朱亞玲 錢宇 王海平

[摘要] 目的 探討品管圈對提高骨科手術患者功能鍛煉依從性的效果。 方法 成立品管圈小組，確定活動主題，通過問卷調(diào)查、查檢等方法把握現(xiàn)狀，分析骨科手術患者功能鍛煉依從性低的原因，制定對策并實施，最后進行效果確認并標準化。 結果 開展品管圈活動，使骨科手術患者功能鍛煉依從性從活動前的66.3%提高到活動后的92.0%，目標達標率為103.6%，進步率為38.8%。 結論 品管圈活動能夠提高骨科手術患者功能鍛煉的依從性，提高骨科護理質(zhì)量，促進骨科患者康復。

[關鍵詞] 品管圈；骨科；功能鍛煉；依從性

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）05-0137-04

功能鍛煉是骨科護理工作的一項重要內(nèi)容，骨科治療的最終目的是使患者盡可能恢復正常功能，而功能的恢復必須通過患者積極的鍛煉，任何其他手段都無法取代[1]。品管圈是在自愿的原則下，由工作性質(zhì)相同、相近或互補的人員組成一活動團隊，通過定期的會議和活動，來提出、討論、解決和改善工作中的重要問題[2]。品管圈（quality control circle）在20世紀90年代被引入到醫(yī)院管理領域[3]。我科從2014年3～10月開展了以“提高骨科手術患者功能鍛煉依從性”為主題的品管圈活動，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院為三級甲等綜合性醫(yī)院，骨科患者較多，本病區(qū)開放床位51張，2014年3～10月平均床位利用率為99.46%，手術患者比率為81.3%，包括急診手術和擇期手術，病區(qū)共有護士14名。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈 根據(jù)自愿原則由病區(qū)7位護士組成品管圈，年齡22～38歲，平均（32.6±5.6）歲，其中副主任護師1位，主管護師3位，護師2位，護士1位。投票選舉產(chǎn)生1位圈長和1位秘書，護士長擔任輔導員。每1～2周組織1次活動。在圈會上確定圈名為“攜手圈”，寓意天使們與醫(yī)院攜手、與同事攜手、與患者攜手，共創(chuàng)未來。圈徽底色為白色象征純潔、真理、光芒、快樂，中心為一雙握著的心形手表示攜手，外邊為一圈綠色橄欖枝象征和諧。本圈活動時間為2014年3～10月。

1.2.2 主題選定 全體圈員通過頭腦風暴法提出病區(qū)護理工作中需要解決的7個主題，小組成員從問題的重要性、上級政策、迫切性及圈能力四方面分別用5分，3分，1分三個等級打分，總分最高者為活動主題[4]，最終確定“提高骨科手術患者功能鍛煉依從性”為本次活動主題。

1.2.3 擬定活動計劃書 擬定活動計劃繪制甘特圖，活動進度由圈員共同討論決定，活動時間從2014年3月4日～2014年10月27日共34周。

1.2.4 現(xiàn)狀把握 設計調(diào)查問卷表，在患者出院前1 d進行書面調(diào)查。調(diào)查時間為2014年3月18日～4月14日共4周，調(diào)查對象為本病區(qū)共104例住院手術患者，內(nèi)容為功能鍛煉依從性（分為依從、未依從但已掌握鍛煉方法、未掌握鍛煉方法但護士已宣教、護士未宣教等項）。統(tǒng)計結果顯示功能鍛煉依從的患者為69例，依從率為66.3%，未依從率為33.7%，分析未依從的患者，見表1。根據(jù)80/20原則，即帕累托原則，由意大利著名的帕累托·維爾雷多研究發(fā)現(xiàn)，認為花20%的功夫可以把事情做到80%，要做好余下的20%則需要花80%的功夫[5]，根據(jù)此原則確定已宣教未掌握及已掌握未依從為本期主題改善重點，占未依從率的88.6%。

1.2.5 目標設定 主題選定時圈能力得分為29分，共7人打分，計算圈能力為29/7/5=0.829×100%=82.9%。目標值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點×圈能力=66.3%+（1-66.3%）×88.6%×82.9%=91.1%。

