付中華 張金劍

[摘要] 目的 探討高頻超聲在肩關(guān)節(jié)及周圍軟組織病變診斷中的應(yīng)用價值。 方法 選擇2012年1月～2015年6月在我院診斷的肩關(guān)節(jié)及周圍軟組織病變患者78例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者均經(jīng)高頻超聲檢查，分析肩關(guān)節(jié)及周圍軟組織病變高頻超聲影像學(xué)特征。 結(jié)果 78例患者中8例肩袖撕裂，4例肱二頭肌長頭肌腱斷裂，6例肱二頭肌長頭肌腱炎，7例肱二頭肌長頭腱鞘炎，2例肱二頭肌長頭腱脫位，18例肩袖肌腱病，17例肩袖鈣化，7例肩關(guān)節(jié)周圍滑囊炎，5例肩關(guān)節(jié)囊炎，3例關(guān)節(jié)盂唇損傷，1例岡上肌肌腱炎性病變。 結(jié)論 正規(guī)的超聲檢查在檢查肩關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷方面具有較高的準(zhǔn)確性，能提供定位及定性診斷，且具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)等優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞] 高頻超聲；肩關(guān)節(jié)；周圍軟組織；病變；應(yīng)用價值

[中圖分類號] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）05-0107-03

肩關(guān)節(jié)是全身關(guān)節(jié)中活動范圍最多、幅度最大的關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊較為松弛，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性主要靠關(guān)節(jié)周圍的肌腱、肌肉、韌帶力量維持。因此肩關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷臨床常見，包括各種急性創(chuàng)傷、慢性勞損等多種原因?qū)е碌募‰?、肩周肌、滑膜、關(guān)節(jié)囊等損害[1，2]。目前常用于肩關(guān)節(jié)影像輔助檢查的包括X線、CT、造影、MRI以及超聲等。超聲在診斷肩袖損傷方面具有較好的敏感性和特異性[3，4]，也有報道高分辨超聲可用于肩周炎的定位及定性診斷。我們采用高頻超聲診斷肩關(guān)節(jié)及周圍組織病變，取得了較好的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2015年6月在我院診斷的肩關(guān)節(jié)及周圍軟組織病變患者78例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：有肩關(guān)節(jié)痛癥狀，有不同程度的肩關(guān)節(jié)活動受限，最終確診為肩關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷[5]，均行高頻超聲診斷。其中男43例，女35例，年齡22～63歲，平均（49.3±9.4）歲。

1.2 檢查方法

采用西門子彩色超聲診斷儀進(jìn)行檢查，探頭10～12 MHz。檢查方法，患者坐位，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)均行掃查，包括肩胛下肌、肩峰下滑囊、岡上肌、岡下肌、肱二頭肌長頭腱長短軸、小圓肌?；紓?cè)及健側(cè)對比。肱二頭肌肌腱短軸橫切掃描，曲肘90°，探頭在肩關(guān)節(jié)前，與肱骨近端二頭肌溝垂直進(jìn)行掃查；肱二頭肌肌腱長軸斷面，探頭與肱二頭肌肌腱長軸平行掃查。肌腱為緊靠肱骨條索狀中強(qiáng)回聲，可見連續(xù)纖維紋理。近端可至肌腱關(guān)節(jié)內(nèi)盂上結(jié)節(jié)及上盂唇連接，連續(xù)掃至肱二頭肌肌腱肌腹連接部位。肩胛下肌腱長軸斷面，探頭在肩前部位，向內(nèi)及肱骨近端移動，顯示肩胛下肌及肌腱，可見中強(qiáng)回聲，在三角肌深方，附著部呈銳角，斷面平行肩胛下肌長軸；肩胛下肌腱短軸斷面，探頭在肩胛下肌肌腱有扁圓形結(jié)構(gòu)，回聲可不均勻；岡上肌肌腱短軸斷面，探頭在肩前外側(cè)面，經(jīng)過肩峰-肱骨大結(jié)節(jié)切面，岡上肌肌腱呈弧形條束狀的中等回聲；岡上肌肌腱長軸斷面，探頭平行岡上肌肌腱長軸；岡上肌肌腹長軸斷面，岡上肌肌腹在肩胛骨后方岡上窩，在表淺斜方肌深部，低回聲；岡下肌肌腱以及小圓肌肌腱長軸斷面，探頭橫向在肩胛岡下，平行岡下肌纖維；肩關(guān)節(jié)后盂唇掃查，探頭從岡下肌肌腱以及小圓肌肌腱長軸斷面位置移向內(nèi)側(cè)，顯示岡下肌肌腹，肱骨頭以及后盂唇，正常間隙小于2 mm，當(dāng)超過2 mm時一般提示關(guān)節(jié)積液存在。

