王重韌，趙明，徐欣，尤宇，韓磊，趙四軍

（鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科，河南鄭州450008）

經(jīng)顳枕部腦溝入路側(cè)腦室三角區(qū)腦膜瘤的手術(shù)治療

王重韌，趙明，徐欣，尤宇，韓磊，趙四軍

（鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科，河南鄭州450008）

目的探討經(jīng)顳枕部腦溝入路手術(shù)治療側(cè)腦室三角區(qū)腦膜瘤的手術(shù)特點(diǎn)和治療效果。方法采用顳枕部腦溝入路對26例側(cè)腦室三角區(qū)腦膜瘤患者行顯微手術(shù)治療。結(jié)果所有患者腫瘤均達(dá)SimpsonⅠ級切除，術(shù)后1例出現(xiàn)梗阻性腦積水，給予側(cè)腦室腹腔分流術(shù)后癥狀緩解，2例出現(xiàn)癲癇大發(fā)作，給予服用丙戊酸鈉控制癥狀，2例出現(xiàn)不完全性感覺性失語，1例術(shù)后2d瘤腔出血，再次手術(shù)血腫清除后對側(cè)肢體輕癱，無手術(shù)死亡。結(jié)論經(jīng)顳枕部腦溝入路減少了對周圍重要腦組織的損傷，顯露腫瘤充分，是治療側(cè)腦室三角區(qū)腦膜瘤較好的手術(shù)入路。

側(cè)腦室三角區(qū)；經(jīng)腦溝入路；腦膜瘤

側(cè)腦室三角區(qū)是腦膜瘤的好發(fā)部位，盡管腫瘤位置深在，大多數(shù)腫瘤多可通過不同的手術(shù)入路成功切除。鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科2010年8月-2014年11月在神經(jīng)導(dǎo)航的輔助下采用顳枕腦溝入路顯微手術(shù)治療26例側(cè)腦室三角區(qū)腦膜瘤，手術(shù)效果良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

2010年8月-2014年11月鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科收治的經(jīng)病理證實(shí)的側(cè)腦室三角區(qū)腦膜瘤26例。其中，男性11例，女性15例；年齡29～67歲，平均41.8歲；臨床表現(xiàn)頭暈13例，記憶力減退9例，頭痛5例，癲癇發(fā)作3例，肢體乏力2例，肢體麻木3例，偏盲3例，7例無明顯癥狀；26例術(shù)前均行頭顱MRI的平掃及薄層（層厚1 mm）增強(qiáng)、功能磁共振檢查，腫瘤位于左側(cè)腦室14例，右側(cè)腦室12例，腫瘤最大直徑2～3 cm者6例，3～4 cm者11例，4～5 cm者5例，5～6 cm者4例，腫瘤平均直徑4.8cm，腫瘤質(zhì)地軟5例，軟硬不均勻10例，較韌11例，6例伴有局部腦室擴(kuò)張，其中顳角擴(kuò)張4例，枕角擴(kuò)張2例。

1.2手術(shù)方法

全身麻醉成功后，側(cè)臥位，Mayfield頭架固定，神經(jīng)導(dǎo)航指引下選定距離腫瘤路徑最短且避開功能區(qū)的顳枕部腦溝作為開顱點(diǎn)，手術(shù)切口多選用直切口，以開顱點(diǎn)為中心做3 cm大小骨窗，充分懸吊硬腦膜避免術(shù)中出現(xiàn)硬膜外血腫，剪開硬腦膜后充分打開顳枕部腦溝并沿神經(jīng)導(dǎo)航實(shí)時(shí)指引下到達(dá)腫瘤，顯微鏡下對于腫瘤體積較小者沿腫瘤邊界分離后，在脈絡(luò)叢處將供血?jiǎng)用}離短后完整取出腫瘤，腫瘤體積較大且者，在超聲吸引器及變頻刀輔助下行囊內(nèi)切除后，再分塊力爭將腫瘤完全切除。見圖1~3。

圖1　左側(cè)三角區(qū)巨大腦膜瘤軸位增強(qiáng)，腫瘤向外側(cè)生長靠近皮質(zhì)表面

圖2　神經(jīng)導(dǎo)航術(shù)前確定骨窗范圍及手術(shù)路徑（黃線），術(shù)中沿手術(shù)路徑進(jìn)入

圖3　術(shù)后軸位增強(qiáng)

2 結(jié)果

術(shù)后MRI增強(qiáng)掃描證實(shí)所有患者腫瘤均達(dá)SimpsonⅠ級切除。術(shù)后1例術(shù)后出現(xiàn)梗阻性腦積水，給予側(cè)腦室腹腔分流術(shù)后癥狀緩解，2例出現(xiàn)癲癇大發(fā)作，給予服用丙戊酸鈉控制癥狀，2例出現(xiàn)不完全性感覺性失語，2例術(shù)后同向性偏盲，均在半年內(nèi)恢復(fù)正常，1例術(shù)后2d瘤腔出血，再次手術(shù)血腫清除后對側(cè)肢體輕癱,無手術(shù)死亡。術(shù)后26例隨訪6～24個(gè)月，無腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