1.2.6 解析

1.2.6.1 原因分析 圈員采用魚骨圖從護士、患者、管理、醫(yī)療環(huán)境四大層面對骨科手術患者功能鍛煉依從性不高原因進行分析，共計23條原因。

1.2.6.2 要因選定 根據(jù)80/20原則，23×20%=4.6，可選4～5條要因。圈員以評價法按5分、3分、1分對各原因進行打分，取分數(shù)最高之前五為要因，按得分高低選定要因分別為護士宣教缺乏標準化及個性化、患者懼怕疼痛、患者對功能鍛煉認識不足、護士宣教能力欠缺、護士對患者功能鍛煉缺乏動態(tài)評估。

1.2.6.3 真因驗證 調(diào)查統(tǒng)計2014年4月22日～5月12日共3周骨科手術患者功能鍛煉依從性不高的要因進行真因驗證，見表2。根據(jù)80/20原則，確定護士宣教缺乏標準化及個性化、患者懼怕疼痛、患者對功能鍛煉認識不足、護士宣教能力欠缺為骨科手術患者功能鍛煉依從性不高的真因，占要因的80.7%。

1.2.7 對策擬定 針對真因，全體圈員通過頭腦風暴法擬定改善對策，以評價法對每一項對策從可行性、時效性、經(jīng)濟性三方面進行評分，共確定4個對策并分階段實施。

1.2.8 對策實施與檢討

1.2.8.1 制定骨科常見疾病功能鍛煉流程單、個性化健康教育單 （1）制定骨科腰突癥、髖關節(jié)置換、頸椎病、膝關節(jié)置換、胸腰椎骨折、骨盆骨折等十余種常見疾病的功能鍛煉標準流程，使所有護士指導患者功能鍛煉的內(nèi)容更為統(tǒng)一，行為更為規(guī)范，增加了患者對功能鍛煉的認可度[6]；（2）手術日根據(jù)患者手術方式、年齡、耐受力等因素在與手術醫(yī)生溝通后，制定個性化健康教育單，在術后1 d發(fā)放給患者；（3）在功能鍛煉過程中護士基本上做到一對一，每天上午到床邊指導、協(xié)助、督促患者進行鍛煉，鼓勵患者克服各種障礙[7]，下午評估患者鍛煉情況，護士長不定期進行抽查；（4）重視術前功能鍛煉的重要性，術前介入功能鍛煉教育及指導，使患者在術前即掌握功能鍛煉方法，有利于術后早期開展功能鍛煉。對策實施時間：2014 年5月20日～6月16日。對策效果確認：患者的功能鍛煉依從性從改善前的66.3% 提高到74.4%。

1.2.8.2 減輕患者術后傷口疼痛 （1）成立骨科無痛病房，積極對患者實施超前鎮(zhèn)痛、聯(lián)合鎮(zhèn)痛和個體化鎮(zhèn)痛[8]，將鎮(zhèn)痛給藥方法由按需給藥改為按時給藥，降低患者疼痛感增加舒適感；（2）每天下午14時常規(guī)評估患者疼痛部位、性質(zhì)、程度。疼痛評分采用視覺模擬評分尺（VAS）[9]，即一個長度為10 cm 的水平直尺，兩端分別標明0和10，0 表示無痛，10表示所能想象的最嚴重疼痛，請患者選擇0～10中的數(shù)字描述其疼痛強度，將疼痛分值作為第五生命體征[10]記錄于體溫單上。對疼痛分值超過3分者匯報醫(yī)生給予臨時加用止痛藥物并評估藥物效果，將用藥后疼痛分值用虛線形式記錄于體溫單上止痛前疼痛分值的下方；（3）指導患者功能鍛煉過程中不可操之過急，要注意幅度、強度和整體協(xié)調(diào)性，防止強硬牽拉，每次練習到肌肉適度疲勞，避免引起疼痛。對策實施時間：2014年6月17日～7月14日。對策效果確認：患者的功能鍛煉依從性從改善前的74.4% 提高到82.1%。

