范曉明，王艷波，馬小波，許文德，范芯巖，王春喜

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院1.泌尿外科；2.病理科，吉林長春130021；3.吉林省舒蘭市人民醫(yī)院放射科，吉林舒蘭132600；4.延邊大學(xué)2013級麻醉系，吉林延邊133002）

病例報(bào)告

雙腎惡性混合性上皮和間質(zhì)腫瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*

范曉明1，王艷波1，馬小波2，許文德3，范芯巖4，王春喜1

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院1.泌尿外科；2.病理科，吉林長春130021；3.吉林省舒蘭市人民醫(yī)院放射科，吉林舒蘭132600；4.延邊大學(xué)2013級麻醉系，吉林延邊133002）

雙腎；惡性；混合性上皮和間質(zhì)腫瘤

1 臨床資料

患者，女，23歲，2014年12月2日因體檢行彩超發(fā)現(xiàn)右腎被膜下積液20 d入院。無發(fā)熱及腰痛，無惡心嘔吐，無血尿等排尿異常。既往無外傷史，無激素服用史。腎功能提示，肌酐117.3μmol/L。腎動(dòng)態(tài)顯像提示：GFR：57.73 ml/min，右腎=3.87 ml/min，左腎=53.86ml/min。腎臟CT平掃顯示，右腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見混雜囊狀低密度影，大小約為8.8 cm×7.0 cm，CT值9HU~36HU，實(shí)質(zhì)呈受壓狀改變；左腎周橋隔增厚，余未見異常改變（見圖1）。術(shù)前臨床診斷為右腎被膜下積液，右腎無功能。全身麻醉下行后腹腔鏡右腎切除術(shù)，術(shù)中見右腎上極與周圍組織粘連嚴(yán)重，右腎腹側(cè)外緣可見大小約8.5 cm×7.0 cm囊性腫物。術(shù)后病理回報(bào)：右腎混合性上皮和間質(zhì)腫瘤（mixed epithelial and stromal tumor of the kidney MESTK）惡變。腫瘤由上皮及間葉兩種成分構(gòu)成，其中間葉成分為惡性，考慮滑膜肉瘤（見圖2）。免疫組織化學(xué)結(jié)果：AE1/AE3（+），CD10（+），CD34（+），CD99（+），Demin（-），EMA（+），Ki-67（30%+），Vimentin（+），ER（-），PR（-），Bc1-2（+），WT1（-）。術(shù)后患者未接受放化療等后續(xù)治療?；颊叱鲈?個(gè)月后復(fù)查腎臟CT提示左腎實(shí)質(zhì)內(nèi)團(tuán)塊狀囊實(shí)性混雜密度影，大小約7.6 cm×4.8 cm，其內(nèi)可見多個(gè)分隔，增強(qiáng)掃描間隔及實(shí)質(zhì)部分可見強(qiáng)化（見圖3）。至北京大學(xué)第三醫(yī)院行穿刺活檢，病理及免疫組織化學(xué)提示同前。此后患者未治療，每月定期復(fù)查腎臟CT，出院3個(gè)月后CT提示病變最大層面17.0cm×13.2cm（見圖4），復(fù)查PET-CT提示全身未見明確轉(zhuǎn)移病灶。后患者因放棄治療于2015年4月28日死于腎衰竭。

圖1　術(shù)前腎臟CT平掃

圖2　惡性MESTK病理圖（HE×40）

圖3　術(shù)后1個(gè)月腎臟CT增強(qiáng)

圖4　術(shù)后3個(gè)月腎臟CT平掃

2 討論

腎混合性上皮和間質(zhì)腫瘤（MESTK）是一種臨床罕見的由上皮和間質(zhì)成分混合而成，具有囊實(shí)性結(jié)構(gòu)的腎臟良性腫瘤[1]，多見于圍絕經(jīng)期婦女[2]。發(fā)病年齡17～84歲，平均46歲[3]，男女發(fā)病率之比約1∶11。1998年MICHAL等[4]首次報(bào)道并命名，截至目前已有100余例被報(bào)道[5]，其中惡性MESTK占極少數(shù)。SVEC等[6]于2001年首次報(bào)道1例間質(zhì)惡變的MESTK。向華等[7]于2011年報(bào)道國內(nèi)首例間質(zhì)惡變的MESTK。此外，JUNG[8]及KURODA等[9]報(bào)道2例上皮成分發(fā)生惡變的MESTK，IQBAL等[10]報(bào)道1例上皮和間質(zhì)同時(shí)發(fā)生惡變的MESTK。既往報(bào)道的MESTK均發(fā)生于單側(cè)，本例為雙腎惡性混合性上皮和間質(zhì)腫瘤，惡變成分為間質(zhì)部分，國內(nèi)外文獻(xiàn)均未見報(bào)道。

