北京義德社會工作發(fā)展中心課題組 執(zhí)筆 /唐 鈞

長期照護(hù)保障制度的三個(gè)層次與整體性

北京義德社會工作發(fā)展中心課題組 執(zhí)筆 /唐 鈞

最近，在中共中央政治局就人口老齡化的形勢和對策舉行的第三十二次集體學(xué)習(xí)會上，習(xí)近平總書記指出，要“落實(shí)支持養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的政策措施”，建立“相關(guān)保險(xiǎn)和福利及救助相銜接的長期照護(hù)保障制度”?！伴L期照護(hù)保障制度”是一個(gè)新的提法，如何理解這個(gè)新概念？作為一種新的社會保障制度又如何在中國得以實(shí)施？我們試圖就此提出一條可行和可操作的政策思路：

一.建立失能老人長期照護(hù)保障制度的理論基礎(chǔ)

我們的探討還是從保障理論和國際經(jīng)驗(yàn)開始：近年來，中央領(lǐng)導(dǎo)在社會保障方面一直強(qiáng)調(diào)“?；?，托底線，救急難”，這一提法與國際潮流是非常吻合的。2012年國際勞工組織通過了《關(guān)于國家社會保護(hù)底限的建議書》，與60年前出臺的《社會保障（最低標(biāo)準(zhǔn)）公約》相比，2012年的《建議書》要低調(diào)得多。1952年的《公約》為國際勞工組織成員國勾畫出一幅構(gòu)建完整的社會保障體系的宏偉藍(lán)圖。但是，時(shí)至今日，建立了符合國際勞工組織標(biāo)準(zhǔn)的社會保障體系成員國實(shí)際上只有30%，真正受到社會保障制度庇護(hù)的勞動者及其家庭更是不到20%，而大多數(shù)國家只有支離破碎的很少幾個(gè)社會保障項(xiàng)目。因此，上個(gè)世紀(jì)90年代以來，一個(gè)新的概念“社會保護(hù)”正在崛起，并且已有取代社會保障的趨勢。［1］社會保護(hù)，尤其是社會保護(hù)底限，更強(qiáng)調(diào)的是對弱勢群體的保護(hù)，在制度建構(gòu)上更突出多元性、整合性、靈活性和可選擇性，而其主要手段是“社會轉(zhuǎn)移”和“社會服務(wù)”。［2］

就長期照護(hù)保障的政策對象而言，無疑是失能老人，這已經(jīng)成為國際共識。要強(qiáng)調(diào)一下：長期照護(hù)與長期護(hù)理不是一回事，后者一般是指醫(yī)療服務(wù)中的臨床護(hù)理。一般被稱為“失能”的狀況至少由三種原因造成：其一是疾病，主要是慢性病；其二是認(rèn)知障礙，即通常所謂的失智；其三是生理的和精神的機(jī)能喪失或衰退。所以，長期照護(hù)的既包括醫(yī)療護(hù)理，也包括生活照料，而且常常偏重于后者。

圖1. 失能老人的三個(gè)層次

二.長期照護(hù)保障制度政策對象的界定和測量

首先，要對“失能老人”和“長期照護(hù)”給出操作性的定義：所謂失能老人，是指60歲及以上，用本土化的“日常生活活動能力量表”進(jìn)行評估后認(rèn)定的部分失能或完全失能的老人，因此需要長期照護(hù)。所謂長期照護(hù)制度是指對完全失能或部分失能的老人實(shí)施，同時(shí)包括日常生活照料和非治療性的護(hù)理康復(fù)，目標(biāo)是盡可能地保持老人的生活質(zhì)量和獨(dú)立、自主、參與、個(gè)人充實(shí)和人類尊嚴(yán)，在政府的資金投入和政策支持下，由機(jī)構(gòu)、社區(qū)和家庭等多元化服務(wù)主體運(yùn)作的社會服務(wù)制度。［3］

如何界定和測量老人是否“失能”，一般來說，在學(xué)術(shù)研究和實(shí)際工作中，現(xiàn)在通常都使用的“日常生活活動能力量表（ADL）”，包括基礎(chǔ)性日常生活活動能力量表（BADL）和工具性日常生活活動能力量表（IADL）。用ADL來測量老人的失能程度，其結(jié)果又可以分為三個(gè)層次（見圖1）。