1.3 圖像分析

肩周軟組織病變主要包括肱二頭肌長頭腱撕裂、肩袖撕裂、鈣化性肌腱炎、肩部囊性病變、積液等。（1）肩袖撕裂：肩袖消失，大面積撕裂可見肩峰直接與肱骨頭相連，超聲影像三角肌覆蓋在肱骨頭上；局部肩袖消失，肌腱骨連接處常見，肌腱收縮，骨表面有裸區(qū)，肱二頭肌肌腱周圍有少量組織包繞；肩袖的連續(xù)性中斷，肌腱起始部位多發(fā)生，多見于外傷，可伴有肩關(guān)節(jié)前脫位病史，超聲下可見不連續(xù)部位充滿關(guān)節(jié)積液，或者低回聲反應(yīng)性組織，如果看到關(guān)節(jié)軟骨的高回聲，則表示完全撕裂；局部回聲異常，常表示小范圍完全或者部分撕裂，局部回聲增高。肩袖撕裂還會有肱二頭肌腱鞘有滲液、肩關(guān)節(jié)積液、肩峰-三角肌下滑囊積液等間接征象，損傷部位軟骨回聲增強(qiáng)。肌腱不顯示，局灶性回聲缺失，肌腱不完整，連續(xù)性中斷。（2）肱骨頭肌長頭腱撕裂：可見肌腱纖維連續(xù)性中斷，肌腱溝空虛，紡錘狀肌肉腫塊。完全斷裂分離者，可見腱鞘內(nèi)有液體充填。肌腱完全撕裂時在動態(tài)掃查可見肌腱不隨著肌肉收縮與舒張自由滑動。（3）鈣化性肌腱炎：可見肌腱內(nèi)局限性的強(qiáng)回聲，可伴或者不伴有聲影，鈣化可呈點(diǎn)狀、團(tuán)塊狀、條狀。（4）肩關(guān)節(jié)周圍滑囊炎：可見滑囊內(nèi)液體厚度超過2 mm。

2 結(jié)果

78例患者中8例肩袖撕裂，4例肱二頭肌長頭肌腱斷裂（封三圖8），6例肱二頭肌長頭肌腱炎，7例肱二頭肌長頭腱鞘炎，2例肱二頭肌長頭腱脫位，18例肩袖肌腱病，17例肩袖鈣化，7例肩關(guān)節(jié)周圍滑囊炎（封三圖9），5例肩關(guān)節(jié)囊炎，3例關(guān)節(jié)盂唇損傷，1例岡上肌肌腱炎性病變（封三圖10）。所有患者均經(jīng)MRI或者手術(shù)證實(shí)。超聲診斷顯示：肩袖撕裂者有4例為完全撕裂，4例部分撕裂，部分撕裂者超聲顯示撕裂部位低回聲、混合回聲或者高回聲，完全撕裂者可見撕裂肌腱連續(xù)性中斷，低弱回聲。肱二頭肌長頭肌腱斷裂超聲表現(xiàn)為肱骨結(jié)節(jié)間溝空虛，肌腱連續(xù)性中斷，局部有積液，遠(yuǎn)端肌肉因回縮而增厚。肩袖鈣化性肌腱炎超聲可見病變肌腱內(nèi)鈣化沉積呈強(qiáng)回聲。腱鞘炎相關(guān)病灶局部回聲局限性增厚，減低，血流增加，局部回聲不規(guī)則增厚，回聲增高，雜亂，伴或者不伴有積液。超聲診斷中有2例關(guān)節(jié)盂唇損傷漏診，后經(jīng)MRI確診，余病例均經(jīng)手術(shù)或者M(jìn)RI確診，超聲診斷準(zhǔn)確率97.4%（76/78）。

