陶和平 涂小金 李順文

[摘要] 目的 調(diào)查COPD患者營(yíng)養(yǎng)不足、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比例及營(yíng)養(yǎng)支持治療狀況。 方法 選取2010年1月～2015年9月入住我科的COPD患者，按病史年限分為三組：5～9年組、10～14年組及≥15年組。急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分將患者分為兩組：A組<10分、B組≥10分。采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表（NRS2002）對(duì)COPD患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）<18.5或血清白蛋白（sALB）<30 g/L評(píng)估為營(yíng)養(yǎng)不足；NRS2002總分≥3分為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。入院時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)不足及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的按醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。 結(jié)果 260例COPD患者營(yíng)養(yǎng)不足及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總發(fā)生比例為81.5%（212/260），其中營(yíng)養(yǎng)不足28.8%（75/260）、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)52.7%（137/260）；≥15年組與5～9年組、10～14年組比較，營(yíng)養(yǎng)不足及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。不同APACHEⅡ評(píng)分患者營(yíng)養(yǎng)不足及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生比例不同。212例患者存在營(yíng)養(yǎng)不足及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，接受營(yíng)養(yǎng)支持治療比例為86.8%（184/212），行腸外營(yíng)養(yǎng)治療的比例較腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比例高。≥15年組接受營(yíng)養(yǎng)支持治療比例明顯升高（P<0.05）。 結(jié)論 COPD患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不足及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比例較高，病史年限增加或APACHEⅡ評(píng)分越高，其發(fā)生比例越高。

[關(guān)鍵詞] COPD；營(yíng)養(yǎng)不良；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；營(yíng)養(yǎng)支持

[中圖分類(lèi)號(hào)] R563.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）05-0089-03

COPD患者由于基礎(chǔ)疾病多、免疫力低下、長(zhǎng)期呼吸肌做功能量消耗、營(yíng)養(yǎng)不足等因素，反復(fù)發(fā)生急性加重，反復(fù)多次住院，且病原菌常為多重耐藥菌，治療難度高。在早期改善通氣、解痙平喘、抗感染藥物及調(diào)理重要臟器功能的同時(shí)，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估并根據(jù)評(píng)估情況，給予營(yíng)養(yǎng)支持治療已成為COPD急性加重治療的一個(gè)重要部分[1，2]。本研究采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用定點(diǎn)連續(xù)抽樣的方法，對(duì)2010年1月～2015年9月入住我科的COPD患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。COPD診斷參照2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定“COPD指南（草案）”[3]標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究期間使用免疫抑制劑、已有代謝性疾病和消化道疾病如腸功能紊亂、腸吸收障礙等。對(duì)符合條件的260例患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，其中男241例，女19例，年齡60～90歲，平均（79.9±7.2）歲；根據(jù)患者發(fā)病年限分為三組：5～9年組共23例，男19例，女4例，平均年齡（63.4±2.8）歲；10～14年組共38例，男30例，女8例，平均年齡（71.8±4.5）歲；≥15年組共199例，男192例，女7例，平均年齡（85.8±7.5）歲。

1.2 研究方法

入院后詢(xún)問(wèn)患者吸煙史，職業(yè)，基礎(chǔ)疾病，診斷COPD年限，檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，完善胸部影像及心電圖檢查，條件許可時(shí)行肺功能檢查，在患者入院第2日晨起抽血查血常規(guī)、生化全項(xiàng)，包括外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)、血清白蛋白、前白蛋白、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）。并于當(dāng)日按照NRS2002方法完成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的同時(shí)，進(jìn)行急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評(píng)分[4]。

1.3 營(yíng)養(yǎng)不足及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)[5]

體質(zhì)量指（BMl）<18.5 kg/㎡為營(yíng)養(yǎng)不足；對(duì)不能站立、有嚴(yán)重水腫、胸腔積液和腹腔積液無(wú)法準(zhǔn)確獲得BMI者，采用血清白蛋白（sALB）C30 g/L評(píng)估為營(yíng)養(yǎng)不足。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的判定：采用2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦的NRS2002方法[6]，疾病有關(guān)評(píng)分加營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分加年齡評(píng)分之和（年齡≥70歲，總分加1分），總評(píng)分≥3分為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。以入院2 d內(nèi)相關(guān)指標(biāo)的最差值進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，根據(jù)分值分為兩組：A組<10分、B組≥10分。

1.4 接受營(yíng)養(yǎng)支持情況

根據(jù)醫(yī)囑及護(hù)理措施對(duì)入院時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)不足及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者給予營(yíng)養(yǎng)支持，包括腸外營(yíng)養(yǎng)（靜脈滴注脂肪乳劑、氨基酸及葡萄糖液）及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)口補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)劑）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)不足及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率

按照NRS2002方法，包括完全應(yīng)用和不完全應(yīng)用，對(duì)260例COPD患者進(jìn)行篩查，營(yíng)養(yǎng)不足及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總發(fā)病率為81.5%（212/260），其中營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率28.8%（75/260）、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為52.7%（137/260），其中不同發(fā)病年限組營(yíng)養(yǎng)不足的發(fā)生率不同，5～9年、10～14年及≥15年各組發(fā)生率分別為4.3%、7.9%和35.7%，而營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率分別為13.0%、47.4%和58.3%?！?5年組與5～9年組、10～14年組比較，營(yíng)養(yǎng)不足及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的總發(fā)生率差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=101.826，P<0.01），提示隨著發(fā)病年限增長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)不足及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率增加，見(jiàn)表1。

