陳麗 周帆 仝進毅 張濤

[摘要] 子宮脫垂是一種常見的婦科疾病。引起子宮脫垂的原因很多，但所有的因素最后均導致盆底筋膜的功能缺陷和神經肌肉功能障礙。傳統(tǒng)手術以陰式手術為主，大多同時切除子宮。近年來，隨著腹腔鏡技術在婦科手術中的普及，技術的成熟，補片材料的進一步研發(fā)，使得子宮脫垂并保留子宮的微創(chuàng)手術在腹腔鏡下實施成為可能，并出現(xiàn)了多種手術方式，如腹腔鏡下子宮/陰道骶骨固定術、子宮圓韌帶縮短懸吊術、子宮骶骨韌帶縮短術等。因為腹腔鏡手術在盆底重建手術中具有解剖部位暴露清晰，修復部位準確，術后治愈率高，復發(fā)率低，能更好地保留陰道功能對性生活質量的影響小，創(chuàng)傷小、術后恢復快、住院時間短等優(yōu)點，使其成為近年研究的熱點。

[關鍵詞] 腹腔鏡；子宮脫垂；子宮懸吊術；手術補片

[中圖分類號] R713 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）05-0165-04

子宮脫垂是一種常見疾病，在老年婦女人群中的發(fā)病率較高[1]，是指子宮從正常位置經由盆底裂孔或生殖裂孔，即沿著陰道下降，宮頸外口達坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口以外，稱子宮脫垂。伴隨子宮脫垂，陰道前壁或前后壁同時有不同程度的脫出。因陰道前壁與尿道、膀胱，后壁與直腸相鄰，故子宮脫垂?？砂榘螂啄虻篮椭蹦c膨出[2]。有研究報道，在國外有50%的經產婦患有不同程度子宮脫垂[3]。在中國，尤其是在農村以及未能很好實施計劃生育的地區(qū)，婦女同時從事高強度的體力勞動，使得發(fā)病率較高。

子宮脫垂嚴重影響女性的健康與生活質量，隨著年齡的增加，此疾病發(fā)生率越來越高，在臨床上是個很棘手的問題。治療該疾病的方法有多種如加強營養(yǎng)，避免重體力勞動，減少使用腹壓，盆底肌肉鍛煉和物理療法增加盆底肌肉群的張力，子宮托的放置等，但其中療效比較肯定的還是手術治療[4]。根據(jù)發(fā)病原因及機制，通過手術矯正盆底肌肉、筋膜及韌帶的病理狀態(tài)，如縮短主韌帶、改進肛提肌功能、加強筋膜的支撐功能，以加強其張力，恢復其支持功能；切除過長部分宮頸，以達到治療效果。子宮脫垂傳統(tǒng)的治療方法主要為經陰道子宮切除術+陰道前后壁及會陰修補術，或曼氏手術。經陰道子宮切除術+陰道前后壁及會陰修補術一直存在很多問題，最主要的使陰道喪失支持韌帶，未能改善陰道上段的缺陷，容易復發(fā)，易合并陰式子宮切除術后陰道殘端脫出[5]。Persson等[6]調查發(fā)現(xiàn)，子宮脫垂患者行傳統(tǒng)的手術如陰式子宮切除或曼氏手術治療，術后復發(fā)需再次手術的比例高，且隨年齡增長復發(fā)率進一步升高。研究顯示，國外學者研究顯示開腹手術糾正重度盆腔器官脫垂患者與經陰道手術相比治療效果更為理想，但開腹手術亦存在問題，主要有術中腸道干擾大，手術切口大，術后恢復時間長，而腹腔鏡正好能解決這些問題[7]。朱前勇等[8]對103例盆底功能障礙性疾病患者實施腹腔鏡盆底修復手術，以婦科檢查時陰道深度均>7 cm，彈性好，黏膜面光滑，患者無觸痛，陰道前后壁無膨出為治愈標準，通過術后1～48個月（平均隨訪時間24個月）的隨訪，患者自覺脫垂癥狀明顯好轉，且無手術并發(fā)癥發(fā)生，所有患者的主觀滿意度為100%，盆底功能影響問卷評分術后6、12個月較術前明顯降低，認為腹腔鏡下盆底重建手術的優(yōu)點有：解剖部位暴露清晰、修復部位準確、創(chuàng)傷小、恢復快、術后治愈率高、復發(fā)率低、住院時間短、能更好地保留陰道功能對性生活質量的影響小等，本文就腹腔鏡懸吊手術治療方案探討進行綜述。