3討論

肩關(guān)節(jié)及周圍軟組織容易發(fā)生慢性損傷，與肩關(guān)節(jié)的解剖有關(guān)，肩關(guān)節(jié)是全身關(guān)節(jié)中活動方向最多、幅度最大的關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊松弛，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性大部分依賴關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱以及韌帶力量維持。另外，肌腱血供本身就較差，隨著年齡的增加，會發(fā)生退行性變，加上肩關(guān)節(jié)在生活中活動頻繁，軟組織經(jīng)常受到摩擦、擠壓，發(fā)生慢性勞損[5，6]。另外，急性損傷也是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍軟組織病變的主要原因之一，肩關(guān)節(jié)收到各種拉上、壓傷、挫傷、扭傷等，導(dǎo)致肩部肌肉、韌帶斷裂，組織出血，斷裂在修復(fù)后，會產(chǎn)生瘢痕，發(fā)生出血、粘連以及無菌性炎癥[7，8]。肩部受涼可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍血流緩慢，肌肉痙攣、緊張，長期肌肉痙攣導(dǎo)致代謝產(chǎn)物蓄積，營養(yǎng)障礙，發(fā)生無菌性炎癥。肩關(guān)節(jié)及周圍軟組織病變主要以肩關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙為主要表現(xiàn)。

肩關(guān)節(jié)是全身最為靈活的關(guān)節(jié)，靈活是肩關(guān)節(jié)活動的基礎(chǔ)，但是也使肩關(guān)節(jié)缺乏天然穩(wěn)定性。肩袖是肩部特殊的解剖結(jié)構(gòu)，為肩關(guān)節(jié)肌內(nèi)群，彼此交織，形成扁寬腱膜，形成半圓，附著在關(guān)節(jié)囊，形成肌腱袖[9，10]。肩關(guān)節(jié)及周圍組織損傷常見的臨床表現(xiàn)為疼痛，肩袖病變是主要的原因。肩袖損傷早期表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛，活動后或者患側(cè)臥位時加重，休息后緩解。伴有肩峰下滑囊炎者，癥狀更為嚴(yán)重，疼痛主要在肩前方或者三角肌區(qū)域，疼痛的發(fā)作頻率與撞擊的發(fā)生關(guān)系密切?；颊咄瑫r有肩關(guān)節(jié)功能障礙，上舉、外展受限或者物理，但肩袖損傷的臨床表現(xiàn)并無特異性，因此還需要有效的影像學(xué)技術(shù)輔助診斷。肩袖損傷與退變及撞擊有關(guān)。肩袖的退行性變是全身各個部位退行性變的一部分，與年齡有關(guān)，退變、過度磨損導(dǎo)致肩袖損傷[11，12]。岡上肌、岡下肌止點(diǎn)生理乏血管區(qū)域是導(dǎo)致退行性變和撕裂的因素，也是好發(fā)部位。有學(xué)者認(rèn)為，肩峰下撞擊是導(dǎo)致肩袖撕裂的主要原因，肩關(guān)節(jié)外周上舉，肩袖受到肩峰、喙肩弓反復(fù)撞擊及拉伸，發(fā)生充血水腫，變形，斷裂[13，14]。岡上肌腱損傷是最常見的類型。肌腱完全斷裂，超聲下在正常的肌腱部位不能測及肌腱多提示完全斷裂，岡上肌長軸局部肌腱缺損，連續(xù)性中斷，無回聲，岡上肌長軸加壓掃描，可見三角肌直接與肱骨頭解除[15]。部分撕裂時，肌腱滑囊面或者關(guān)節(jié)面局部缺損，肱骨頭骨皮質(zhì)表面不規(guī)則，肌腱內(nèi)回聲不均勻，雙側(cè)對比顯示單側(cè)岡上肌萎縮。

在本次研究中，高頻超聲均顯示有異常，并經(jīng)MRI或者手術(shù)證實(shí)。但是既往有報道顯示，疼痛、退變等因素會影響超聲在肩關(guān)節(jié)及周圍軟組織病變的顯像。目前的超聲診斷儀尚不能穿透骨組織，因此，肩袖前部損傷要后伸肩關(guān)節(jié)，岡上肌前上部暴露，檢查后部損傷是，需要肩關(guān)節(jié)前屈，使岡上肌后上部分暴露。當(dāng)患者嚴(yán)重疼痛時，限制肩關(guān)節(jié)運(yùn)動，或者運(yùn)動范圍減小，導(dǎo)致檢查暴露不完全，影響檢查結(jié)果。退行性病變是會出現(xiàn)不同程度的鈣化，而肩袖損傷的低回聲會與鈣化后方聲影重疊。另外，超聲診斷結(jié)果還與操作者的經(jīng)驗(yàn)、解剖知識、病理知識等有關(guān)。

綜上所述，正規(guī)的超聲檢查在檢查肩關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷方面據(jù)有較高的準(zhǔn)確性，能夠提供定位及定性診斷，并且具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)等優(yōu)勢。

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（收稿日期：2015-12-30）