罹患惡性腫瘤及出血性疾病患者；⑥肺栓塞、外周血管栓塞患者。急診PCI的標準：①STEMI發(fā)病在12 h之內(nèi)；②冠狀動脈造影示梗死相關(guān)動脈100%閉塞或伴有血栓的次全閉塞病變；③病變近端血管無明顯彎曲，梗死相關(guān)血管直徑≥2 mm；④沒有抗凝、抗血小板禁忌。

1.2研究方法替格瑞洛組和氯吡格雷組術(shù)前常規(guī)給予β受體阻滯劑、他汀類藥物及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)口服，入院給予拜阿司匹林300 mg口服。替格瑞洛組術(shù)前口服給予替格瑞洛(阿斯利康生產(chǎn))180 mg，其后90 mg，2次/d，氯吡格雷組術(shù)前口服給予氯吡格雷(賽諾菲制藥公司生產(chǎn))600 mg，其后75 mg，1次/d，兩組均口服給予雷貝拉唑20 mg，1次/d。術(shù)中血栓負荷較重的病變采用美敦力(美國)生產(chǎn)的Export AP血栓抽吸導(dǎo)管反復(fù)進行冠脈內(nèi)血栓抽吸。充分的血栓抽吸后植入雷帕霉素藥物洗脫支架。

1.3血小板聚集率的測定兩組抽取靜脈血離心后應(yīng)用濃度為5 μmol/L ADP作為誘導(dǎo)劑，使用SC-2 000血小板聚集測試儀(北京賽科希德科技公司生產(chǎn))測量治療前及治療后2、24 h的血小板聚集率。

1.4QTd的測定測量兩組PCI治療前和PCI術(shù)后24 h的12導(dǎo)聯(lián)ECG中所有導(dǎo)聯(lián)至少3個心動周期的QT間期，計算平均值，計算QTd(QT最大值-最小值)。

1.5治療期間出血事件評價標準出血并發(fā)癥的定義采用出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(BARC)統(tǒng)一的出血標準定義〔3〕。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行t、χ2檢驗。

2　結(jié)　果

2.1室性心律失常組與非室性心律失常組QTd比較室性心律失常組22例，QTd值(78.23±11.85)ms，非室性心律失常組46例，QTd值(63.46±10.61)ms。室性心律失常組與非室性心律失常組QTd差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2急診PCI術(shù)前后血小板聚集率變化替格瑞洛組術(shù)后2、24 h血小板聚集率較術(shù)前均明顯下降(P<0.01)；氯吡格雷組術(shù)后2、24 h血小板聚集率較術(shù)前均明顯下降(P<0.05)；與氯吡格雷組比較，術(shù)后2、24 h替格瑞洛組血小板聚集率下降更明顯(P<0.01，P<0.05)。見表1。

2.3急診PCI術(shù)前后QTd變化替格瑞洛組急診PCI術(shù)后QTd值較術(shù)前明顯縮短(P<0.01)；氯吡格雷組急診PCI術(shù)后QTd值較術(shù)前明顯縮短(P<0.05)；與氯吡格雷組比較，替格瑞洛組QTd縮短更明顯(P<0.05)。見表2。

表1　替格瑞洛組與氯吡格雷組24 h血小板聚集率比較

與術(shù)前比較：1)P<0.01,2)P<0.05；與替格瑞洛組比較：3)P<0.05，4)P<0.01，下表同

表2　兩組PCI前后QTd比較

2.4出血及不良反應(yīng)評價兩組治療期間均未發(fā)生血小板減少及嚴重的大出血，替格瑞洛組在治療期間3例(8.82%)出血(牙齦出血2例，鼻出血1例)；氯吡格雷組治療期間2例(5.88%)出血(牙齦出血、鼻出血各1例)；兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3　討　論

冠心病介入治療是一個系統(tǒng)工程。植入體內(nèi)的金屬支架作為異物會刺激活化血小板在局部黏附、聚集并激活凝血系統(tǒng)形成血栓，引發(fā)不良心血管事件，尤其急性冠狀動脈綜合征患者本身處于血液高凝狀態(tài)，更易發(fā)生血栓事件。為盡量保持急性心肌梗死患者圍術(shù)期病情平穩(wěn)、降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、預(yù)防支架內(nèi)急性或亞急性血栓形成、降低遠期再狹窄率，介入患者均需在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后進行抗血小板治療。血小板抑制和患者轉(zhuǎn)歸(PLATO)實驗研究替格瑞洛和氯吡格雷的療效差異表明STEMI中替格瑞洛具有比氯吡格雷更加良好的抗血小板療效，替格瑞洛可以明顯降低STEMI患者主要心血管不良事件(MACE)發(fā)生率，但并不增加大出血的風(fēng)險〔4〕。