（一）失能老人的三個(gè)層次和三個(gè)階段

用動態(tài)的眼光看，也可以這樣理解，即老人失能的嚴(yán)重程度，通常是由外及里逐漸發(fā)展的。一般來說，最初是喪失社會生活活動能力，繼而是喪失基本生活活動能力，最后就是完全失能，包括失智。根據(jù)以上的分析，我們可以考慮用三種有差別的制度安排去滿足這三類政策用戶的需要。

另一方面，換個(gè)角度，也可以這么理解，三種有差別的制度安排，是為滿足一個(gè)老人在失能的不同時(shí)期的不同需要。這一層意思很重要，因?yàn)橐粋€(gè)人如果不是早逝或者猝死，他一定會依次走完這三個(gè)階段，只是在每個(gè)階段停留的時(shí)間不一樣而已。這關(guān)乎我們設(shè)計(jì)的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的正當(dāng)性、公平性和合理性。

因此，本文提出的政策建議是：按習(xí)總書記的指示，針對三個(gè)層次的老人可以設(shè)計(jì)三項(xiàng)有差別的長期照護(hù)保障制度，即以全國統(tǒng)籌的社會保險(xiǎn)來滿足完全失能老人的需要，以地方負(fù)責(zé)的社會服務(wù)加上社會保險(xiǎn)、社會福利、社會救助來滿足喪失基本生活活動能力的老人的需要，以保險(xiǎn)公司運(yùn)營的商業(yè)保險(xiǎn)來滿足喪失社會生活活動能力的老人的需要。就目前的經(jīng)濟(jì)實(shí)力和失能的嚴(yán)重程度而言，滿足完全失能老人需要的全國統(tǒng)籌的社會保險(xiǎn)制度是創(chuàng)建制度的重點(diǎn)。

（二）完全失能老人是全國性長期照護(hù)保障制度的重點(diǎn)

應(yīng)該在國家層面創(chuàng)建社會保險(xiǎn)性質(zhì)的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，集中力量著力解決問題最嚴(yán)重的核心層面的完全失能老人。因?yàn)檫@部分老人的日常生活處境是最艱難的，不但自己痛苦異常，而且會使得全家都不得安寧。對于完全失能的老年人而言，其生存期和失能的時(shí)間是有規(guī)律可循的；同時(shí)，他們的生活需要是有限的和相對穩(wěn)定的，最主要的就是24小時(shí)需要有人陪護(hù)。

完全失能老人的辨識標(biāo)準(zhǔn)，是癱瘓?jiān)诖?、不認(rèn)識親人。這兩條標(biāo)準(zhǔn)是從提供服務(wù)的角度出發(fā)的，可以很容易地通過觀察來識別，因而在政策實(shí)施中不至于出錯，也很難出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)，所以更容易得到公眾的理解?，F(xiàn)在一些城市設(shè)計(jì)的失能標(biāo)準(zhǔn)、鑒別方法及工作程序過于偏向醫(yī)學(xué)，看起來很科學(xué)，但不實(shí)用。用打分的方法操作起來相對復(fù)雜，而且容易引起歧義。

如果用BADL量表來測定完全失能老人，相關(guān)研究中都把6項(xiàng)日常生活活動能力指標(biāo)有一項(xiàng)“做不了”就歸為“失能老人”，這部分老人大概占老人總數(shù)的5%～6%，其中既包括了完全失能老人，也包括了部分喪失基本生活能力的失能老人。如果將符合BADL量表中3項(xiàng)及以上指標(biāo)的中度、重度失能的老人歸為“完全失能”的話，綜合學(xué)界各種研究，完全失能老人占老人總數(shù)的3%左右。［4］

換一個(gè)思路再來討論完全失能的測量：很多研究都表明，在ADL量表中的吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內(nèi)走動和洗澡這六項(xiàng)最基本的日常生活活動能力的喪失，其實(shí)對于每一位老人來說，還是有先來后到和輕重緩急之分的。一個(gè)最普遍的說法就是老年人“下肢運(yùn)動功能喪失率明顯高于上肢”，換個(gè)角度看問題，也可以理解為下肢功能的喪失要早于上肢。還有一個(gè)說法，“活動項(xiàng)目越是復(fù)雜，難度越大，其喪失率也越高”，這也可以理解為動作復(fù)雜難度大的日常生活活動能力的喪失要先于動作簡單難度小的能力。［5］

