潘曉帆，周其達(dá)，秦琳

（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院無錫分院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇無錫214011）

老年急性缺血性腦卒中患者血清中尿酸、總膽紅素以及脂蛋白等相關(guān)因素的綜合性分析

潘曉帆，周其達(dá)，秦琳

（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院無錫分院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇無錫214011）

目的探討老年急性缺血性腦卒中患者血清中尿酸、總膽紅素以及脂蛋白水平與其他因素的變化在急性缺血性腦卒中發(fā)生發(fā)展中的作用以及相關(guān)關(guān)系的綜合性分析。方法選取在2014年1月-2015年12月首次住院治療的老年急性缺血性腦卒中患者114例（腦卒中組）。急性期24h空腹抽血測定其急性期尿酸、總膽紅素、三酰甘油、血糖、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、載脂蛋白B（ApoB）、載脂蛋白A1（ApoA1）、總膽固醇等水平，與同期健康體檢者90例（對照組）進(jìn)行比較。結(jié)果急性缺血性腦卒中組體重指數(shù)（BMI）、尿酸、三酰甘油、血糖、低密度脂蛋白、ApoB/ApoA1、總膽固醇、收縮壓、舒張壓明顯高于對照組（P<0.01）；病例組總膽紅素和高密度脂蛋白低于對照組（P<0.01）；尿酸與BMI、三酰甘油、血糖、低密度脂蛋白、ApoB/ApoA1、舒張壓呈顯著正相關(guān)（P<0.01），尿酸與總膽紅素和收縮壓呈負(fù)相關(guān)（P<0.01）；總膽紅素與高密度脂蛋白呈正相關(guān)（P<0.01），與尿酸、三酰甘油、血糖、低密度脂蛋白、ApoB/ApoA1、總膽固醇、收縮壓以及舒張壓呈負(fù)相關(guān)（P<0.01）；低密度脂蛋白與BMI、尿酸、血糖、ApoB/ApoA1、總膽固醇呈正相關(guān)（P<0.01），與年齡、三酰甘油、高密度脂蛋白呈負(fù)相關(guān)（P<0.01）；并且以上結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論急性腦卒中患者尿酸、總膽紅素以及脂蛋白水平的升高都是急性缺血性腦卒中的危險因素，并且這3個獨(dú)立的危險因素與其他相關(guān)因素協(xié)同作用，在老年急性缺血性腦卒中發(fā)生發(fā)展中起到了非常重要的作用。

急性缺血性腦卒中；尿酸；總膽紅素；脂蛋白

根據(jù)“中華醫(yī)學(xué)會第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議”各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)以及2010《中國急性缺血性腦卒中診治指南》，急性缺血性腦卒中已經(jīng)成為我國乃至世界發(fā)病率、病死率及致殘率較高的一種腦血管疾病[1-2]。我國現(xiàn)存的腦血管患者700余萬人，每年有150～200萬新發(fā)腦卒中患者，而老年急性缺血性腦卒中則成為腦血管病致死、致殘率居高不下的重要因素[3]，因此預(yù)防老年急性缺血性腦卒中則成為降低腦血管病死亡率、致殘率的重要環(huán)節(jié)。研究表明，老年急性缺血性腦卒與血清中尿酸、總膽紅素以及脂蛋白水平等因素有著密切的關(guān)系[4]。尿酸作為嘌呤的最終代謝產(chǎn)物，急性缺血性腦卒中后的高尿酸血癥與疾病的嚴(yán)重程度以及患者預(yù)后有著密切的關(guān)系[5]；而總膽紅素則是血紅蛋白的一種代謝終末產(chǎn)物，因其具有強(qiáng)抗氧化的特性被認(rèn)為能減輕急性缺血性腦卒中神經(jīng)功能的損害[6]；而脂蛋白則被認(rèn)為是冠心病的獨(dú)立危險因素，且在缺血性腦卒中可能起重要作用[7]；因此，本研究通過觀察老年急性缺血性腦卒中患者血清中尿酸、總膽紅素以及脂蛋白等相關(guān)因素的變化，進(jìn)一步綜合分析相關(guān)因素對該疾病的影響，為臨床的治療與防治提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2014年1月-2015年12月首次在東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院無錫分院神經(jīng)內(nèi)科住院的老年急性缺血性腦卒中患者114例。入院時在發(fā)病24 h內(nèi)，入院后均經(jīng)顱腦CT和（或）頭顱MRI證實(shí)并且符合1995年全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》。所有病例均為60歲或以上的急性期（24h內(nèi)）初發(fā)缺血性腦卒中者[8]，排除血液系統(tǒng)疾病、心源性栓塞及嚴(yán)重肝腎功能損害患者，1個月內(nèi)服用止血或抗凝藥物者也予排除。其中，男性77例，女性37例，年齡（70.52±6.75）歲。對照組為90例同期老年體檢者，均無嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病，其中，男性54例，女性36例，年齡（71.44±7.72）歲。兩組性別、年齡間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1制定統(tǒng)一調(diào)查表患者一般情況、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，對病史進(jìn)行系統(tǒng)回顧并確定統(tǒng)一的研究方法。