氯吡格雷是一種前體型藥物，需經(jīng)過細胞色素P450同工酶的生物轉(zhuǎn)化后方具有抗血小板活性〔5〕，其起效較緩慢，容易發(fā)生藥物間相互作用，且氯吡格雷與血小板ADP受體P2Y12的結(jié)合不可逆，容易增加出血風(fēng)險〔6〕。因此，氯吡格雷具有延時、不同個體治療效果差異大、易發(fā)生藥物間相互作用、增加出血風(fēng)險等缺點。

替格瑞洛為一種新型的P2Y12受體拮抗劑，與氯吡格雷不同，其本身即為活性前體，不依賴肝臟CYP450酶途徑代謝，口服吸收后可直接發(fā)揮作用，因此其起效更快，療效更穩(wěn)定。研究顯示口服替格瑞洛后30 min血小板聚集抑制率明顯高于氯吡格雷，給予負荷劑量的替格瑞洛比氯吡格雷起效更快，大約在2 h血小板抑制程度最高〔7〕，表明對STEMI患者行急診PCI手術(shù)，替格瑞洛可以在更短的時間內(nèi)達到充分抑制血小板聚集的目的。

QTd指同步記錄體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖中最長QT間期與最短QT間期的差值，反映心室肌興奮恢復(fù)時間的不一致性〔8〕，QTd同時代表心室肌復(fù)極不同步性和電不穩(wěn)定性，最大的QT值常存在于梗死區(qū)或缺血病變區(qū)，最小的QT值存在于非梗死區(qū)或非缺血區(qū)，這種區(qū)域性變化不均勻，易產(chǎn)生多發(fā)性折返激動〔9〕。研究表明AMI早期溶栓治療成功使缺血心肌血供得到改善后，可以顯著減小QTd〔10〕。QTd對各種惡性室性心律失常和心源性猝死具有非常重要的預(yù)測價值〔11〕。臨床研究證明，QTd越長，嚴重心血管不良事件的危險性越大，特別是惡性室性心律失常事件〔12〕。QTd增大主要原因為心肌缺血、缺氧性損傷。被累及冠脈血管越多、心肌缺血及損傷程度越嚴重，其QTd延長越明顯〔13〕。北京阜外心血管病醫(yī)院ICU統(tǒng)計資料，大約70%以上的惡性室性心律失常發(fā)生在STEMI后24 h內(nèi)〔14〕。目前已經(jīng)證實QTd延長與發(fā)生致命性心律失常-室性心動過速(VT)和室顫(Vf)明確相關(guān)。

心肌血流量是冠脈前向血流量和側(cè)支血流量的總和，有研究通過壓力導(dǎo)絲在用球囊完全封堵冠脈前向血流的情況下記錄遠端血管內(nèi)壓力值，測得正常冠脈側(cè)支血流量占總冠脈血流量的24%左右〔15〕。急診PCI使用替格瑞洛抗血小板聚集治療，減少微血栓對微循環(huán)阻塞的程度，顯著改善心室肌供血，降低心肌復(fù)極離散程度，減少惡性心律失常的發(fā)生。因此對于STEMI患者建議急診PCI時使用替格瑞洛抗血小板聚集治療，避免因基因多態(tài)性所致氯吡格雷抵抗現(xiàn)象，使梗死區(qū)域的心肌能夠得到更充分的血流灌注，最大程度改善由急性心肌缺血所引發(fā)的心室肌電生理異常，降低惡性室性心律失常的發(fā)生率及心源性猝死的發(fā)生風(fēng)險。同時通過分析STEMI急診PCI治療前后QTd的變化，顯示QTd變化可作為評價STEMI患者PCI療效的指標，也可作為惡性室性心律失常發(fā)生率的預(yù)測指標。

1中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南〔J〕.中華心血管病雜志,2010;38(8):675-90.

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〔2014-12-19修回〕

(編輯苑云杰)

國家自然科學(xué)基金面上項目(No.81272854)；黑龍江省自然科學(xué)基金項目(No.D201129)

王偉群(1974-)，男，副教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師，主要從事病理生理學(xué)研究。

張明亮(1977-)，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事心血管疾病的介入治療研究。

R542.22

A

1005-9202(2016)15-3667-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.025

1深圳市第十人民醫(yī)院心內(nèi)科2佳木斯大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院