金欣+李桂林+王倩

[摘要]目的探討腹腔鏡下子宮體腹直肌外懸吊術(shù)治療脫垂的療效分析。方法將我院2014年5月～2016年1月收治的40例子宮脫垂Ⅱ～Ⅲ度的患者隨機(jī)分為研究組20例和對照組20例，研究組采用腹腔鏡子宮體腹直肌外懸吊術(shù)，對照組行傳統(tǒng)陰式子宮切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)予以治療，觀察其臨床治療效果。結(jié)果兩組患者手術(shù)均成功，研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、復(fù)發(fā)率明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但在術(shù)后恢復(fù)情況指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論在治療子宮脫垂患者方面，腹腔鏡子宮體腹直肌外懸吊術(shù)較傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)方法操作簡單易行，有效的縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)操作難度，減少手術(shù)創(chuàng)傷，療效顯著。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；子宮脫垂；子宮體腹直肌外懸吊術(shù)

盆腔器官脫垂（pelvicorgan prolapse，POP）是影響中老年婦女生命質(zhì)量的常見疾病，其中子宮脫垂最常見。研究發(fā)現(xiàn)，50歲以上婦女POP發(fā)生率約40%，隨著社會(huì)人口的老齡化及生活水平的提高，盆腔器官脫垂作為常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響婦女的身心健康。對于中、重度盆腔臟器脫垂，沒有手術(shù)禁忌證者，要考慮手術(shù)治療。有資料表明，至女性80歲時(shí)因POP或壓力性尿失禁行手術(shù)治療的概率為20%。盆腔臟器脫垂的手術(shù)治療方法很多，傳統(tǒng)多為經(jīng)陰道手術(shù)，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，再次手術(shù)者達(dá)30%。相當(dāng)一部分子宮脫垂患者的子宮本身無疾患，但手術(shù)要切除子宮，切除子宮后會(huì)進(jìn)一步削弱支持結(jié)構(gòu)，陰道殘端還有發(fā)生脫垂的可能性。本院結(jié)合患者實(shí)際情況及個(gè)體化需求開展了微創(chuàng)治療子宮脫垂的新方法，行腹腔鏡下子宮體腹直肌外懸吊術(shù)，這種方法操作簡單、微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、出血少、術(shù)后恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低。

1資料與方法

1.1一般資料

2014年5月-2016年1月對診斷子宮脫垂Ⅱ～Ⅲ度（Bump提出測盆腔器官脫垂定量分度，POP-Q分度法）的40例患者，根據(jù)患者及家人意愿分為研究組和對照組各20例并均通過本院倫理委員會(huì)評估認(rèn)定后，術(shù)前通過宮頸TCT、婦科彩超、陰道鏡、分段診刮排除子宮附件病變，對于絕經(jīng)期婦女術(shù)前陰道應(yīng)用雌激素，一般資料比較年齡、子宮脫垂分度等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組患者要求保留子宮，采取腹腔鏡子宮體腹直肌外懸吊術(shù)予以治療。對照組患者采用傳統(tǒng)陰式子宮切除加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)治療。兩組一般資料比較見表1。

1.2萬法

研究組患者行氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，患者取頭低足高膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。經(jīng)陰道放置杯狀舉宮器（如合并陰道前后壁脫垂的患者，先經(jīng)陰道行陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，然后再進(jìn)行子宮體腹直肌外懸吊術(shù)）。建立氣腹：充入CO₂氣體，腹腔內(nèi)壓力維持在12～15mm Hg，置入腹腔鏡，檢查子宮及雙附件形態(tài)、大小，有無病變，于恥骨聯(lián)合上方橫向切開1cm，分離至腹直肌前鞘后上舉子宮體，使陰道穹窿達(dá)兩側(cè)坐骨棘連線水平處。腹腔鏡專用簡易送取針器（專利號ZL 2015 2 0498584.X）向腹直肌前鞘左側(cè)帶針垂直刺入，縫合腹壁與子宮體后（雙7號絲線），自右側(cè)垂直腹直肌穿出，于腹直肌前方打結(jié)，將宮體固定于腹直肌前鞘。對照組患者采取傳統(tǒng)陰式子宮切除加陰道前后壁修補(bǔ)手術(shù)治療，手術(shù)出院后來本院門診隨診，檢查陰道壁修補(bǔ)及新形成宮頸愈合情況、子宮體位置等，如無異常則囑患者恢復(fù)至正常生活工作狀態(tài)。所有患者以后每隔半年隨診一次，1年后每年隨診一次。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血、術(shù)后恢復(fù)、住院時(shí)間、術(shù)后復(fù)發(fā)率等相關(guān)指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用x²檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況比較

兩組患者手術(shù)均成功，研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但術(shù)后恢復(fù)及復(fù)發(fā)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2研究組手術(shù)前后效果比較

術(shù)后24h拔除導(dǎo)尿管，患者均能正常小便，4例張力性尿失禁患者癥狀消失。術(shù)后2～3d患者下腹墜脹感消失，陰道脫出物（子宮、陰道殘端、陰道前后壁）均消失，大小便正常，出院后平均隨訪一年余，均未發(fā)現(xiàn)再次復(fù)發(fā)。術(shù)后POP-Q分度明顯改善，分度均由Ⅱ～Ⅲ度轉(zhuǎn)為Ⅰ～Ⅱ度，對比手術(shù)有效率為100%。見表3。