1.2.2由本院化驗(yàn)室對入組病例的抽取血清進(jìn)行化驗(yàn)患者均在發(fā)病后24 h內(nèi)的早晨抽取空腹靜脈血3ml，對照組空腹抽血。采用全自動生化分析儀（羅氏8000型）進(jìn)行檢測，化驗(yàn)項(xiàng)目包括尿酸、總膽紅素、三酰甘油、血糖、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、總膽固醇；用免疫透射比濁法檢測載脂蛋白B（ApoB）和載脂蛋白A1（ApoA1）并且計(jì)算ApoB/ApoA1比值。由本科科室醫(yī)護(hù)人員對收縮壓、舒張壓和體重指數(shù)（body mass index，BMI）=kg/m2進(jìn)行數(shù)據(jù)測量以及收集。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差以（±s）表示，兩組間比較采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，尿酸、總膽紅素以及脂蛋白與其他影響因素采用相關(guān)分析用直線相關(guān)分析和多元逐步回歸分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組血清各項(xiàng)指標(biāo)變化

病例組與對照組血清各項(xiàng)指標(biāo)比較，急性缺血性腦卒中組BMI、尿酸、三酰甘油、血糖、低密度脂蛋白、ApoB/ApoA1、總膽固醇、收縮壓、舒張壓明顯高于對照組（P<0.01）；病例組總膽紅素和高密度脂蛋白低于對照組（P<0.01）；急性缺血性腦卒中組與對照組年齡差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。BMI、尿酸、三酰甘油、總膽紅素、血糖、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、總膽固醇、ApoB/ApoA1及收縮壓及舒張壓都是急性缺血性腦卒中的重要影響因素。

表1　一般臨床指標(biāo)水平比較（±s）

表1　一般臨床指標(biāo)水平比較（±s）

注：HDL：高密度脂蛋白；LDL：低密度脂蛋白；TC：總膽固醇；ApoB/ApoA1：載脂蛋白B比載脂蛋白A1；?與對照組比較：P<0.01

組別年齡/歲BMI/（kg/m2）病例組（n=114）70.52±6.7525.04±2.19?對照組（n=90）71.44±7.7222.79±3.68 t值-0.9056.600 P值0.3670.000組別HDL/（mmol/L）LDL/（mmol/L）病例組（n=114）1.03±0.12?3.45±0.57?對照組（n=90）1.26±0.232.13±0.34 t值-24.14313.523 P值0.0000.000尿酸/（μmol/L）總膽紅素/（μmol/L）三酰甘油/（mmol/L）血糖/（mmol/L）347.64±67.96?12.96±2.97?2.38±0.31?8.30±2.02?301.71±51.1816.12±3.211.53±0.285.60±1.91 11.323-7.26720.38031.584 0.0000.0000.0000.000 TC/（mmol/L）ApoB/ApoA1收縮壓/mmHg舒張壓/mmHg 5.24±0.70?0.83±0.24?165.31±14.6?109.04±5.82?3.59±0.660.52±0.11128.27±10.5392.92±5.41 -3.37810.60720.20420.269 0.0010.0000.0000.000