1.2.8.3 提高患者對功能鍛煉的認識。（1）向每位患者介紹功能鍛煉對骨科患者康復的重要性，可舉典型案例說明；（2）通過各種形式，如口頭講解、書面資料、具體演示等方式，反復講解功能鍛煉知識、鍛煉方法，使患者懂得如何將功能鍛煉參與到自己的康復中；（3）請醫(yī)生在晨間查房時向患者宣教功能鍛煉的重要性，以達到醫(yī)護一致，增加患者對護士的信任。對策實施時間：2014年7月15日～8月4日。對策效果確認：患者的功能鍛煉依從性從改善前的82.1%提高到87.2%。

1.2.8.4 對護士進行多種形式培訓，以提高護士理論知識和宣教能力 護士不僅要掌握如何指導患者進行功能鍛煉，還應了解每個鍛煉動作的理論基礎才能讓患者信服并依從功能鍛煉。（1）每周晨間提問2～3次進行培訓，對于回答情況不良者，作為重點提問對象；（2）將日班責任護士分為三大組六小組，每大組安排一位高年制護士和一位低年制護士，以一帶一形式高低年資護士共同巡視病房指導患者，通過實例讓高年資護士傳授經(jīng)驗與方法給低年制護士，從而達到培訓與提升的目的；（3）增加護士主動學習的機會，讓每位護士都成為主講者每周一次舉行業(yè)務講座，讓護士在主講和聽講過程中鞏固、更新知識；（4）每月進行專業(yè)理論知識考試，考試成績與績效掛鉤。對策實施時間：2014年8月5日～8月25日。對策效果確認：患者的功能鍛煉依從性從改善前的87.2% 提高到91.8%。

1.2.9 標準化

1.2.9.1 將骨科髖關節(jié)置換、腰椎間盤突出癥、胸腰椎骨折等十余種常見疾病的功能鍛煉流程單標準化。

1.2.9.2 將骨科手術患者功能鍛煉流程標準化，確保各項措施落實規(guī)范化持續(xù)化，使本期品管活動效果持久保持。流程圖見圖1。

2 結果

2.1 有形成果

通過4個對策實施后，調(diào)查統(tǒng)計2014年8月26日～9月22日4周本病區(qū)共100例住院手術患者功能鍛煉的依從性，統(tǒng)計結果顯示功能鍛煉依從病例為92例，依從率為92.0%。目標達標率=[（改善后-改善前）/（目標值-改善前）]×100%=（92-66.3）/（91.1-66.3）×100%=103.6%，達到并超出了預期目標。進步率=[（改善后-改善前）/改善前]×100%=（92-66.3）/66.3×100%=38.8%。

2.2 無形成果

無形成果是指間接的、衍生的、無形的效果，實施品管圈活動前后每位圈員針對品管手法、解決問題能力、責任心、自信心、溝通協(xié)調(diào)能力、團隊凝聚力、積極性及和諧度8個項目進行自評，每項最高5分，最低1分[11]，繪制雷達圖，見封三圖11。結果顯示，通過品管圈活動，圈員在上述8個方面的能力均有不同程度的提高。

3 討論

3.1 檢討與改進

本期品管活動主題符合實際需要，但范圍偏大，今后品管活動可精選某個點進行；活動計劃表時間安排科學合理，但項目負責人責任不夠強化；現(xiàn)況調(diào)查表設計合理，調(diào)查方法全面，提供了本圈改善重點；目標設定科學，圈員量力而為；運用魚骨圖、柏拉圖等QCC管理工具分析原因，找出了問題癥結所在，但圈員運用品管工具的水平參差不齊，有待于進一步培訓；對策擬定具有針對性和可操作性，但有些對策復雜，擬定耗時較長，如制定骨科10多種疾病功能鍛煉標準化流程，今后應將品管活動做細；效果確定階段資料收集全面，流程已標準化需進一步制度化?？傊敬纹饭苋顒右淹瓿赡繕?，結束后每月統(tǒng)計資料進行效果維持。

