趙丹

[摘要] 目的 探討術(shù)中綜合護(hù)理干預(yù)在預(yù)防側(cè)臥位手術(shù)患者壓瘡中的應(yīng)用效果。 方法 將手術(shù)時(shí)間≥4 h的120例側(cè)臥位手術(shù)患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。對(duì)照組術(shù)中采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上術(shù)中采用綜合護(hù)理干預(yù)，比較兩組術(shù)中壓瘡的形成情況。 結(jié)果 觀察組術(shù)后即刻、術(shù)后30 min、術(shù)后24 h的壓瘡發(fā)生率均低于對(duì)照組，術(shù)后即刻、術(shù)后30 min、術(shù)后24 h皮膚紅斑直徑小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組頸肩痛、腰肌疼痛、下肢酸困發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 術(shù)中綜合護(hù)理干預(yù)能夠減少側(cè)臥位手術(shù)患者壓瘡的發(fā)生，確?；颊叩氖中g(shù)安全。

[關(guān)鍵詞] 術(shù)中綜合護(hù)理；側(cè)臥位；壓瘡；預(yù)防

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）05-0148-03

側(cè)臥位是一種比較常見的手術(shù)體位，在胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科等應(yīng)用比較廣泛。側(cè)臥位的手術(shù)時(shí)間往往較長(zhǎng)，患者在該體位下，支撐點(diǎn)皮膚長(zhǎng)期受壓，加之受麻醉、高齡、疾病等因素的影響， 易誘發(fā)急性壓瘡[1]。有研究報(bào)道，手術(shù)中一些非人為因素導(dǎo)致的壓瘡發(fā)生率高達(dá)4.7%～66%[2]。壓瘡的出現(xiàn)不僅增加了患者的痛苦，延長(zhǎng)了術(shù)后康復(fù)時(shí)間，而且也可能誘發(fā)護(hù)患糾紛的發(fā)生。在側(cè)臥位手術(shù)過程中采用有效的減壓措施規(guī)避壓瘡的發(fā)生已經(jīng)成為手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員亟待解決的問題。我院2015年1～8月對(duì)60例手術(shù)時(shí)間≥4 h的側(cè)臥位手術(shù)患者開展術(shù)中綜合護(hù)理，有效減少了壓瘡的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

120例側(cè)臥位手術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均自愿參與研究；（2）年齡18～75歲；（3）手術(shù)時(shí)間≥4 h；（4）初次手術(shù)；（5）術(shù)前無(wú)壓瘡存在；（6）Waterlow壓瘡危險(xiǎn)評(píng)分15～20分；（7）術(shù)前無(wú)影響觀察的皮膚疾??；均采用氣管內(nèi)全麻。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中大出血的患者；（2）有壓瘡史；（3）合并有低蛋白血癥、糖尿病、皮損等疾??；將該組患者采用隨機(jī)編號(hào)的方法分為觀察組和對(duì)照組，每組各60例，觀察組中男32例，女28例，年齡21～75歲，平均（48.5±11.2）歲。泌尿外科手術(shù)28例，胸外科手術(shù)15例，神經(jīng)外科手術(shù)17例。手術(shù)體位：左側(cè)臥位41例，右側(cè)臥位19例。體質(zhì)量 60～85 kg，平均（72.8±12.5）kg。Waterlow評(píng)分15～19分，平均（16.0±3.0）分；對(duì)照組中男31例，女29例，年齡25～72歲，平均（49.2±10.6）歲。泌尿外科手術(shù)27例，胸外科手術(shù)18例，神經(jīng)外科手術(shù)15例。手術(shù)體位：左側(cè)臥位43例，右側(cè)臥位17例。體質(zhì)量62～88 kg，平均（73.2±13.2）kg。Waterlow評(píng)分15～20分，平均（17.0±2.0）分，兩組入選患者的一般資料具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，由手術(shù)醫(yī)生和巡回護(hù)士一起將患者安置成側(cè)臥位，術(shù)中使用普通海綿墊保護(hù)受壓支撐點(diǎn)的皮膚，使用傳統(tǒng)頭圈。觀察組為了預(yù)防壓瘡的發(fā)生在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用綜合護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 建立壓瘡預(yù)警體系 成立壓瘡防護(hù)小組，制定壓瘡預(yù)警的規(guī)范，術(shù)前1 d由巡回護(hù)士采用Waterlow壓瘡危險(xiǎn)評(píng)分表（包括患者的年齡、性別、身高、體重、皮膚類型、運(yùn)動(dòng)能力、食欲、大手術(shù)/創(chuàng)傷、控便能力等）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估[3]，對(duì)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行分級(jí)，輕度危險(xiǎn)為10～14分，高度危險(xiǎn)為15～19分，20分以上為極度危險(xiǎn)，建立高危患者的預(yù)報(bào)告制度。術(shù)中加強(qiáng)對(duì)高危患者的觀察和護(hù)理。

1.2.2 加強(qiáng)術(shù)中保溫 嚴(yán)格落實(shí)術(shù)中的各項(xiàng)保溫措施，術(shù)中所用液體溫度控制在35℃～37℃。需要輸血的患者預(yù)先將血液加溫至30℃，使用加溫床墊，做好非手術(shù)部位的保暖工作。