2.2血清尿酸、總膽紅素以及低密度脂蛋白與腦卒中患者危險因素的相關(guān)性分析

分別以尿酸、總膽紅素以及低密度脂蛋白為應(yīng)變量，其他相關(guān)指標(biāo)為自變量，探討尿酸、總膽紅素以及低密度脂蛋白與其他因素的相關(guān)關(guān)系。結(jié)果如表2所示：①尿酸與BMI、三酰甘油、血糖、低密度脂蛋白、ApoB/ApoA1及舒張壓呈正相關(guān)（P<0.01)，尿酸與總膽紅素和收縮壓呈負(fù)相關(guān)（P<0.01），與年齡、高密度脂蛋白以及總膽固醇沒有相關(guān)性（P> 0.05）；②總膽紅素與高密度脂蛋白呈正相關(guān)（P< 0.01），與尿酸、三酰甘油、血糖、低密度脂蛋白、ApoB/ApoA1、收縮壓以及舒張壓呈負(fù)相關(guān)（P<0.01），與年齡、BMI以及總膽固醇沒有相關(guān)性（P>0.05）；③低密度脂蛋白與BMI、尿酸、血糖、ApoB/ApoA1及總膽固醇呈正相關(guān)（P<0.01），與年齡、總膽紅素、三酰甘油及高密度脂蛋白呈負(fù)相關(guān)（P<0.01），與收縮壓和舒張壓沒有相關(guān)性（P>0.05）。見表2。

表2　血清尿酸、總膽紅素及低密度脂蛋白在急性缺血性腦卒中危險因素的相關(guān)性分析

2.3尿酸影響因素的多元逐步回歸分析

以尿酸為應(yīng)變量，其他在表2中顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析顯示，結(jié)果如表3。尿酸與BMI、三酰甘油、血糖、低密度脂蛋白、ApoB/ApoA1、收縮壓呈正相關(guān)，尿酸與總膽紅素和舒張壓呈負(fù)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表3　尿酸影響因素的多元逐步回歸分析

2.4總膽紅素影響因素的多元逐步回歸分析

以總膽紅素為應(yīng)變量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，結(jié)果見表4?？偰懠t素與高密度脂蛋白呈正相關(guān)，與尿酸、三酰甘油、血糖、低密度脂蛋白、ApoB/ApoA1、總膽固醇、收縮壓以及舒張壓呈負(fù)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.5低密度脂蛋白影響因素的多元逐步回歸分析

以低密度脂蛋白為應(yīng)變量，有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，結(jié)果見表5，低密度脂蛋白與BMI、尿酸、血糖、總膽固醇及ApoB/ApoA1呈正相關(guān)，與年齡、三酰甘油、高密度脂蛋白呈負(fù)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表5　低密度脂蛋白影響因素的多元逐步回歸分析

3 討論

目前，有臨床實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為，老年急性缺血性腦卒中患者血清中尿酸、總膽紅素以及脂蛋白的水平都能夠作為影響急性缺血性腦卒中發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險因素，并且嚴(yán)重影響著腦卒中患者愈后的功能和轉(zhuǎn)歸[9]。但是臨床發(fā)現(xiàn)只是單純降低患者血清中尿酸、總膽紅素或脂蛋白的水平不能夠達(dá)到滿意的治療效果。本研究判斷作為影響腦卒中生發(fā)展的獨(dú)立危險因素尿酸、總膽紅素以及脂蛋白不僅存在相互的作用關(guān)系也同時被其他的相關(guān)因素所影響，因此由本實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果顯示腦卒中組的BMI、三酰甘油、血糖、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、ApoB/ApoA1、總膽固醇、收縮壓、舒張壓等都是影響老年急性腦卒中的重要影響因素。而尿酸、總膽紅素以及脂蛋白這3種危險因素與這些相關(guān)因素的相互作用關(guān)系與關(guān)聯(lián)程度，目前不尚清楚，因此，本研究旨在探討這3種危險因素與其他相關(guān)因素的相關(guān)關(guān)系，并且結(jié)合臨床實(shí)踐對他們之間的相互作用關(guān)系進(jìn)行綜合的分析和評價。