3.2 品管圈活動有利于提高骨科手術患者功能鍛煉依從性

依從性是指患者的行為與治療和健康指導保持一致的程度[12]。骨科患者正確有效的早期功能鍛煉，可以促進患者早期康復，避免各種并發(fā)癥的發(fā)生，盡早恢復患者獨立的日常生活活動能力，提高生活質(zhì)量[13]。本期品管圈活動合理運用多種品管工具，找出問題的真因，制定有效對策并一一落實。通過改進，骨科手術患者功能鍛煉依從率從66.3%提高到了92.00%，有效促進了患者早日康復，提高了患者及醫(yī)生對護理工作的認可度。功能鍛煉指導方法的改進和依從性的提高，勢必會影響到整個護理工作的質(zhì)量和效率[14]，通過改進，有效提升了骨科?？谱o理質(zhì)量內(nèi)涵，深化了優(yōu)質(zhì)護理服務。

3.3 品管圈活動有利于提升護士綜合素質(zhì)

因品管圈活動是一種自下而上的全員參與的質(zhì)量改進工具，全員均享有更高的自主權、參與權和管理權，護士積極參與對存在的工作缺陷進行原因分析，制定改進措施并落實這些措施，使她們有被尊重、被認可、自我實現(xiàn)的成就感，從而激發(fā)了工作熱情[15]，提升了護士對科室管理的主動意識，建立人人參與護理管理的良好氛圍[16-19]。在品管圈活動中，全體圈員積極主動，集思廣益，充分發(fā)揮了護士的辯證思維能力、組織協(xié)調(diào)能力、科學分析能力和解決問題能力等，提升了護士綜合素質(zhì)[20]。

[參考文獻]

[1] 羅凱燕，喻姣花. 骨科護理學[M]. 北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2005：7.

[2] 邢文英. Qc小組基礎教程[M]. 北京：中國社會出版社，2004：4.

[3] 王復蘇. 從臺灣經(jīng)典案例談醫(yī)院的全面品質(zhì)經(jīng)營管理[J].當代醫(yī)學，2002，8（9）：22-27.

[4] 張幸國. 醫(yī)院品管圈活動實戰(zhàn)與技巧[M]. 杭州：浙江大學出版社，2010：23-25.

[5] 唐琴中. 試析帕累托原則在中學圖書館建設中的應用[J].福建圖書館理論與實踐，2011，32（1）：32-33，48.

[6] 張玉萍，李荷琴，張惠玉，等. 功能鍛煉路徑在骨科優(yōu)質(zhì)護理示范病房應用的效果評價[J]. 吉林醫(yī)學，2013，34（29）：6140-6141.

[7] 蘇勝梅. 人性化護理、健康教育在骨科病房的作用[J]. 中國現(xiàn)代藥物應用，2013，7（21）：253-254.

[8] 黃滾娥. 骨科無痛病房模式的建立與探討[J]. 河南外科學雜志，2014，20（3）：148-150.

[9] 陳長香. 老年護理學[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：3.

[10] Lynch M. Pain as the fifth vital sign[J]. J Intraven Nuts，2001，24（2）：85-94.

[14] 張幸國. 醫(yī)院品管圈活動實戰(zhàn)與技巧[M]. 杭州：浙江大學出版社，2010：175.

[15] 賀彩霞，賀永萍，張慧. 護理干預對橈骨下端骨折患者治療依從性的影[J]. 中國醫(yī)刊，2013，48（7）：100-101.

[16] 王雛風. 淺談功能鍛煉在骨折治療中的作用及體會[J]. 中國現(xiàn)代藥物應用，2013，7（21）：211-212.

[17] 沈文霞，寧余音，周艷瓊，等. 移動教育在人工全髖關節(jié)置換術后患者康復功能鍛煉中的應用研究[J]. 護理研究，2013，27（9）：2756-2757.

[18] 葉秒滿. 參與管理模式在科室護理質(zhì)量控制中的應用及體會[J]. 護理與康復，2010，9（2）：160-161.

[19] 劉婷婷，張藝. 運用品管圈提高體檢者靜脈采血滿意度的實踐.中國護理管理，2013，13（6）：9-11.

[20] 昌子艷，賈思鋒，劉君，等. 品管圈活動在降低骨科患者術后功能鍛煉缺失率中的應用[J]. 護理學報，2014， 20（2）：20-22

（收稿日期：2015-07-18）