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        腹腔鏡子宮體腹直肌外懸吊術(shù)治療子宮脫垂的療效分析

        2017-02-06 22:03:49金欣李桂林王倩
        中國醫(yī)藥科學(xué) 2016年15期
        關(guān)鍵詞:子宮脫垂腹腔鏡

        金欣+李桂林+王倩

        [摘要]目的探討腹腔鏡下子宮體腹直肌外懸吊術(shù)治療脫垂的療效分析。方法將我院2014年5月~2016年1月收治的40例子宮脫垂Ⅱ~Ⅲ度的患者隨機(jī)分為研究組20例和對照組20例,研究組采用腹腔鏡子宮體腹直肌外懸吊術(shù),對照組行傳統(tǒng)陰式子宮切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)予以治療,觀察其臨床治療效果。結(jié)果兩組患者手術(shù)均成功,研究組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間、復(fù)發(fā)率明顯少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);但在術(shù)后恢復(fù)情況指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論在治療子宮脫垂患者方面,腹腔鏡子宮體腹直肌外懸吊術(shù)較傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)方法操作簡單易行,有效的縮短手術(shù)時間,降低手術(shù)操作難度,減少手術(shù)創(chuàng)傷,療效顯著。

        [關(guān)鍵詞]腹腔鏡;子宮脫垂;子宮體腹直肌外懸吊術(shù)

        盆腔器官脫垂(pelvicorgan prolapse,POP)是影響中老年婦女生命質(zhì)量的常見疾病,其中子宮脫垂最常見。研究發(fā)現(xiàn),50歲以上婦女POP發(fā)生率約40%,隨著社會人口的老齡化及生活水平的提高,盆腔器官脫垂作為常見病、多發(fā)病,嚴(yán)重影響婦女的身心健康。對于中、重度盆腔臟器脫垂,沒有手術(shù)禁忌證者,要考慮手術(shù)治療。有資料表明,至女性80歲時因POP或壓力性尿失禁行手術(shù)治療的概率為20%。盆腔臟器脫垂的手術(shù)治療方法很多,傳統(tǒng)多為經(jīng)陰道手術(shù),但術(shù)后復(fù)發(fā)率高,再次手術(shù)者達(dá)30%。相當(dāng)一部分子宮脫垂患者的子宮本身無疾患,但手術(shù)要切除子宮,切除子宮后會進(jìn)一步削弱支持結(jié)構(gòu),陰道殘端還有發(fā)生脫垂的可能性。本院結(jié)合患者實(shí)際情況及個體化需求開展了微創(chuàng)治療子宮脫垂的新方法,行腹腔鏡下子宮體腹直肌外懸吊術(shù),這種方法操作簡單、微創(chuàng)、手術(shù)時間短、出血少、術(shù)后恢復(fù)快,復(fù)發(fā)率低。

        1資料與方法

        1.1一般資料

        2014年5月-2016年1月對診斷子宮脫垂Ⅱ~Ⅲ度(Bump提出測盆腔器官脫垂定量分度,POP-Q分度法)的40例患者,根據(jù)患者及家人意愿分為研究組和對照組各20例并均通過本院倫理委員會評估認(rèn)定后,術(shù)前通過宮頸TCT、婦科彩超、陰道鏡、分段診刮排除子宮附件病變,對于絕經(jīng)期婦女術(shù)前陰道應(yīng)用雌激素,一般資料比較年齡、子宮脫垂分度等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究組患者要求保留子宮,采取腹腔鏡子宮體腹直肌外懸吊術(shù)予以治療。對照組患者采用傳統(tǒng)陰式子宮切除加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)治療。兩組一般資料比較見表1。

        1.2萬法

        研究組患者行氣管插管靜脈復(fù)合麻醉,患者取頭低足高膀胱截石位,常規(guī)消毒鋪巾。經(jīng)陰道放置杯狀舉宮器(如合并陰道前后壁脫垂的患者,先經(jīng)陰道行陰道前后壁修補(bǔ)術(shù),然后再進(jìn)行子宮體腹直肌外懸吊術(shù))。建立氣腹:充入CO2氣體,腹腔內(nèi)壓力維持在12~15mm Hg,置入腹腔鏡,檢查子宮及雙附件形態(tài)、大小,有無病變,于恥骨聯(lián)合上方橫向切開1cm,分離至腹直肌前鞘后上舉子宮體,使陰道穹窿達(dá)兩側(cè)坐骨棘連線水平處。腹腔鏡專用簡易送取針器(專利號ZL 2015 2 0498584.X)向腹直肌前鞘左側(cè)帶針垂直刺入,縫合腹壁與子宮體后(雙7號絲線),自右側(cè)垂直腹直肌穿出,于腹直肌前方打結(jié),將宮體固定于腹直肌前鞘。對照組患者采取傳統(tǒng)陰式子宮切除加陰道前后壁修補(bǔ)手術(shù)治療,手術(shù)出院后來本院門診隨診,檢查陰道壁修補(bǔ)及新形成宮頸愈合情況、子宮體位置等,如無異常則囑患者恢復(fù)至正常生活工作狀態(tài)。所有患者以后每隔半年隨診一次,1年后每年隨診一次。

        1.3觀察指標(biāo)

        觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血、術(shù)后恢復(fù)、住院時間、術(shù)后復(fù)發(fā)率等相關(guān)指標(biāo)。

        1.4統(tǒng)計學(xué)方法

        采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用x2檢驗(yàn),計量資料采用(x±s)表示,采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2結(jié)果

        2.1兩組手術(shù)情況比較

        兩組患者手術(shù)均成功,研究組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間明顯少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但術(shù)后恢復(fù)及復(fù)發(fā)指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

