蒲超，白佳檸，陳永忠，朱再志，許志忠

（四川省眉山市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川眉山620010）

低鈉、低鈣透析對(duì)尿毒癥患者透析中高血壓干預(yù)的臨床觀察

蒲超，白佳檸，陳永忠，朱再志，許志忠

（四川省眉山市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川眉山620010）

目的觀察低鈉聯(lián)合低鈣透析對(duì)尿毒癥患者透析中發(fā)生高血壓干預(yù)的臨床效果。方法選取2009年4月-2015年4月在四川省眉山市人民醫(yī)院行維持性血液透析的48例在透析中發(fā)生高血壓的患者為研究對(duì)象（在透析過(guò)程中平均動(dòng)脈壓升高>15 mmHg即可診斷為透析中高血壓）。所有患者給予低鈣透析（1.25mmol/L）和低鈉透析（Na+135mmol/L）。分別測(cè)量治療前及透析中1h、2h、3h和4h收縮壓、舒張壓，計(jì)算平均動(dòng)脈壓（每次透析的收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓為平均值）；每周檢測(cè)患者血漿鈉、鈣濃度；每月檢測(cè)全段甲狀旁腺素濃度。結(jié)果在治療8周后，患者收縮壓和舒張壓較前均顯著下降（P<0.01）；治療前后鈉、鈣和全段甲狀旁腺素濃度無(wú)明顯改變（P>0.05）；無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論低鈉、低鈣透析對(duì)在透析中發(fā)生高血壓有顯著的治療效果，且無(wú)不良事件發(fā)生。

低鈉透析；低鈣透析；透析中高血壓

有研究認(rèn)為，在透析過(guò)程中有5%～15%維持性血液透析患者會(huì)發(fā)生透析中高血壓（intradialytic hypertension，IDH）。所謂透析中高血壓是指透析中平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）升高> 15mmHg[1]。INRIG等[2]研究表明，透析中血壓升高比血壓下降的患者具有更高的短期住院率和死亡率。因此，干預(yù)IDH對(duì)提高透析患者的生活質(zhì)量、改善預(yù)后及延長(zhǎng)生存時(shí)間具有重要的意義。由于導(dǎo)致IDH的因素眾多，本文擬在排除一些臨床因素后研究低鈉、低鈣透析對(duì)IDH干預(yù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

IDH患者48例為研究對(duì)象。其中，男性28例，女性20例，年齡20～79歲，平均（52.0±12.2）歲。其基礎(chǔ)疾?。郝阅I小球腎炎25例，糖尿病腎病10例，高血壓腎損害7例，多囊腎2例，狼瘡性腎炎1例，梗阻性腎病1例，其他2例。透析時(shí)間3～120個(gè)月，平均（63±45）個(gè)月。

1.2入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

①在本科行規(guī)律維持性血液透析患者（每周透析3次，每次透析時(shí)間4 h，Kt/V>1.3），連續(xù)12次透析中有8次以上發(fā)生IDH；②排除干體重不達(dá)標(biāo)者：即有心衰的臨床癥狀、水腫、胸腹腔積液及容量負(fù)荷不足伴有不適的主訴者；干體重的確定一般依據(jù)患者的癥狀、體征及相關(guān)檢查（腦尿鈉肽、生物電導(dǎo)度、心胸比及下腔靜脈直徑等）；③排除降壓藥物使用不合理者；④排除有其他繼發(fā)性高血壓；⑤排除血鈉、血鈣濃度低者。

1.3IDH診斷標(biāo)準(zhǔn)

IDH診斷標(biāo)準(zhǔn)：在透析過(guò)程中MAP升高>15mmHg即可診斷IDH。為避免單次測(cè)量值可能存在誤差，本研究所選擇研究對(duì)象均在連續(xù)12次透析治療中出現(xiàn)大于8次以上符合IDH診斷標(biāo)準(zhǔn)者[3]。每次透析的收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓均為平均值。

