李志宏

長期照護保障制度建設(shè)的路徑選擇

李志宏

長期照護保障制度，是為生活不能自理、需要較長時期照護的人群提供服務(wù)費用補償?shù)慕?jīng)濟保障制度。這一制度的主要受益群體是老年人，具體表現(xiàn)形式可以是保險，也可以是救助或者福利津貼，目的是滿足失能老年人的照護服務(wù)需求，功能在于防范和化解老年人的失能困難，最終落腳點是為了保障失能老年人享有獨立、尊嚴和體面的生活。長期照護保障制度具有再分配功能，與社會保險、社會救助和社會福利制度緊密相關(guān)，是我國在完善社會保障體系過程中，需要重點關(guān)注和著重扶持的一項重要制度安排。

首先，健全長期照護保障制度是積極應(yīng)對人口老齡化的必然要求。隨著新中國成立后三次出生高峰的人口相繼進入老年，我國人口老齡化呈現(xiàn)加速發(fā)展的態(tài)勢，預(yù)計2016年底將達到2.3億，占總?cè)丝诒戎剡_16.5%；2025年將突破3億，比重達21%；2033年突破4億，比重達27.7%；2053年達到峰值4.87億，比重達34.8%。這一快速老齡化進程與家庭小型化、少子化以及大規(guī)模的人口流動趨勢相疊加，與我國老年人口“長壽不健康”現(xiàn)象相重疊，導(dǎo)致未來我國失能、高齡、無子女、空巢等需要照護服務(wù)的老年人口大幅增加。破解這一壓力，需要有根本性、全局性、穩(wěn)定性和長期性的制度安排，長期照護保障制度是不二選擇。

其次，健全長期照護保障制度是推動社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的核心和關(guān)鍵。由于長期照護保障制度不健全，眾多老年人缺乏實際支付能力，潛在服務(wù)需求無法轉(zhuǎn)變?yōu)橛行Х?wù)需求，民間資本缺乏進軍養(yǎng)老服務(wù)市場的積極性，政府不得不肩負一定程度上的直接生產(chǎn)和提供服務(wù)的責(zé)任。同時，由于缺乏全國統(tǒng)一的照護保障制度安排，城鄉(xiāng)、不同區(qū)域、不同身份的老年人難以享受普惠化、均等化的養(yǎng)老服務(wù)。在這種情況下，通過健全長期照護保障制度，撬動老年人的有效服務(wù)需求，將服務(wù)的選擇權(quán)交給老年人，有利于拉動內(nèi)需，為養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)注入持久推動力。可以說，健全長期照護保障制度是牽動整個社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的“牛鼻子”。

第三，健全長期照護保障制度是完善老年民生保障制度頂層設(shè)計的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。當(dāng)前，我國已經(jīng)建立了養(yǎng)老保障和醫(yī)療保障制度，然而不容忽視的事實是，作為三大風(fēng)險預(yù)防體系支柱之一的長期照護保障制度發(fā)展卻相對滯后，成為老年民生保障制度體系中的最薄弱環(huán)節(jié)。因此，在推進老年民生保障制度建設(shè)的過程中，必須保持三大制度的協(xié)調(diào)性，才能更有效維護廣大老年人的基本生活權(quán)益，促進整個老年民生保障體系的效能得到最佳發(fā)揮。正是從這個意義上講，健全長期照護保障制度是完善老年民生保障制度頂層設(shè)計、彌補制度建設(shè)短板的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

今后10年，是我國積極應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)的戰(zhàn)略機會窗口期，也是建立和完善長期照護保障制度的最佳時期。結(jié)合我國青島等地建立長期醫(yī)療護理保險制度的實踐，就今后我國長期照護保障制度建設(shè)的路徑而言，需要強調(diào)以下四點：

一、由依附于醫(yī)療保險的長期“醫(yī)護保險”向獨立的“照護保險”發(fā)展是必然趨勢。2012年7月，青島市政府轉(zhuǎn)發(fā)了市人社局、財政局、民政局、衛(wèi)生局等九部門聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于建立長期醫(yī)療護理保險制度的意見（試行）》，在全國率先建立了長期醫(yī)療護理保險制度。在制度實踐中，青島市已經(jīng)深刻認識到了在基本醫(yī)療保險制度框架內(nèi)建立“醫(yī)護保險”這一做法存在的籌資來源不穩(wěn)定、覆蓋范圍窄、報銷科目有限等突出問題，提出要建立獨立的長期照護保險，把失能、半失能老人的醫(yī)療護理和生活照料兩個方面納入制度保障范圍的建議。

事實上，從長期照護保險誕生的背景看，該險種是部分西方發(fā)達國家為應(yīng)對人口老齡化，特別是高齡化導(dǎo)致的失能風(fēng)險增加，繼養(yǎng)老、醫(yī)療等傳統(tǒng)保險制度外，開發(fā)的一項新型保險制度。譬如，1994年，德國頒布實施《照護保險法》，將長期照護保險作為繼養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、事故保險、失業(yè)保險四大險種之后的“第五大支柱”險種。2000年日本將長期照護保險正式納入其他社會保險體系。日本長期照護保險的籌資來源有兩個：50%來源于民眾所交納的保險費；另外的50%則來源于中央政府和地方政府的財政支出，是獨立于國民醫(yī)療保險的制度安排。因此，無論從我國青島的制度試點經(jīng)驗，還是從德國、日本等國家的成功經(jīng)驗來看，今后我國都應(yīng)當(dāng)建立獨立于基本醫(yī)療保險、能夠有效應(yīng)對失能老年人長期醫(yī)療護理需要和生活照料需求的“照護保險”制度，而不是在基本醫(yī)療保險制度的框架內(nèi)進行修修補補的結(jié)構(gòu)性調(diào)整。