MESTK可能起源于具有向間質(zhì)及上皮組織分化能力的原始間葉干細(xì)胞或后腎胚基[4]，COMPéRAT等[11]研究發(fā)現(xiàn)，良性MESTK患者發(fā)生染色體異位：t（1；19）（p22；q13.1）。MESTK發(fā)病機(jī)制尚不清楚，ADSAY等[12]人認(rèn)為，雌孕激素刺激可能對腫瘤的形成起一定作，但也有學(xué)者[13]認(rèn)為，激素與MESTK之間無相關(guān)性。惡性MESTK因病例罕見，發(fā)病機(jī)制有待研究。本例為年輕女性，否認(rèn)激素接觸史，且免疫組織化學(xué)提示ER（-），PR（-），表明該患者腫瘤形成與雌孕激素刺激無相關(guān)性。

MESTK患者常見的臨床表現(xiàn)包括腰腹痛、血尿、泌尿系感染癥狀等，查體可能觸及腰腹部包塊，但約有25%患者為無癥狀體檢偶發(fā)[14]，惡性出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者[15]可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶疼痛、腹水、腸梗阻等，本例為體檢發(fā)現(xiàn)。

MESTK因缺乏典型的影像學(xué)表現(xiàn)，超聲、CT、MRI等檢查只能發(fā)現(xiàn)腎腫物，而不能臨床確診。MESTK在CT上常表現(xiàn)為腎臟囊實(shí)性占位，其內(nèi)可有或無分隔，增強(qiáng)可見腫瘤實(shí)質(zhì)及分隔不同程度強(qiáng)化[1-17]，惡性MESTK與良性MESTK在影像學(xué)上難以區(qū)分，需依靠病理及免疫組織化學(xué)檢查明確。因影像學(xué)表現(xiàn)相似[16]，MESTK應(yīng)與腎被膜下積液、囊性腎瘤（Cystic nephroma，CN）和多房囊性腎癌（multilocular cystic renal cell carcinomas，MCRCC）等相鑒別。①腎被膜下積液：單純囊性而無實(shí)性結(jié)構(gòu)，典型表現(xiàn)為被膜下新月形低回聲。根據(jù)積液性質(zhì)不同可分為積血及積尿。當(dāng)內(nèi)容物為積血且病變時(shí)間較長時(shí)，因血液機(jī)化，CT平掃可表現(xiàn)為混雜囊狀低密度影，易導(dǎo)致誤診，但CT增強(qiáng)為無結(jié)構(gòu)強(qiáng)化。②囊性腎瘤：單純囊性而無實(shí)性結(jié)構(gòu)，其內(nèi)可見分隔。增強(qiáng)可見囊壁輕度強(qiáng)化而間隔不強(qiáng)化。③多房囊性腎癌：單純囊性而無實(shí)性結(jié)構(gòu)，其內(nèi)可見分隔，囊壁及分隔可見增厚及附壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)可見囊壁及間隔不同程度強(qiáng)化。因缺乏對該疾病的認(rèn)識(shí)，本例術(shù)前誤診為腎被膜下積液。

MESTK的確診主要依靠病理及免疫組織化學(xué)檢查：病理大體觀[7]腫瘤無包膜，切面呈灰褐色囊實(shí)性或?qū)嵭?，鏡下可見上皮成分呈腺管樣、成蔟或囊性擴(kuò)張樣散布于間葉成分之間，其中間葉成分主要為梭形細(xì)胞。惡性MESTK可見上皮和/或梭形細(xì)胞核分裂像及異型性等細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變。MESTK常見免疫組織化學(xué)[12]中上皮成分表達(dá)CKpan及EMA，vimentin、WT-1及ER可呈陰性。間葉成分（主要是梭形細(xì)胞）表達(dá)Vimentin、Desmin及SMA，ER、PR可呈陰性，而S-100蛋白、HMB45及CD34均可呈陰性。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道[5-9]及本例特點(diǎn)，與良性MESTK比較，惡性MESTK因惡變類型不同，免疫組織化學(xué)可提示AE1/AE3（+）、Ki-67（+）、Bc1-2（+）、CD99（+）、CD10（+）。

JUNG等[8]總結(jié)分析數(shù)例良惡性MESTK患者的臨床資料后提出，診斷惡性MESTK應(yīng)具備以下幾項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤中心位于腎內(nèi)；②清晰可見溫和上皮細(xì)胞及梭形細(xì)胞呈管樣或囊樣排列組成良性上皮及間質(zhì)結(jié)構(gòu)；③惡性成分與良性成分在形態(tài)學(xué)上密切且相關(guān)；④排除原發(fā)性腎肉瘤或其他轉(zhuǎn)移瘤。