1.4治療方法

所有患者干體重達(dá)標(biāo)，使用降壓藥物合理，均給予低鈣透析（1.25 mmol/L）和低鈉透析（Na+135 mmol/L）治療8周。分別測(cè)量治療前及測(cè)量透析中1 h、2h、3 h和4 h收縮壓、舒張壓，計(jì)算平均動(dòng)脈壓（每次透析的收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓為平均值）。血液透析均采用Fr-4008B透析機(jī)（德國(guó)，費(fèi)森尤斯公司），碳酸氫鹽透析液，鈣離子濃度為1.25 mmol/L，鈉離子濃度為135mmol/L，透析器選擇F60聚砜膜濾過(guò)器（表面積1.3m2，超濾系數(shù)40ml/h·mmHg）（德國(guó)，費(fèi)森尤斯公司）。血流量200～300 ml/min，透析液流500 ml/min，使用低分子肝素或普通肝素抗凝。血管通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和中心靜脈帶cuff導(dǎo)管。所有患者每周透析3次，每次4 h，每次超濾量1000～3500ml。

1.5觀察指標(biāo)

記錄每次透析開(kāi)始前、透析中每小時(shí)及透析結(jié)束時(shí)的收縮壓和舒張壓，并計(jì)算平均動(dòng)脈壓；記錄患者干體重及透析液鈣離子濃度的變化；每周檢測(cè)患者血漿鈉、氯和鈣離子濃度；每4周檢測(cè)1次全段甲狀旁腺素（intact parathyroid hormone，iPTH）。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較選用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.148例患者治療前后DBP、SBP及MAP變化情況

48例患者治療前后DBP、SBP及MAP變化情況見(jiàn)表1。

表148　例患者治療前后DBP、SBP及MAP變化情況（mmHg±s）

表148　例患者治療前后DBP、SBP及MAP變化情況（mmHg±s）

別收縮壓舒張壓平均動(dòng)脈壓療前182±30101±19163±24療后142±1488±13132±11 t值8.3723.9128.135 P值0.0000.0010.000

2.248例患者治療前后Na、Ca及iPTH變化情況

48例患者治療前后Na、Ca及iPTH變化情況見(jiàn)表2。

表248　例患者治療前后Na、Ca及iPTH變化情況（±s）

表248　例患者治療前后Na、Ca及iPTH變化情況（±s）

組別Na/（mmol/L）Ca/（mmol/L）iPTH/（pg/ml）治療前143.0±15.02.5±0.7294.0±121.0治療后139.0±12.02.4±0.5288.0±114.0 t值2.4310.8060.250 P值0.1520.4010.572

3 討論

既往研究結(jié)果表明，IDH的發(fā)生有多種因素參與，主要包括以下機(jī)制[4-6]：①容量負(fù)荷增加；②超濾脫水導(dǎo)致的心輸出量增加；③腎素一血管緊張素系統(tǒng)激活；④交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)；⑤透析對(duì)降壓藥物的清除；⑥透析液電解質(zhì)濃度的影響等；⑦血管僵硬。本文在排除透析不充分、干體重不達(dá)標(biāo)和降壓藥物使用不合理等后，研究低鈉聯(lián)合低鈣對(duì)透析中高血壓干預(yù)的臨床效果。

血液透析過(guò)程中血清鈉、鈣水平的變化均可影響心肌收縮力和外周血管阻力，與血壓調(diào)控密切相關(guān)。在血液透析過(guò)程中，鈉的彌散作用依賴于透析液和血漿之間鈉濃度的差異，即所謂的“鈉梯度”?？煞譃檎c梯度（>0 mEq/1）、等鈉梯度以及負(fù)鈉梯度。DOPP研究[7]顯示，>70%患者透析液鈉濃度>140 mmol/L。有研究表明，目前有90%透析后血清鈉濃度較透析前有升高[8]。負(fù)鈉梯度透析是指透析液鈉濃度低于血清鈉濃度，透析中鈉彌散清除增加。有前瞻性研究證實(shí)，負(fù)鈉梯度透析可能有助于改善血液透析患者的血壓，且臨床耐受性良好。負(fù)鈉梯度透析帶來(lái)的降壓作用除了與改善患者的容量負(fù)荷有關(guān)外，還可能是由于減輕鈉負(fù)荷有獨(dú)立于容量之外的降壓作用。相對(duì)性低鈉透析通過(guò)把透析液鈉離子濃度調(diào)整到正常范圍內(nèi)的相對(duì)低水平，既可以加強(qiáng)對(duì)體內(nèi)水鈉的清除，又不致造成新的電解質(zhì)紊亂及血漿滲透壓的急劇下降，對(duì)控制患者血壓、減少透析相關(guān)的不良反應(yīng)可能都具有比較積極的作用[9]。