        2.2研究組手術(shù)前后效果比較

        術(shù)后24h拔除導(dǎo)尿管,患者均能正常小便,4例張力性尿失禁患者癥狀消失。術(shù)后2~3d患者下腹墜脹感消失,陰道脫出物(子宮、陰道殘端、陰道前后壁)均消失,大小便正常,出院后平均隨訪一年余,均未發(fā)現(xiàn)再次復(fù)發(fā)。術(shù)后POP-Q分度明顯改善,分度均由Ⅱ~Ⅲ度轉(zhuǎn)為Ⅰ~Ⅱ度,對比手術(shù)有效率為100%。見表3。

        3討論

        通過對兩組不同手術(shù)方式治療后的手術(shù)效果及隨訪等情況對比可以看出,腹腔鏡子宮體腹直肌外懸吊術(shù)治療子宮脫垂較傳統(tǒng)陰式手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低,且隨訪效果滿意。子宮脫垂等盆腔器官的膨出是由于子宮旁和陰道上的結(jié)締組織損傷,子宮主韌帶和子宮骶韌帶復(fù)合體完整性的缺失和盆膈的薄弱而導(dǎo)致子宮位置和陰道穹窿位置下移,子宮切除術(shù)仍是治療子宮脫垂的主要手術(shù)方式,但是子宮切除后,失去了女性盆腔的一個重要器官,陰道穹窿失去了原有韌帶支撐,已經(jīng)薄弱和疏松的支持組織沒有得到加固,故影響了陰道穹窿的固定,因此切除子宮對于POP的修復(fù)是有害而無利的。Flynn等的資料顯示子宮切除術(shù)后陰道穹窿膨出發(fā)生率為2%~45%,再度發(fā)生在術(shù)后2~13年。另外,有些生育期的婦女切除子宮后還會出現(xiàn)更年期綜合征的癥狀,有些患者自身人格出現(xiàn)問題,還會造成心理疾患。切除子宮嚴(yán)重影響女性心理健康,盡管此種手術(shù)有可取之處,但是在當(dāng)今以人為本的社會并不被推廣。

        此手術(shù)方式與新型女性盆底重建手術(shù)比較,基于植入聚丙烯材料的網(wǎng)片(MESH)和吊帶(Sling)的新型盆底重建手術(shù),是一項革新的微創(chuàng)植入性外科治療手段。新型盆底重建手術(shù)需要將特殊設(shè)計的軟性聚丙烯網(wǎng)片植入盆底,以重聚盆底的支撐力。由于技術(shù)操作難度大,術(shù)中稍有不慎,易損傷血管,造成嚴(yán)重的并發(fā)癥,出血量可高達(dá)數(shù)千毫升,甚至是致命性出血,近期易出現(xiàn)周圍臟器損傷,術(shù)后疼痛,下肢靜脈血栓形成,感染等并發(fā)癥。由于補(bǔ)片采用的聚丙烯材料,遠(yuǎn)期常出現(xiàn)網(wǎng)片侵蝕(發(fā)生率高達(dá)3%~11%,甚至20%)、暴露,性交困難,新發(fā)膀胱過度活動及排空障礙,排便困難,網(wǎng)片排異等較難解決的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。Cundiff等研究發(fā)現(xiàn)盆底網(wǎng)片重建手術(shù)同時切除子宮增加了網(wǎng)片侵蝕的發(fā)生率。局部血腫、感染、缺血是網(wǎng)片侵蝕的高危因素。

        因此,遵循整體理論的手術(shù)理念,婦科盆底重建手術(shù)的微創(chuàng)化,強(qiáng)調(diào)保留器官,減少并發(fā)癥,強(qiáng)調(diào)技術(shù)安全、手術(shù)方法適當(dāng)。為了克服上述手術(shù)方式的各種缺陷,降低各種近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率,更好的體現(xiàn)婦科手術(shù)的微創(chuàng)理念,同時能夠達(dá)到POP的治療目的。對于排除子宮及雙附件病變的POP患者,腹腔鏡下子宮體腹直肌外懸吊術(shù)是一種療效確切,且安全可行的手術(shù)方式。將脫垂的子宮固定于堅韌的腹直肌前筋膜上。能夠有效的緩解癥狀,恢復(fù)正常的解剖位置和臟器功能,有滿意的性功能并維持效果。通過術(shù)后1年左右的隨訪,患者自覺癥狀均消失或明顯緩解,婦科檢查,子宮體部明顯牢固粘附于腹壁,宮頸外口距離處女膜緣4cm以上(POP-Q分度降低)。

        腹腔鏡手術(shù)專用簡易送取針器是一個長約43cm的金屬直桿,前端為尖頭,靠近前端的兩側(cè)各開有一個鉤狀缺口,可以攜帶針進(jìn)出體內(nèi),達(dá)到縫合的目的,方便手術(shù)者從穿刺孔以外的部位進(jìn)出針,從而減少患者腹壁穿孔數(shù)目,有效縮短手術(shù)時間,減輕患者痛苦。此手術(shù)方法操作簡單易行,手術(shù)安全性高;利用簡單的手術(shù)器械設(shè)備即可操作完成,無需新設(shè)備及購置昂貴的網(wǎng)片材料,經(jīng)濟(jì)實(shí)用。可有效的降低醫(yī)療成本,同時減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

        綜上所述,腹腔鏡子宮體腹直肌外懸吊術(shù)治療子宮脫垂手術(shù)操作難度小,安全性高,且手術(shù)時間短,極大的減輕了患者痛苦,同時提高術(shù)后生活質(zhì)量,有效的降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率。此手術(shù)方法療效確切,值得在臨床廣泛推廣應(yīng)用,但其遠(yuǎn)期并發(fā)癥有待進(jìn)一步觀察隨訪。

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