3討論

通過對兩組不同手術(shù)方式治療后的手術(shù)效果及隨訪等情況對比可以看出，腹腔鏡子宮體腹直肌外懸吊術(shù)治療子宮脫垂較傳統(tǒng)陰式手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低，且隨訪效果滿意。子宮脫垂等盆腔器官的膨出是由于子宮旁和陰道上的結(jié)締組織損傷，子宮主韌帶和子宮骶韌帶復(fù)合體完整性的缺失和盆膈的薄弱而導(dǎo)致子宮位置和陰道穹窿位置下移，子宮切除術(shù)仍是治療子宮脫垂的主要手術(shù)方式，但是子宮切除后，失去了女性盆腔的一個(gè)重要器官，陰道穹窿失去了原有韌帶支撐，已經(jīng)薄弱和疏松的支持組織沒有得到加固，故影響了陰道穹窿的固定，因此切除子宮對于POP的修復(fù)是有害而無利的。Flynn等的資料顯示子宮切除術(shù)后陰道穹窿膨出發(fā)生率為2%～45%，再度發(fā)生在術(shù)后2～13年。另外，有些生育期的婦女切除子宮后還會(huì)出現(xiàn)更年期綜合征的癥狀，有些患者自身人格出現(xiàn)問題，還會(huì)造成心理疾患。切除子宮嚴(yán)重影響女性心理健康，盡管此種手術(shù)有可取之處，但是在當(dāng)今以人為本的社會(huì)并不被推廣。

此手術(shù)方式與新型女性盆底重建手術(shù)比較，基于植入聚丙烯材料的網(wǎng)片（MESH）和吊帶（Sling）的新型盆底重建手術(shù)，是一項(xiàng)革新的微創(chuàng)植入性外科治療手段。新型盆底重建手術(shù)需要將特殊設(shè)計(jì)的軟性聚丙烯網(wǎng)片植入盆底，以重聚盆底的支撐力。由于技術(shù)操作難度大，術(shù)中稍有不慎，易損傷血管，造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，出血量可高達(dá)數(shù)千毫升，甚至是致命性出血，近期易出現(xiàn)周圍臟器損傷，術(shù)后疼痛，下肢靜脈血栓形成，感染等并發(fā)癥。由于補(bǔ)片采用的聚丙烯材料，遠(yuǎn)期常出現(xiàn)網(wǎng)片侵蝕（發(fā)生率高達(dá)3%～11%，甚至20%）、暴露，性交困難，新發(fā)膀胱過度活動(dòng)及排空障礙，排便困難，網(wǎng)片排異等較難解決的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。Cundiff等研究發(fā)現(xiàn)盆底網(wǎng)片重建手術(shù)同時(shí)切除子宮增加了網(wǎng)片侵蝕的發(fā)生率。局部血腫、感染、缺血是網(wǎng)片侵蝕的高危因素。

因此，遵循整體理論的手術(shù)理念，婦科盆底重建手術(shù)的微創(chuàng)化，強(qiáng)調(diào)保留器官，減少并發(fā)癥，強(qiáng)調(diào)技術(shù)安全、手術(shù)方法適當(dāng)。為了克服上述手術(shù)方式的各種缺陷，降低各種近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率，更好的體現(xiàn)婦科手術(shù)的微創(chuàng)理念，同時(shí)能夠達(dá)到POP的治療目的。對于排除子宮及雙附件病變的POP患者，腹腔鏡下子宮體腹直肌外懸吊術(shù)是一種療效確切，且安全可行的手術(shù)方式。將脫垂的子宮固定于堅(jiān)韌的腹直肌前筋膜上。能夠有效的緩解癥狀，恢復(fù)正常的解剖位置和臟器功能，有滿意的性功能并維持效果。通過術(shù)后1年左右的隨訪，患者自覺癥狀均消失或明顯緩解，婦科檢查，子宮體部明顯牢固粘附于腹壁，宮頸外口距離處女膜緣4cm以上（POP-Q分度降低）。

腹腔鏡手術(shù)專用簡易送取針器是一個(gè)長約43cm的金屬直桿，前端為尖頭，靠近前端的兩側(cè)各開有一個(gè)鉤狀缺口，可以攜帶針進(jìn)出體內(nèi)，達(dá)到縫合的目的，方便手術(shù)者從穿刺孔以外的部位進(jìn)出針，從而減少患者腹壁穿孔數(shù)目，有效縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者痛苦。此手術(shù)方法操作簡單易行，手術(shù)安全性高；利用簡單的手術(shù)器械設(shè)備即可操作完成，無需新設(shè)備及購置昂貴的網(wǎng)片材料，經(jīng)濟(jì)實(shí)用?？捎行У慕档歪t(yī)療成本，同時(shí)減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，腹腔鏡子宮體腹直肌外懸吊術(shù)治療子宮脫垂手術(shù)操作難度小，安全性高，且手術(shù)時(shí)間短，極大的減輕了患者痛苦，同時(shí)提高術(shù)后生活質(zhì)量，有效的降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率。此手術(shù)方法療效確切，值得在臨床廣泛推廣應(yīng)用，但其遠(yuǎn)期并發(fā)癥有待進(jìn)一步觀察隨訪。