目前，MESTK的治療方法主要為手術(shù)切除，良性者多可治愈[4]。惡性MESTK患者術(shù)后可輔助放化療[6-8]，但療效尚不確切。良性MESTK尚無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病例報(bào)道，預(yù)后往往較好[3-5，12]。戚曉平等[17]統(tǒng)計(jì)的國外10例惡性MESTK患者中，4例健在，1例失訪，5例死亡。死亡原因均為復(fù)發(fā)或全身轉(zhuǎn)移等腫瘤或腫瘤相關(guān)疾病，其術(shù)后平均生存期為20.3周，據(jù)此并結(jié)合本例病情演變，筆者認(rèn)為惡性MESTK進(jìn)展極快，預(yù)后很差。因MESTK具有惡變可能，故術(shù)后應(yīng)密切復(fù)查隨診。

[1]CHAN T Y.World Health Organization classification of tumours: Pathology&genetics of tumours of the urinary system and male genital organs[J].Urology,2005,65(1):214-215.

[2]MOHANTY S K,PARWANI A V.Mixed epithelial and stromal tumors of the kidney:an overview[J].Archives of pathology& laboratory medicine,2009,133(9):1483.

[3]MOSLEMI M K.Mixed epithelial and stromal tumor of the kidney or adult mesoblastic nephroma:an update[J].Urology journal, 2010,7(3):141.

[4]MICHAL M,SYRUCEK M.Benign mixed epithelial and stromal tumor of the kidney[J].Pathology-Research and Practice,1998, 194(6):445-448.

[5]KALRA S,MANIKANDAN R,DORAIRAJAN L N.Giant Renal Mixed Epithelial and Stromal Tumour in A Young Female:A Rare Presentation[J].Journal of Clinical and Diagnostic,2015,9 (5):1-2.

[6]SVEC A,HES O,MICHAL M,et al.Malignant mixed epithelial and stromal tumor of the kidney[J].Virchows Archiv,2001,439(5): 700-702.

[7]向華,張秀明.腎惡性混合性上皮間質(zhì)腫瘤一例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2011,5(1):233-235.

[8]JUNG S J,SHEN S S,TRAN T,et al.Mixed epithelial and stromal tumor of kidney with malignant transformation:report of two cases and review of literature[J].Human pathology,2008,39(3): 463-468.

[9]KURODA N,SAKAIDA N,KINOSHITA H,et al.Carcinosarcoma arising in mixed epithelial and stromal tumor of the kidney[J]. Apmis,2008,116(11):1013-1015.

[10]IQBALJ,GUPTAS,BREUERF U.Metanephric adenoma mimicking papillary carcinoma arising in a mixed epithelial and stromal tumor of the kidney[J].Cancer genetics and cytogenetics, 2006,170(1):83-85.

[11]COMPéRAT E,COUTURIER J,PEYROMAURE M,et al.Benign mixed epithelial and stromal tumor of the kidney(MEST) with cytogenetic alteration[J].Pathology-Research and Practice, 2005,200(11):865-867.

[12]ADSAY N V,EBLE J N,SRIGLEY J R,et al.Mixed epithelial and stromal tumor of the kidney[J].The American journal of surgical pathology,2000,24(7):958-970.

[13]WANG C J,LIN Y W,XIANG H,et al.Mixed epithelial and stromal tumor of the kidney:report of eight cases and literature review[J].World J Surg Oncol,2013,11(1):207.

[14]PORTIER B P,HANSEL D E,ZHOU M,et al.Mixed epithelial and stromal tumor of the kidney[J].The Journal of urology, 2009,181(4):1879-1880.

[15]YAP Y S,COLEMAN M,OLVER I.Aggressive mixed epithelial-stromal tumour of the kidney treated with chemotherapy and radiotherapy[J].The lancet oncology,2004,5(12):747-749.

[16]KATABATHINA V S,GANGADHAR K,VINU-NAIR S,et al. Cystic renal neoplasms in adults:Current imaging update[J]. Applied Radiology,2015,44(1):23-33.

[17]戚曉平,王金泉,金杭陽,等.腎臟混合性上皮間質(zhì)腫瘤的診斷和治療（附3例報(bào)告）[J].臨床泌尿外科雜志,2009,24(12):899-904.

（張西倩編輯）

R 737.11

D

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.18.030

1005-8982（2016）18-0142-03

2016-03-29

國家自然基金科學(xué)基金（No：51403074）；吉林省衛(wèi)生廳青年基金（No：2013Q026）

王春喜，E-mail：chunxi_wang@126.com