按照以上的分析思路，如果以“生存質(zhì)量”或“生命質(zhì)量”為目標(biāo)來進(jìn)行判斷，“不能自己洗澡”和“不能在室內(nèi)行走”恐怕不能算是日常生活活動能力的最低的或最起碼的標(biāo)準(zhǔn)。也就是說，這兩項(xiàng)指標(biāo)與前文中的界定“需要24小時(shí)陪護(hù)”并不相符。

所以，本文試圖用“不能自己吃飯”“不能自己穿衣”“不能自己上下床”“不能自己上廁所”再建構(gòu)一個(gè)最起碼的日常生活活動能力的標(biāo)準(zhǔn)集合。根據(jù)這個(gè)思路，對相關(guān)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了再處理：先在數(shù)據(jù)庫中查尋以上四種日常生活活動能力全喪失的調(diào)查樣本并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算；然后將他們從數(shù)據(jù)庫中排除，再在余下的調(diào)查樣本中查尋三種能力全喪失的并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算；然后再將他們從數(shù)據(jù)庫中排除，再在余下的調(diào)查樣本中查尋兩種能力全喪失的并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算；然后再將他們從數(shù)據(jù)庫中排除，再在余下的調(diào)查樣本中查尋一種能力喪失的并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算。如果將符合一項(xiàng)及以上的算作“完全失能”的話，那么完全失能率為2.68%。如果謹(jǐn)慎一點(diǎn)的話，可以將其放大到3%。如前所述，這個(gè)數(shù)字與其他研究所獲得的統(tǒng)計(jì)結(jié)果基本吻合。以3%的比重，按全國60歲及以上老人2.22億計(jì)算，其規(guī)模大約在666萬人。

（三）喪失基本生活能力的老人由地方政府負(fù)責(zé)

第二個(gè)層面的部分失能老人，即喪失基本生活能力的老人。如前所述，若以ADL量表中六項(xiàng)日常生活活動能力指標(biāo)有一項(xiàng)“做不了”就標(biāo)識為“失能老人”，大概要占老人總數(shù)的5%～6%。為謹(jǐn)慎起見，我們將其所占比重確定為6%。這里所說的失能老人，既包括完全失能老人，也包括部分失能老人，即喪失基本生活能力的老人。如果拿失能老人的比例6%減去完全失能老人3%，部分失能老人也是3%，其規(guī)模也是660萬人。

喪失基本生活能力的老人并不需要24小時(shí)有人陪護(hù)，他們除了需要解決吃飯的問題之外，還需要解決洗澡和外出活動的問題。對于為這部分老人提供長期照護(hù)服務(wù)所需的資金，可以把籌資任務(wù)交給地方政府。具體的籌資金額讓各地根據(jù)本地部分失能老人的規(guī)模以及為滿足他們的需要而提供的服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行成本核算后再作預(yù)算。對于這一層次的老人，國家只規(guī)定低限。前文所列舉的是最基本的服務(wù)，地方政府可以根據(jù)老人需要和區(qū)縣的財(cái)力及老人個(gè)人的支付能力再加以擴(kuò)充。

籌資的方式可以用社會保險(xiǎn)的方式，可在國家財(cái)政籌措長期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用時(shí)，地方政府加上自己的一塊；也可以設(shè)立專門的籌資渠道，實(shí)行專賬專用；還可以考慮用財(cái)政補(bǔ)貼或社會救助的方式。當(dāng)然，用志愿服務(wù)來解決其中的一部分問題，也是值得稱道的。這一層次，最基本的原則是“可選擇”，國家規(guī)定低限，地方政府做完規(guī)定動作后還允許有自選動作。理由是，老人的服務(wù)需求超出基本層面后，其不確定性也相應(yīng)增加，因此可以允許地方根據(jù)需要和財(cái)力作出選擇。

（四）喪失社會活動能力的老人可以商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)對

對于第三個(gè)層面的“部分失能老人”，即以工具性日常生活活動能力量表測定的喪失社會生活活動能力的老人，對他們的服務(wù)可以由地方政府制定服務(wù)菜單，讓老人自己根據(jù)需要來選定。