2.2 不同APACHEⅡ評(píng)分患者營(yíng)養(yǎng)不足及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率

將所有患者根據(jù)APACHEⅡ評(píng)分值分為兩組：A組<10分、B組≥10分，A、B兩組營(yíng)養(yǎng)不足的發(fā)生率分別為25.2%（30/119）、35.5%（50/141）；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率分別為48.7%（58/119）、60.3%（85/141），APACHEⅡ評(píng)分越高，營(yíng)養(yǎng)不足及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總發(fā)生率越高（P<0.01），見(jiàn)表2。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持治療情況

184例接受營(yíng)養(yǎng)支持治療，治療比例為86.8%（184/212），其中接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療42.0%（89/212）、單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療24.1%（51/212），單純腸外營(yíng)養(yǎng)治療的比例較腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比例高；同時(shí)接受腸內(nèi)+腸外營(yíng)養(yǎng)治療20.8%（44/212）。不同年限組給予的營(yíng)養(yǎng)支持治療的比例也不同，5～9年組、10～14年組及≥15年組接受營(yíng)養(yǎng)支持治療率分別為21.7%（5/23）、39.5%（15/38）及58.8%（117/199），其中≥15年組接受營(yíng)養(yǎng)支持治療率明顯升高（χ2=14.476，P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

許多研究證實(shí)[7，8]，營(yíng)養(yǎng)不足是影響COPD患者結(jié)局的主要負(fù)面因素之一，未經(jīng)糾正的營(yíng)養(yǎng)不足還是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上升的重要原因；研究發(fā)現(xiàn)[9-11]：針對(duì)無(wú)法正常進(jìn)食的老年患者及時(shí)給予合理的腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，能夠改善營(yíng)養(yǎng)狀況并最終改善病死率、平均住院日、醫(yī)療經(jīng)費(fèi)及臨床結(jié)局。國(guó)內(nèi)研究顯示.營(yíng)養(yǎng)不足與慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者免疫功能低下、反復(fù)發(fā)生肺部感染等密切相關(guān)，不管是穩(wěn)定期還是急性加重住院治療期，均有進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療的必要[12]。因此，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法，進(jìn)行及時(shí)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估，根據(jù)結(jié)果早期給予營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)措施，顯得非常必要[13，14]。目前的臨床工作中，因?qū)I(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、評(píng)估并干預(yù)治療的重要性認(rèn)識(shí)不足，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查尚沒(méi)有形成規(guī)范化。

選擇簡(jiǎn)便、易行、符合成本/效益特點(diǎn)的篩查工具是篩查成功的一部分。2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南中推薦NRS2002作為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具，將NRS≥3分定義為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，同樣也適用于COPD住院患者[15，16]。三組營(yíng)養(yǎng)不足的比例分別為4.3%、7.9%和35.7%，而營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比例分別為13.0%、47.4%和58.3%。用APACHEⅡ評(píng)分評(píng)估感染所致的病情嚴(yán)重程度，結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分<10分（A組）與≥10分（B組）營(yíng)養(yǎng)不足的發(fā)生率分別為25.2%、35.5%；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率分別為48.7%、60.3%，結(jié)果顯示：病史越長(zhǎng)的COPD患者營(yíng)養(yǎng)不足及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比例越高，COPD患病≥15年組與其他兩組比較，營(yíng)養(yǎng)不足及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），患病年限與營(yíng)養(yǎng)不足及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生相關(guān)。COPD患者多因咀嚼或吞咽障礙導(dǎo)致能量、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足，而疾病本身又導(dǎo)致能量消耗大，因而發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不足。APACHEⅡ評(píng)分越高，營(yíng)養(yǎng)不足及風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率越高。感染所致的病情嚴(yán)重程度與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不足相關(guān)。由于感染可致機(jī)體內(nèi)分泌紊亂，使機(jī)體處于嚴(yán)重的應(yīng)急和高分解狀態(tài)，增加了機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)和能量的需求和消耗，加重了營(yíng)養(yǎng)不足及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

2013年老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)指出，對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不足的老年患者均應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)治療，并根據(jù)患者的情況選擇腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)治療，特別是對(duì)于病情允許、胃腸功能正常的患者應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只有腸道不能耐受、無(wú)法進(jìn)行或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能到達(dá)目標(biāo)量時(shí)才考慮選用腸外營(yíng)養(yǎng)，以利于患者康復(fù)。本研究顯示，對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不足及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，給予營(yíng)養(yǎng)支持治療比例為86.8%，其中單純接受腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療比例分別為42.0%、24.1%，單純腸外營(yíng)養(yǎng)治療的比例較單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比例高；同時(shí)接受腸內(nèi)+腸外營(yíng)養(yǎng)治療的比例為20.8%。

綜上所述，COPD患者因全身退行性改變及各臟器功能下降，發(fā)生急性加重后，營(yíng)養(yǎng)不足或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比例升高。臨床醫(yī)生應(yīng)采用營(yíng)養(yǎng)篩查工具，對(duì)COPD患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估，早期給予腸內(nèi)或腸外的營(yíng)養(yǎng)支持治療。

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（收稿日期：2015-11-30）