側(cè)腦室三角區(qū)手術(shù)入路包括經(jīng)顳中回后部入路，經(jīng)顳頂部入路、經(jīng)頂枕部入路，經(jīng)縱裂-楔葉前回或扣帶回入路、經(jīng)對側(cè)大腦鐮-楔葉前回入路，經(jīng)側(cè)副溝入路等[1-4]。經(jīng)顳枕部入路因其手術(shù)通道通常較短且多直對腫瘤的最長直徑，顯露腫瘤的角度最好而在臨床應(yīng)用較早也較為廣泛，尤其適合腫瘤體積較大、腫瘤遠(yuǎn)端靠近皮質(zhì)或伴有局部腦室擴(kuò)張的患者[5]。本組術(shù)中配合神經(jīng)導(dǎo)航規(guī)劃目標(biāo)腦溝位置，并實(shí)時(shí)指導(dǎo)皮質(zhì)造瘺的方向，所有患者術(shù)中腫瘤顯露良好，均達(dá)SimpsonⅠ級切除。本組患者術(shù)后2例出現(xiàn)不完全感覺性失語，考慮開放腦溝前端距離角回過近，術(shù)中損傷所致，本院醫(yī)護(hù)人員正在考慮對優(yōu)勢半球側(cè)病變術(shù)中配合術(shù)中喚醒及皮層電刺激確定韋尼克區(qū)（Wernick's area）語言區(qū)的范圍，以此減少此類并發(fā)癥的發(fā)生[6]。術(shù)后2例出現(xiàn)同向性偏盲考慮與術(shù)中直接損傷側(cè)腦室顳角外側(cè)壁或上壁的視放射纖維有關(guān)。

本院贊同大多數(shù)作者認(rèn)為腦室內(nèi)腫瘤的術(shù)后并發(fā)癥多與術(shù)中處理不當(dāng)有關(guān)的觀點(diǎn)[7]。切除腫瘤過程中應(yīng)根據(jù)腫瘤大小、質(zhì)地、血供來選擇合適的切除方式，一般腫瘤最大直徑<3cm者，往往可以選擇分離后整塊切除的方式進(jìn)行。但需要注意的是，此時(shí)的脈絡(luò)膜前動(dòng)脈位于腫瘤的前下方，在電凝離斷前切勿過度向外牽拉，造成深部出血。隨著腫瘤的增大，腫瘤血供通常豐富甚至極為豐富，術(shù)前本組8例腫瘤直徑>3 cm患者術(shù)前TW2影像上可發(fā)現(xiàn)大量迂曲增生的流空血管。對于此類腫瘤較大的病例有文獻(xiàn)指出應(yīng)快速行瘤內(nèi)切除，直至腦脊液流出，顱內(nèi)壓下降[8]。在實(shí)際手術(shù)操作中發(fā)現(xiàn)，采用快速減瘤的方式進(jìn)行手術(shù)往往在短時(shí)間內(nèi)會出現(xiàn)快速大量失血，術(shù)野不清楚，止血困難，容易產(chǎn)生失血性休克、急性腦膨出、重要神經(jīng)組織及血管的損傷。術(shù)中應(yīng)配合超聲吸引器和變頻刀采用邊切除邊止血的方法分塊切除，以確保手術(shù)安全。

本組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率26.9%，其中1例術(shù)后出現(xiàn)梗阻性腦積水，1例術(shù)后2d瘤腔出血，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為7.6%。為了減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，本院體會在圍手術(shù)期過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①在暴露腫瘤過程中配合神經(jīng)導(dǎo)航術(shù)中實(shí)時(shí)定位腫瘤位置；②切除腫瘤過程中積極有效地控制腫瘤出血同樣避免了盲目操作對腦組織的損傷，減少腦室內(nèi)積血術(shù)后產(chǎn)生急性梗阻性腦積水的機(jī)會；③術(shù)后應(yīng)高度重視發(fā)生腦水腫、腦室內(nèi)出血、遠(yuǎn)隔部位出血、梗阻性腦積水等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性，術(shù)后早期、定期復(fù)查CT對此至關(guān)重要。

[1]WANG S,SALMA A,AMMIRATI M.Posterior interhemispheric transfalx transprecuneus approach to the atrium of the lateral ventricle:a cadaveric study[J].J Neurosurg,2010,113(1):949-954.

[2]YASARGIL M G,ABDULRAUF S I.Surgery of intraventricular tumors[J].Neurosurgery,2008,3(Suppl):1029-1041.

[3]LUCAS T H,ELLENBOGEN R G.Approaches to the ventricular system[J].Neurosurg,2011,21(3):50-59.

[4]D'ANGELO V A,GALARZA M,CATAPANO D,et al.Lateral ventricle tumors:surgical strategies according to tumor origin anddevelopment-a series of 72 cases[J].Neurosurgery,2005,56(1): 36-45.

[5]尤彬生,張健,程彥昊,等.電磁導(dǎo)航輔助下顯微手術(shù)切除側(cè)腦室內(nèi)腦膜瘤[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2014,19(8):354.

[6]WINSTON G P,YOGARAJAH M,SYMMS M R,et al.Diffusion tensor imaging tractography to visualize the relationship of the optic radiation to epileptogenic lesions prior to neurosurgery[J]. Epilepsia,2011,52(8):1430-1438.

[7]FUSCO D J,SPETZLER R F.Surgical considerations for intraventricular meningiomas[J].World Neurosurg,2015,83(4):460-461.

[8]張義,趙衛(wèi)東,羅青陽,等.側(cè)腦室三角區(qū)腫瘤的手術(shù)治療(附2l例報(bào)告)[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2007,33(11):691-693.

（張西倩編輯）

R 739.45

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.18.029

1005-8982（2016）18-0140-02

2016-01-25

趙明，主任醫(yī)師，E-mail：zm6392@sina.com