有學(xué)者綜合了諸多相關(guān)研究成果進(jìn)行分析后得出的結(jié)論是中國老人的總失能率10.48%～13.31%，［6］中國老齡科學(xué)研究中心報(bào)告的失能率是19.0%。［7］據(jù)此，我們估算失能老人占老年人總數(shù)的比重大概在10%～20%。如果除去第一層次和第二層次的老人，其余的部分即第三層次的老人，或者說是喪失社會生活活動能力的老人，其比重應(yīng)該在5%～15%。以此計(jì)算，人數(shù)應(yīng)該是1110萬～3330萬人。

如IADL量表所示，這部分老人的需要包括使用交通工具、購物、做家務(wù)、做飯、打電話、自理經(jīng)濟(jì)、服藥和洗衣。大多數(shù)老人可能需要的是一星期提供若干次，每次若干小時(shí)的照護(hù)服務(wù)，當(dāng)然也可以有與老人同住以便隨時(shí)提供的照護(hù)服務(wù)。這與我們常說的小時(shí)工或保姆提供的“家政服務(wù)”不同，主要是必須由通過“居家老年服務(wù)”專業(yè)培訓(xùn)的“照護(hù)工作員（服務(wù)員）”來提供。

由此而產(chǎn)生的服務(wù)成本，可以考慮用商業(yè)保險(xiǎn)的方式來籌資給付。從社會保障理論的角度來看，這一層次的長期照護(hù)保險(xiǎn)可算作基本保險(xiǎn)之外的補(bǔ)充保險(xiǎn)。與以上的政府負(fù)責(zé)的部分不同，保險(xiǎn)公司向參保者給付的是現(xiàn)金而不是直接提供服務(wù)。即投保人每月投入多少，經(jīng)過一段時(shí)間，譬如5～10年的積累，再每月給付多少。保險(xiǎn)產(chǎn)品可以設(shè)若干檔次，多交多得，讓投保人自選。這比較符合商業(yè)保險(xiǎn)的一般規(guī)律，做起來應(yīng)該沒有困難。

三.長期照護(hù)保障制度的三個(gè)層次是一個(gè)整體

以上，我們分別闡述了長期照護(hù)需要的三個(gè)層次，以及針對這三個(gè)層次設(shè)立的三項(xiàng)長期照護(hù)保險(xiǎn)。如果把長期照護(hù)需要的三個(gè)層次看成是一個(gè)老人從部分失能到完全失能的三個(gè)階段，那么從老人的生命歷程看，則是由外及里，由喪失社會活動能力到喪失基本生活自理能力，最后發(fā)展到完全失能。所以，長期照護(hù)保險(xiǎn)三個(gè)層次的制度設(shè)計(jì)，與老年人的失能狀態(tài)是同步的。

首先，在老人的社會活動能力趨弱時(shí)，由商業(yè)保險(xiǎn)來滿足老人的服務(wù)需求。因?yàn)樵谶@一層次，服務(wù)需求的不確定性最大，家庭可以給予老人的支持也較大，因此老人的自主選擇的彈性最大，這與商業(yè)保險(xiǎn)的市場選擇特點(diǎn)更為契合。

圖2. 長期照護(hù)保障制度的三個(gè)層次及整體性

當(dāng)老人的日常生活活動能力的喪失進(jìn)入第二階段時(shí)，就設(shè)計(jì)由地方和基層政府負(fù)責(zé)的服務(wù)體系和籌資體系（包括社會保險(xiǎn)、社會服務(wù)和社會救助）有針對性地滿足老人的特殊需求，如洗澡、外出活動，等等。因?yàn)樵谶@一層次，服務(wù)需求的確定性增加，并趨于多元化，但還沒有到須臾不可或缺的地步。家庭能夠發(fā)揮的作用受限，所以由更接地氣的地方和基層政府來有針對性地處理為好。