1.2.3 凝膠墊的使用 在手術(shù)床的海綿墊上放置醫(yī)用高分子凝膠墊（拜爾生醫(yī)療用品公司），皮膚與金屬接觸面用棉墊隔開，以防使用電凝時(shí)灼傷；頭枕上加用凝膠頭圈，上臂固于鋪有通用方墊的托手架上，前臂手臂腋下加鋪半圓形體位墊，雙臂與身體擺放角度不超過90°[4]。胸部墊5～7 cm的凝膠減壓墊，腰部墊放半圓形體位墊，骨盆兩側(cè)置放通用方墊并加以擋板（前面擋在恥骨聯(lián)合）固定，以緩沖壓力。下側(cè)腿伸直，上側(cè)腿屈曲60°～70°。下肢分別墊放膝踝墊，兩大腿之間夾一通用方墊，用四頭約束帶固定膝部。內(nèi)外踝處使用凝膠墊襯墊，以減少壓力[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者以下指標(biāo)進(jìn)行觀察、比較。（1）壓瘡：于術(shù)后即刻、術(shù)后30 min及術(shù)后24 h觀察患者支撐點(diǎn)的皮膚受壓情況，包括皮膚壓痕、紅斑、破損等。按照美國(guó)壓瘡顧問小組（NPUAP）推薦的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[6]，結(jié)合手術(shù)急性壓瘡的分期辦法評(píng)估患者的皮膚潮濕程度、皮膚感覺、活動(dòng)能力、活動(dòng)方式、營(yíng)養(yǎng)水平、剪切力以及摩擦力。同時(shí)記錄相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)壓瘡皮膚紅斑的最大直徑。（2）統(tǒng)計(jì)患者頸肩痛、腰肌疼痛、下肢酸困、緊張情緒的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料百分比采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，重復(fù)測(cè)量資料采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者壓瘡形成比較

觀察組術(shù)后即刻、術(shù)后30 min、術(shù)后24 h的壓瘡發(fā)生率均低于對(duì)照組，術(shù)后即刻、術(shù)后30 min、術(shù)后24 h皮膚紅斑直徑均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者頸肩痛、腰肌疼痛、下肢酸困比較

觀察組的頸肩痛、腰肌疼痛、下肢酸困發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

壓瘡是皮膚局部組織的缺血、缺氧性壞死，其與壓力、摩擦力、剪切力、潮濕等因素有關(guān)。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，側(cè)臥位手術(shù)患者中壓瘡的發(fā)生率為21%，且隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，發(fā)生壓瘡發(fā)生的幾率增大[7]。這主要是由于側(cè)臥位時(shí)，患者的受力面積小，身體與手術(shù)創(chuàng)面呈現(xiàn)點(diǎn)狀接觸，壓力集中，手術(shù)期間患者長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，無(wú)法通過改變手術(shù)患者體位而緩解局部組織壓力，受壓組織長(zhǎng)期缺血、缺氧，堆積無(wú)氧代謝產(chǎn)物而出現(xiàn)壓瘡[8]。另一方面，全身麻醉導(dǎo)致肌肉松弛，患者術(shù)中處于完全被動(dòng)狀態(tài)，加之術(shù)中的出血量多，體溫降低，血流動(dòng)力學(xué)的變化大導(dǎo)致外周血運(yùn)不良，術(shù)中磨鉆的震動(dòng)對(duì)受壓部位有摩擦力和剪切力等，均增加了側(cè)臥位手術(shù)壓瘡發(fā)生的幾率[9]。術(shù)中壓瘡的發(fā)生率是評(píng)價(jià)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，因此，對(duì)長(zhǎng)時(shí)間側(cè)臥位手術(shù)的患者必須采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施降低壓瘡的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，采用術(shù)中綜合護(hù)理干預(yù)患者壓瘡的發(fā)生率低，皮膚受損面小。本研究在正確認(rèn)識(shí)側(cè)臥位手術(shù)壓瘡形成危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上對(duì)可控因素進(jìn)行干預(yù)，寧冬蘭等[10]的研究表明，采用Waterlow壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行側(cè)臥位手術(shù)患者壓瘡預(yù)警，能夠有效降低壓瘡的形成。本研究首先術(shù)前采用Waterlow壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估，Waterlow壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表的應(yīng)用有效提高了護(hù)理人員對(duì)術(shù)中壓瘡預(yù)防的主動(dòng)性和責(zé)任心，增強(qiáng)了其規(guī)避壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。體溫也是壓瘡形成的重要危險(xiǎn)因素，患者手術(shù)過程中受麻醉、組織暴露、失血等因素的影響，體溫會(huì)下降，這會(huì)導(dǎo)致末梢循環(huán)障礙，加重了受壓部位皮膚缺血的發(fā)生[11-12]。因此，在制定護(hù)理措施中特別重視加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)中的保溫護(hù)理。張?jiān)气P等[13]研究顯示，醫(yī)用高分子凝膠墊的使用能夠減少側(cè)臥位手術(shù)急性壓瘡的發(fā)生。凝膠墊的主要成分為聚亞安酯，仿生學(xué)特性極佳，如同人體的皮膚和組織，與普通海綿墊相比，塑形功能和回彈性能更好、緩沖力強(qiáng)，能均勻分配受壓部位的壓力，有效防止皮膚壓瘡[13-15]。且凝膠墊不導(dǎo)電，不具有流動(dòng)性，體位擺放后較平穩(wěn)；不蓄熱，不刺激皮膚，一般不會(huì)出現(xiàn)過敏反應(yīng)。以上綜合措施的應(yīng)用有效減少了壓瘡的發(fā)生。

綜上所述，術(shù)中綜合護(hù)理干預(yù)能夠減少側(cè)臥位手術(shù)患者壓瘡的發(fā)生，確保患者的手術(shù)安全。

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（收稿日期：2015-11-05）