1 子宮脫垂的病因

發(fā)生子宮脫垂主要是由于神經肌肉功能障礙和盆底筋膜的缺陷。其發(fā)病原因主要有六點：①分娩損傷[9]。分娩過程中軟產道及盆底組織極度擴張，肌纖維被拉長撕裂，影響盆底組織回恢復張力，使未復舊子宮下移；②卵巢功能減退。從圍絕經期開始，體內雌激素減低，盆底組織萎縮退化而薄弱；③先天發(fā)育異常。先天發(fā)育較差，導致盆底組織薄弱并缺乏緊張力。④腹內壓增加。尤其發(fā)生在有分娩損傷及骨盆組織張力下降者，婦女如果產后過早參加體力勞動或長期從事體力勞動，長期站立或負重，長期慢性咳嗽、便秘或排便用力，或蹲位勞動及家務，均會使之處于高復壓狀態(tài)。⑤超重（BMI 25～29.9 kg/m2）、肥胖（BMI≥30 kg/cm2）被認為同盆底器官脫垂相關。正常體重時，人體正常的生理彎曲使腹腔壓力和盆腔臟器的重力軸指向骶骨，而肥胖，特別是腹型肥胖，腹部向前鼓起，向下突出使重力逐漸向前移，而使腹腔壓力和盆腔臟器的重力指向盆底肌肉，使盆底肌肉處在持續(xù)受壓中而逐漸松弛。一項通過對16 608例50～79歲絕經后婦女5年隨訪（自1993～1998年），與體重指數(shù)正常的婦女相比，肥胖和超重婦女子宮脫垂進展的風險分別為69%和43%[10]，這提示不僅力學機制，可能代謝因素也參與了脫垂的發(fā)生。⑥醫(yī)源性原因，包括既往的手術沒有充分糾正手術造成的盆腔支持結構的損傷。子宮脫垂一旦發(fā)生并不會危及患者生命，但可對女性生活質量帶來嚴重影響[11，12]。因此，有效治療子宮脫垂具有重要意義。

2 子宮脫垂的腹腔鏡懸吊手術

目前常見的腹腔鏡手術方式有腹腔鏡下子宮圓韌帶縮短懸吊術、子宮骶骨韌帶縮短術、子宮/陰道骶骨固定術。

2.1 腹腔鏡下子宮圓韌帶懸吊術

O'Brien等[13]1994年首次報道了腹腔鏡下子宮圓韌帶懸吊術，該研究的病例組包括了9例46～73歲具有明顯子宮脫垂癥狀的絕經后婦女。通過利用不可吸收縫線將雙側子宮圓韌帶懸吊縫合于腹直肌鞘。其中在術的隨訪里發(fā)現(xiàn)在3個月內有7例出現(xiàn)復發(fā)，僅有1例隨訪18個月無明顯癥狀，1例患者術中因雙側圓韌帶撕裂出血而放棄預定手術方案。此后，O'Brien 等沒有繼續(xù)研究，因此O'Brien 的研究是不完善的。但就其早期隨訪結果來看，此種手術方式效果差，成功率僅有11%。Halperin等[14]在長達5～20年的隨訪結果后得出結論：子宮圓韌帶懸吊術成功率僅為一半。同時，Holm等[15]從組織化學和形態(tài)測定方面研究得出結論顯示：子宮懸吊或固定術最合適的選擇是宮骶韌帶。