當(dāng)老人走到生命的最后階段，就應(yīng)該由國家來統(tǒng)一安排了。因?yàn)樵谶@一層次，老年人需求的同質(zhì)性和確定性很強(qiáng)且少有彈性，24小時(shí)陪護(hù)成為剛需。家庭能夠發(fā)揮的照護(hù)能力較弱，尤其是在獨(dú)生子女家庭和空巢家庭居多的地區(qū)更是如此。另一方面，從老人的經(jīng)濟(jì)能力看，全國企業(yè)退休人員的養(yǎng)老金2015年才月均2200元上下，到2016年恐怕也不可能超過2400元，而一個(gè)完全失能的老人入住老年服務(wù)機(jī)構(gòu)至少每月要3000～6000元。所以，在制度安排上，以全國制定統(tǒng)一的長期照護(hù)保險(xiǎn)政策為上。

但是，從制度創(chuàng)建的角度考慮，國家應(yīng)該先抓重點(diǎn)，即完全失能老人的長期照護(hù)保險(xiǎn)。如前所述，這部分老人最為痛苦，需要24小時(shí)不間斷的照護(hù)，這就使得家庭中其他成員的負(fù)擔(dān)，不論是經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還是機(jī)會成本，都會加重。所以，這部分老人的長期照護(hù)需求，由規(guī)模經(jīng)營的老年服務(wù)機(jī)構(gòu)來滿足更好。如果政府能夠提供3000元的保險(xiǎn)金，自己再從養(yǎng)老金中拿出2000～3000元，享受機(jī)構(gòu)服務(wù)就能夠?qū)崿F(xiàn)了。

在制度創(chuàng)建時(shí)，政府和社會都沒有經(jīng)驗(yàn)，人民群眾也沒有相關(guān)體驗(yàn)，所以將享受長期照護(hù)保險(xiǎn)金的政策用戶控制在一定的規(guī)模中更為妥當(dāng)。開始時(shí)，就是兩種老人，癱瘓?jiān)诖驳暮鸵呀?jīng)不認(rèn)識親人的。實(shí)施后，如果在資金上和管理上還有回旋的余地，再酌情擴(kuò)大政策用戶的范圍，但一定要謹(jǐn)慎。

還需要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)：當(dāng)今的高齡老人，一般會有2個(gè)及以上子女，所以對社會服務(wù)的需求及意愿并不突出，同時(shí)，由于觀念上傳統(tǒng)保守，主要是表現(xiàn)在舍不得花錢，所以去老年服務(wù)機(jī)構(gòu)的可能不如估計(jì)的那么多。因此，愿意在家中由家人來照顧，再加上必要的居家服務(wù)，也是可以的，但政府提供的保險(xiǎn)金則要打一折扣，譬如八折，那就是2400元。扣除的部分，用于提供居家服務(wù)。

如果一方面從老人的生命歷程和長期照護(hù)需要出發(fā)，一方面從政府和社會創(chuàng)立一項(xiàng)新的社會保險(xiǎn)制度出發(fā)，并且對不同需要層次的老人作出既在保障待遇上有差別，但在動態(tài)的服務(wù)管理和資金提供上又有統(tǒng)一的安排，這就是本文所要表達(dá)的長期照護(hù)保障制度的統(tǒng)一性。

1. 2011年，國際勞工組織編寫并出版了第一本《世界社會保障報(bào)告（2010—2011）》（中國勞動社會保障出版社2011年版）。到2015年出版第二本報(bào)告時(shí)，已經(jīng)正式更名為《世界社會保護(hù)報(bào)告（2014—2015）》。

2. 唐鈞：《社會保障和社會保護(hù)：政策理念的演進(jìn)》，《社會科學(xué)》2014年第10期；唐鈞：《社會保護(hù)的歷史演進(jìn)》，《社會科學(xué)》2015年第8期。

3. 唐鈞：《失能老人護(hù)理補(bǔ)貼制度研究》，《江蘇社會科學(xué)》2014年第2期。

4. 景躍軍、 李元：《中國失能老年人構(gòu)成及長期護(hù)理需求分析》，《人口學(xué)刊》2014年第2期。

5. 項(xiàng)建民、敖運(yùn)忠：《對老年人日常生活活動功能影響因素的研究》，《中國體育大學(xué)學(xué)報(bào)》2004年第1期。

6. 中國老齡科學(xué)研究中心課題組：《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》，《殘疾人研究》2010年第2期。

7. 張文娟、魏蒙：《中國老年人的失能水平到底有多高？》，《人口研究》2015年第3期。