眾所周知，尿酸作為人體正常代謝的嘌呤產(chǎn)物，當(dāng)生成過多或排泄減少均可引起血清水平的尿酸升高，同時也逐漸被人們認(rèn)為是一種重要的內(nèi)源性抗氧化劑，最新研究表明尿酸能清除急性缺血性腦卒中級聯(lián)反應(yīng)產(chǎn)生的大量自由基，對缺血性腦卒中的神經(jīng)損傷起著保護(hù)作用[10]。本研究也發(fā)現(xiàn)病例組中血清的尿酸比正常對照組的尿酸要高，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并且以尿酸為應(yīng)變量，其他危險因素為自變量做相關(guān)性分析可知，尿酸會隨著BMI、三酰甘油、血糖、低密度脂蛋白、ApoB/ApoA1以及舒張壓的升高而升高，總膽紅素和收縮壓的升高而降低，并且逐步回歸分析可知與總膽紅素、三酰甘油及低密度脂蛋白的水平較為密切。本研究推斷，老年急性腦卒中患者的發(fā)病并不是單個因素的短期效果，而是多因素的長期累積，BMI、三酰甘油、血糖、低密度脂蛋白以及舒張壓的異常則可以說明患者長期伴有高糖、高脂飲食，并且動脈血管的彈性回縮能力減弱，而總膽紅素則是一項(xiàng)反應(yīng)肝臟代謝功能的重要指標(biāo)，也從側(cè)面反映了患者高尿酸血癥的同時伴有脂質(zhì)代謝異常，這與結(jié)果中三酰甘油和低密度脂蛋白呈正相關(guān)吻合。尿酸是人體內(nèi)數(shù)量最多的水溶性抗氧化物，具有非常強(qiáng)的抗氧化作用，能保護(hù)細(xì)胞外超氧化物歧化酶和清除氧自由基,急性腦缺血后會引起一系列級聯(lián)代謝事件，并且產(chǎn)生大量自由基，而自由基增多是急性缺血腦損傷的一個重要機(jī)制，此時增高的尿酸作為對急性缺血性腦卒中的良性對抗而升高，從而作為一種良性指標(biāo)起到對腦卒中腦神經(jīng)的氧化應(yīng)激的損傷的一種保護(hù)機(jī)制[11]。在臨床治療方面，應(yīng)該準(zhǔn)確定位尿酸在腦卒中的發(fā)生發(fā)展過程中，高尿酸血癥與其他相關(guān)因素的對抗作用，從而可以從升高尿酸，降低血壓、血糖以及脂蛋白等方面對急性腦卒中進(jìn)行綜合的治療，以期得到較為良好的治療和轉(zhuǎn)歸效果。

近年來總膽紅素一直被作為脂質(zhì)代謝以及肝膽診治的重要指標(biāo)，在90年代有學(xué)者[12]將血清膽紅素做單因素或者多因素分析時，發(fā)現(xiàn)總膽紅素的血清濃度與動脈粥樣硬化的程度呈負(fù)相關(guān)。因此，總膽紅素則被大家廣泛認(rèn)為是機(jī)體中一種很有效的抗氧化劑。但本結(jié)果顯示，在病例組中總膽紅素的水平要低于正常的對照組，并且與高密度脂蛋白呈正相關(guān)，與尿酸、三酰甘油、血糖、低密度脂蛋白、ApoB/ApoA1、收縮壓以及舒張壓呈負(fù)相關(guān)，并且逐步回歸分析可知總膽紅素與尿酸、三酰甘油及收縮壓有著密切的關(guān)系。因此，老年急性腦卒中患者的發(fā)病與高脂飲食、高尿酸血癥以及高血壓有著密不可分的關(guān)系。根據(jù)相關(guān)性研究可知其機(jī)制可能是正常水平的總膽紅素能夠與白蛋白結(jié)合，能夠有效地清除氧自由基，阻止低密度脂蛋白的氧化，在腦卒中急性期的應(yīng)激反應(yīng)使得總膽紅素被過度消耗[13]。因此，急性期降低的總膽紅素對于降低血脂、清除氧自由基、保護(hù)腦組織是有利的，即是一種保護(hù)性反應(yīng)。然而尿酸、三酰甘油、脂蛋白以及收縮壓則相對于總膽紅素為影響腦卒中發(fā)生的負(fù)性因素。