非容量超負(fù)荷的患者可能存在其他機(jī)制導(dǎo)致IDH的發(fā)生，其中透析液的離子成分可對(duì)透析中的血壓變化造成影響。目前臨床中普遍使用鈣離子濃度為1.5 mmol/L透析液，因此透析過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致血鈣離子濃度的升高，從而可導(dǎo)致心肌收縮力增強(qiáng)、心輸出量增加與及外周血管阻力的增加，引起透析過(guò)程中血壓的升高。同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間高鈣透析會(huì)出現(xiàn)心血管鈣化或無(wú)動(dòng)力型骨病等。因此，KDIGO指南也推薦避免使用高鈣透析液。目前有大量研究證明，高鈉、高鈣透析液對(duì)尿毒癥患者透析中血壓有明顯的升高作用，而低鈣、低鈉濃度的透析液對(duì)透析中高血壓有顯著的降壓效果[10-12]。本研究入選標(biāo)準(zhǔn)排除低納、低鈣患者，且入選者存在不同程度的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)而口服含鈣的磷結(jié)合劑和活性維生素D3，所以48例患者血鈣水平在正常高限。因此，筆者同時(shí)使用低鈣、低鈉濃度的透析液來(lái)干預(yù)透析中高血壓，研究證實(shí)使用低鈣、低鈉濃度的透析液來(lái)干預(yù)透析中高血壓8周后，48例透析中高血壓患者收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓較治療明顯下降（P< 0.01），與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致。而且筆者還觀察到治療8周后，48例患者血清鈉、鈣離子濃度及iPTH無(wú)明顯變化；且無(wú)明顯低血壓、惡心，嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生從而也證明相對(duì)低鈉，低鈣透析是安全的。使用鈣離子濃度為1.25 mmol/L透析液治療后患者血鈣濃度無(wú)明顯下降，可能部分與骨鈣動(dòng)員有關(guān)。在這48例患者中仍有3例患者治療前后血壓無(wú)明顯改變，推測(cè)可能存在其他導(dǎo)致透析中高血壓發(fā)生的病因。

在臨床中導(dǎo)致透析中高血壓發(fā)生的因素眾多，因此透析中高血壓的治療應(yīng)采用個(gè)體化的措施，針對(duì)不同的病因使用不同的治療手段。由于血液透析過(guò)程中血清鈉、鈣水平的變化也是導(dǎo)致透析中高血壓發(fā)生的重要原因，因此作者使用相對(duì)低鈉，低鈣透析干預(yù)透析中高血壓證明有顯著的治療效果，同時(shí)無(wú)明顯的不良反應(yīng)發(fā)生。但筆者僅僅觀察48例患者8周的治療效果，對(duì)于大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的治療效果還有待于進(jìn)一步證實(shí)。

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（張西倩編輯）

Clinical effect of low-sodium and low-calcium dialysis onintradialytic hypertension of maintenance hemodialysis patients

Chao Pu，Jia-ning Bai，Yong-zhong Chen，Zai-zhi Zhu，Zhi-zhong Xu
（Department of Nephrology，the People's Hospital of Meishan City，Meishan，Sichuan 620010，China）

Objective To observe the intervention effect of low-sodium and low-calcium dialysis on intradialysis hypertension（IDH）of maintenance hemodialysis（MHD）patients.Methods Forty-eight cases who had IHD during MHD in our blood purification center from April 2009 to April 2015 were selected as the research subjects.All the participants were given the treatment of low-sodium（135 mmol/L）and low-calcium（1.25 mmol/L）dialysis.Systolic blood pressure（SBP）and diastolic blood pressure（DBP）were measured before treatment，1，2，3 and 4 hours after the beginning of dialysis，and the mean arterial blood pressure（MAP）was calculated according to SBP and DBP. Serum levels of sodium and calcium were surveyed and analyzed every week after treatment；intact parathyroid hormone（iPTH）level was monitored each month.Results The SBP and DBP significantly decreased 8 weeks after therapy compared with those before treatment（P＜0.01）.But the concentrations of Na+，Ca2+，and iPTH were not obviously changed after treatment（P＞0.05）.There was no adverse reaction.Conclusions Low-sodium and low-calcium dialysis has obvious effect on IDH of MHD patients.

low-sodium dialysis；low-calcium dialysis；intradialysis hypertension

R 459.5

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.18.026

1005-8982（2016）18-0128-03

2016-01-06