二、建立保險、救助、福利津貼相結(jié)合的長期照護保障制度是比較現(xiàn)實的選擇。從發(fā)達國家的經(jīng)驗看，任何單一的融資制度安排都無法單獨解決龐大的照護服務(wù)費用問題。特別是，把公共財政支付作為主要的融資來源，將會發(fā)生道德風(fēng)險，加重公共財政支付負擔(dān)。因此，走福利性照護補貼的路子不符合我國國情。完全依靠商業(yè)照護保險，來解決失能老年人的照護問題同樣不可行。

自2005年中國商保公司推出第一款長期照護產(chǎn)品至今，購買者寥寥，其根本原因是保費高而一般百姓承受不起。其實以商業(yè)照護保險模式為主的美國，能買得起保單的也只是中、高收入者，低收入的失能者還是要靠政府救濟。另外，商保公司為規(guī)避風(fēng)險，對于參保者健康狀況要進行嚴格篩查，一些病重者或已失能者都會被拒之門外。綜合來看，我國經(jīng)濟發(fā)展水平、公共財政支付能力、社會保障制度建設(shè)的現(xiàn)狀，以及長期照護服務(wù)體系發(fā)展的現(xiàn)實，決定了我國不能單一地推行某一項制度，而是要探索建立長期照護社會保險、商業(yè)保險、照護救助和照護津貼相結(jié)合的制度，最終形成由政府、企業(yè)、個人多方分擔(dān)的多層次的長期照護保障制度體系。

三、在重視長期照護保障制度建設(shè)的同時，服務(wù)供給能力的提升不容忽視。長期照護服務(wù)體系建設(shè)是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，“資金保障”和“服務(wù)保障”是其中兩個功能相互耦合的子系統(tǒng)。長期照護保障制度主要解決“錢”從哪里來的問題，沒有這一制度提供的資金保障，就難以形成對于長期照護服務(wù)的有效需求?！胺?wù)保障”是由服務(wù)對象、服務(wù)提供者、服務(wù)內(nèi)容和項目、服務(wù)設(shè)施、服務(wù)方式、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范、管理監(jiān)督體制等諸多要素構(gòu)成的服務(wù)體系，其建設(shè)任務(wù)更加繁雜。沒有健全的照護服務(wù)供給，即使有充足的資金也購買不到相應(yīng)的服務(wù)，同樣達不到切實保障失能老年人照護服務(wù)需求的目的。我國當(dāng)前長期照護服務(wù)機構(gòu)數(shù)量少、基礎(chǔ)設(shè)施差、醫(yī)護人員缺、服務(wù)水平低的問題還比較突出。長遠來看，還要按照社會化、產(chǎn)業(yè)化的要求，積極培育多元化的服務(wù)供給主體，采取公建民營、民辦公助、委托管理、合資合作、政府購買服務(wù)等多種形式，鼓勵社會資本發(fā)展長期照護服務(wù)，快速釋放和提升服務(wù)供給能力，真正實現(xiàn)“資金保障”和“服務(wù)保障”的有機結(jié)合。

四、在長期照護保險制度建設(shè)方面，先商業(yè)險后社會險是可以選擇的發(fā)展路徑。這一路徑選擇，可以分兩步走：第一步，提供多種可供老年人選擇的商業(yè)保險套餐，滿足不同人群的差異性需求。在“十三五”期間，積極開展長期照護商業(yè)保險制度的探索，選擇東部經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)、高收入群體和保險意識較強的人群進行宣傳試行，積累經(jīng)驗，逐漸推廣至其他地區(qū)、其他類型群體。政府主要從政策環(huán)境、產(chǎn)品開發(fā)、市場準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、配套產(chǎn)業(yè)等方面著手，促進長期照護商業(yè)保險的順利發(fā)展。第二步，將長期照護商業(yè)保險平穩(wěn)過渡到長期照護社會保險制度。為實現(xiàn)商業(yè)保險與社會保險的銜接，政府可在經(jīng)濟發(fā)展較好的地區(qū)扶持優(yōu)質(zhì)保險企業(yè)，發(fā)展團體保單，由政府、單位及個人共同出資購買，由保險企業(yè)進行資金運作，為日后政府建立長期照護社會保險做好準(zhǔn)備。時機成熟后，可將保險企業(yè)的團體保單業(yè)務(wù)全盤轉(zhuǎn)交政府，發(fā)展成為長期照護社會保險；而長期照護商業(yè)保險的個人保單由企業(yè)繼續(xù)運營，對于個人而言，其個人保單可成為社會保險的有力補充。

（作者單位：全國老齡工作委員會辦公室政策研究部）