2.2 腹腔鏡下子宮骶韌帶縮短術

1997年，Wu[16]最先報道了縮短宮骶韌帶的手術。在腹腔鏡下Wu用3根縫線從靠近骶岬側開始，沿左側宮骶韌帶連續(xù)縫合，穿過宮頸后壁，沿右側宮骶韌帶連續(xù)縫合，再沿著乙狀結腸的后腹膜，最后回到左側宮骶韌帶，行荷包縫合后打結。病例組中共7例手術，術后隨訪7～19個月，無一例復發(fā)。Wheeler等[17]的結果顯示，手術后2年無復發(fā)及尿失禁，患者滿意率為88.9%，Silva等[18]報道，因術中陰道前壁未切除術后患者的性生活滿意，性質量指標無顯著變化。謝海容等[19]腹腔鏡下子宮骶骨韌帶懸吊術治療子宮脫垂患者40例，術后跟蹤隨訪12～24個月，其中治愈33例，好轉4例，有效率為92.5%。但其極高的治愈率和有效率可能與手術醫(yī)生的經驗與技術相關。且子宮骶韌帶縮短術只適合無骶骨韌帶缺陷或薄弱的患者，由于其主要依靠患者自身的骶韌帶加固提升子宮，否則，手術效果較差，治療療效不明顯。而且，該術式中要特別注意辨明輸尿管的位置及走形，為避免縫合宮骶韌帶時損傷帶入或損傷輸尿管，在縫合前須游離并推開輸尿管。其次，分離暴露宮骶韌帶是技術難點，對手術醫(yī)生要求較高。還需注意避免損傷血管和神經。

2.3 腹腔鏡下子宮/陰道骶骨岬固定術

2004年，Seracchioli等[20]首先報道了腹腔鏡下子宮骶岬固定術。研究對象為15名育齡期女性，年齡在30～43歲之間，平均年齡37歲。具體方法：暴露骶前韌帶，在骶前間隙縱向切開，一直向下延伸至子宮直腸間隙，打開膀胱子宮間隙直到膀胱頸水平，然后在右側闊韌帶打開一個洞，這樣的V形補片的一端可以縫在之前打開的兩個間隙內，即手術解剖環(huán)的前部和后部，網片的另一端縫在骶岬前韌帶無血管區(qū)，是第一骶椎椎體面的骶前縱韌帶上（其相對安全區(qū)域[21]：上界位于骶岬下10 mm，下界位于骶岬下方40 mm，水平寬度為15 mm，即為一30 mm×15 mm的矩形；以骶正中血管為參照點，當骶正中血管偏右時，矩形位于骶正中血管的左側；當骶正中血管居中或偏左時，矩形位于骶正中血管的右側），再用腹膜包埋補片，腹腔內的網片須要完全腹膜化，另外縫合時還應避免張力過大。其他輔助措施，包括腹腔鏡Burch陰道懸吊術，腹腔鏡陰道前后壁修補。平均手術時間為118 min，平均出血量為115 mL，平均住院4.7 d。平均隨訪時間為30個月，范圍為24～41個月。無嚴重膀胱，腸道，輸尿管等并發(fā)癥，沒有顯著出血。目前還沒有轉換為開腹或需要輸血的情況。Seracchioli等的報道15例病例無客觀復發(fā)子宮脫垂，也無任何補片侵蝕的反饋。