脂蛋白包括高密度脂蛋白和低密度脂蛋白等。動脈造影證實(shí)高密度脂蛋白中的載脂蛋白A1（ApoA1）與動脈管腔狹窄程度呈顯著的負(fù)相關(guān)，是一種抗動脈粥樣硬化的血漿脂蛋白，然而低密度脂蛋白中的載脂蛋白B（ApoB），被認(rèn)為是致動脈粥樣硬化的因子[14]。ApoB/ApoA1能反映動脈粥樣硬化的程度，對缺血性腦卒中患者病情嚴(yán)重程度的判斷具有一定價值。而本研究結(jié)果顯示低密度脂蛋白與BMI、尿酸、血糖、總膽固醇及ApoB/ApoA1的呈正相關(guān)，與年齡、三酰甘油、高密度脂蛋白呈負(fù)相關(guān)，并且經(jīng)逐步回歸分析可知低密度脂蛋白與三酰甘油、高密度脂蛋白、ApoB/ApoA1以及總膽固醇的關(guān)系較為密切。因此，可以認(rèn)為腦動脈的粥樣硬化以及高血壓是急性腦卒中發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)。高水平的低密度脂蛋白在受到急性腦卒中疾病引起的氧化應(yīng)激的刺激后，迅速變?yōu)檠趸牡兔芏戎鞍?，而ApoB/ApoA1增高提示患動脈粥樣硬化的危險性增加，脂質(zhì)代謝紊亂與心腦血管疾病等的發(fā)病密切相關(guān)；并且合并過多的三酰甘油，通過多種途徑參與腦動脈粥樣硬化的形成，最終升高的血壓導(dǎo)致急性腦卒中的發(fā)生[15]。

綜上所述，老年急性缺血性腦卒中的發(fā)生發(fā)展與BMI、尿酸、三酰甘油、血糖、低密度脂蛋白、ApoB/ApoA1、總膽固醇、收縮壓、舒張壓等因素有著密切的關(guān)系，但是尿酸、總膽紅素以及脂蛋白這3個獨(dú)立的危險因素可以作為反應(yīng)患者病情的重要指標(biāo)，并且在以后對于老年急性缺血性腦卒中的治療和預(yù)后轉(zhuǎn)歸方面，不應(yīng)該從單一的因素進(jìn)行考慮并且治療，應(yīng)該從其多因素多方面進(jìn)行綜合性分析，以期達(dá)到較為理想的治療效果，為今后防治老年急性腦卒中提供新的思路。

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（張蕾編輯）

Comprehensive analysis of factors correlated to serum uric acid，bilirubin and lipoprotein in elderly patients with acute ischemic stroke

Xiao-fanPan,Qi-daZhou,LinQin
（Department of Neurology，Wuxi Branch of Zhongda Hospital Affiliated to Southeast University，Wuxi，Jiangsu 214011，China）

Objective To explore serum levels of uric acid，bilirubin and lipoprotein in elderly patients with acute ischemic stroke and comprehensively analyze the factors correlated to acute ischemic stroke.Methods A total of 114 acute ischemic stroke patients（AIS group）and 90 matched normal people receiving health examination（control group）between January 2014 and December 2015 were collected.The 24-h fasting serum levels of uric acid，total bilirubin，triglyceride，blood sugar，high density lipoprotein（HDL），low density lipoprotein（LDL），apolipoprotein B（ApoB），apolipoprotein A1（ApoA1）and total cholesterol were tested in the AIS patients，and compared with those in the control group.Results BMI，triglyceride，uric acid，blood sugar，LDL，ApoB/ApoA1 ratio，total cholesterol，systolic blood pressure（SBP）and diastolic blood pressure（DBP）of the AIS group were significantly higher than thoseof the control group（P＜0.01）.Total bilirubin and HDL of the AIS group were lower than those of the control group（P＜0.01）.Uric acid was positively correlated with BMI，triglyceride，blood sugar，LDL，ApoB/ApoA1 ratio and DBP（P＜0.01），but negatively correlated with total bilirubin and SBP（P＜0.01）.Total bilirubin was in a positive correlation with HDL（P＜0.01），but in negative correlations with uric acid，triglyceride，blood sugar，LDL，ApoB/ApoA1 ratio，total cholesterol，SBP and DBP（P＜0.01）.LDL was in positive correlations with BMI，uric acid，blood glucose，ApoB/ApoA1 ratio and total cholesterol（P＜0.01），but in negative correlations with age，triglyceride and HDL（P＜0.01）.Conclusions The high levels of uric acid，total bilirubin and lipoprotein are the independent risk factors for acute ischemic stroke in elderly patients.Synergies of the three independent risk factors with other related factors play significant roles in the development of elderly acute brain stroke.

acute ischemic stroke；uric acid；total bilirubin；lipoprotein

R 743.33

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.18.009

1005-8982（2016）18-0044-05

2016-02-01