另外還有Hsiao等[22]、Klauschie 等[23]報道的陰道骶岬固定術，其手術方式與子宮骶岬固定術類似，需充分暴露陰道頂端，利于陰道網片的縫合。具體手術步驟是：①腹腔鏡下沿乙狀結腸右側，打開側后腹膜直至骶岬處，暴露骶前韌帶；②經陰道向上推高陰道頂端，在腹腔鏡下分別將陰道頂部前方和后方的腹膜反折切開，暴露直腸陰道筋膜和恥骨宮頸筋膜的頂部；③然后將補片修剪縫合為“Y”或“T”型，置入補片，下端分別縫合在膀胱陰道筋膜和直腸陰道筋膜上（避免穿透陰道黏膜層），上端縫合至骶2～3的骶前韌帶上，上提陰道頂端；④縫合側后腹膜，包埋補片，須注意網片要完全腹膜化。他們的研究通過經腹手術與腹腔鏡手術的對比，發(fā)現(xiàn)兩者治療效果相似，但腹腔鏡手術時間要明顯長于經腹手術。腹腔鏡下陰道骶骨固定術具有微創(chuàng)、安全的優(yōu)點，能夠有效治療陰道頂端脫垂并伴有不同程度的膀胱、直腸膨出。關于手術療效，許學先等[24]對陰道穹窿脫垂伴膀胱和直腸膨出癥狀使用了Mesh補片和陰道骶骨固定術，在6～10個月的隨訪調查中，患者排尿與排便功能改善，性功能恢復正常。國外學者隨訪后也得出：骶骨固定術是穹窿脫垂的金標準術式。因為其較骶韌帶陰道穹窿懸吊術、骶棘韌帶固定術、經腹骶骨固定術而言，骶骨固定術的復發(fā)率最低，性功能及膀胱、直腸功能恢復最佳[25]。這類手術的效果值得肯定，但是也具有骶前區(qū)暴露困難，骶前縫合技術難度大，手術時間長等弊端。

3 總結

目前，國外首選腹腔鏡下宮骶韌帶縮短術來治療子宮脫垂，而使用子宮骶岬懸吊術的前提條件是當宮骶韌帶不易暴露或者不夠粗壯，以人工合成的補片對盆底結締的組織功能進行彌補和加強，不失為極好的一種手術方式。而國內在這方面的探索非常局限，大多以傳統(tǒng)的陰式手術為第一選擇。相對而言，腹腔鏡下子宮圓韌帶懸吊術的應用較少，由于子宮圓韌帶本身在子宮支持結構中作用不大，手術本身成功率也較低。腹腔鏡下子宮骶韌帶縮短術發(fā)展較為成熟，國內外的報道較多，其優(yōu)點在于手術時間短，手術效果理想，特別適合有保留子宮愿望的患者。但是，由于該術式只適合無骶骨韌帶缺陷或薄弱的患者，其治療原理為依靠患者自身的骶韌帶加固提升子宮，然手術效果較差，治療結果不理想。也不適合盆底結構已破壞如子宮全切術后造成的盆腔臟器脫垂（包括同時行子宮全切術的患者），所以，該手術的適用人群范圍較小。而且，該術式極易損傷輸尿管，分離暴露宮骶韌帶是技術難點，在分別連續(xù)縫合兩側子宮骶韌帶的同時也容易損傷盆底血管和神經。腹腔鏡下骶岬懸吊術優(yōu)點在于手術成功率較高，不易損傷盆底血管及神經，由于使用人工合成材料，對于患者本身盆底組織功能及結構如何沒有要求，可適應大多數(shù)人群；其缺點在于骶前區(qū)暴露困難，易損傷骶前區(qū)血管止血困難，手術時間長，需要有腹腔鏡的高超技術等問題，對手術醫(yī)生縫合及分離間隙的技術要求較高，手術技巧較難掌握。如果能在一定程度上縮短手術時間，降低手術難度，該手術的應用可能會變得更加廣泛。

4 展望

在子宮懸吊術發(fā)展的70余年里，開拓了包括開腹、經陰道和腹腔鏡等多種手術途徑，已發(fā)展出大約30多種手術方式及其變式，最佳手術方法卻尚未有定論，臨床發(fā)展前景廣闊，更有待長期的隨訪來驗證其療效。針對患者自身的疾病嚴重程度及治療要求和手術者的專業(yè)技能，操作手段等因素，個體化、精準化的選擇手術途徑及方案。目前國內外關于腹腔鏡下骶岬懸吊術（包括子宮骶岬固定術與陰道骶岬固定術）的研究較少，主要因為其手術難度大，手術時間長，隨著腹腔鏡技術在婦科手術中越來越廣泛的應用及補片材料的研發(fā)與應用，腹腔鏡下骶岬懸吊術將會是比較有發(fā)展前景的一種手術方式。

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（收稿日期：2015-07-21）