謝友軍

[摘要] 目的 探討橈骨遠(yuǎn)端接骨板與外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床療效。 方法 采用回顧性分析自2011年8月～2014年7月分別采用橈骨遠(yuǎn)端接骨板內(nèi)固定與外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折120例。 結(jié)果 對(duì)患者進(jìn)行10～14個(gè)月的隨訪，依據(jù)改良Green和OBrien臨床評(píng)分，發(fā)現(xiàn)在C1型骨折中兩組患者在疼痛、功能、活動(dòng)范圍和握力方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在C2型骨折中，兩組患者在握力、疼痛方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是在活動(dòng)范圍和功能方面觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在C3型骨折中，兩組患者在疼痛方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是觀察組患者活動(dòng)范圍、握力及功能明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 外固定架與橈骨遠(yuǎn)端接骨板治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折均具有較好的治療效果，但是對(duì)于C2骨折類型選用橈骨遠(yuǎn)端接骨板治療術(shù)后在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和功能恢復(fù)方面效果更佳，而對(duì)于C3骨折類型，采用外固定架治療在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、握力及功能方面效果更好。

[關(guān)鍵詞] 外固定架；橈骨遠(yuǎn)端接骨板；橈骨遠(yuǎn)端；C型骨折

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）05-0070-03

橈骨遠(yuǎn)端C型骨折是一種老年常見性骨質(zhì)疏松性疾病，特別是近幾年我國老齡化社會(huì)的發(fā)展，此病的發(fā)病率逐漸增多，據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)到2030年骨折發(fā)生率將增加50%[1，2]。橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者需要及時(shí)給予積極的治療，一旦治療不當(dāng)容易降低患者腕關(guān)節(jié)靈活度，引發(fā)損傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高[3]。目前臨床上對(duì)此病的治療，最主要的兩種方式是外固定架與橈骨遠(yuǎn)端接骨板治療方式，這兩種治療方式均有較好的治療效果，我院為了進(jìn)一步分析兩種治療方式的效果，選取120例患者進(jìn)行研究、分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2011年8月～2014年7月我院收治的120例橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均符合橈骨遠(yuǎn)端C型骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為兩組，其中60例觀察組中男28例，女32例，年齡55～75歲，平均（62.4±2.5）歲；損傷部位：右側(cè)35例，左側(cè)25例；致傷原因：跌倒損傷21例，騎車摔傷7例，車禍傷32例；骨折類型按照AO/ASIF分類均為C型骨折，其中C1型15例，C2型18例，C3型27例；60例對(duì)照組中男25例，女35例，年齡54～76歲，平均（61.5±3.5）歲；損傷部位：右側(cè)30例，左側(cè)30例；致傷原因：跌倒損傷18例，騎車摔傷9例，車禍傷33例；骨折類型按照AO/ASIF分類均為C型骨折，其中C1型12例，C2型20例，C3型28例。兩組患者在年齡、性別病史等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 觀察組患者采用橈骨遠(yuǎn)端接骨板治療，此手術(shù)方法入路方式均以患者的三柱理論為依據(jù)，采用掌側(cè)Henry入路的方式行手術(shù)治療，如果患者為背側(cè)骨折粉碎，骨折復(fù)位后患者可能出現(xiàn)明顯的骨折缺損現(xiàn)象，或者是橈骨莖突游離伴旋轉(zhuǎn)，所以復(fù)位較困難者應(yīng)該采取或聯(lián)合背側(cè)入路。掌側(cè)入路的方式是在橈側(cè)腕屈肌腱與橈動(dòng)脈之間進(jìn)入，切開旋前方肌，暴露骨折及移位骨塊。在牽引的作用下將骨折復(fù)位，然后在C型臂的輔助下檢查患者橈骨遠(yuǎn)端軸向長度、掌傾角及尺偏角滿意度等，然后給予克氏針在兩側(cè)臨時(shí)固定，如果患者伴有塌陷和骨缺損，要采用自體骨或同種異體骨進(jìn)行填充，選取長度適中的鋼板放在患者橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面，在維持解剖復(fù)位的情況下將“T”型鋼板用2～3枚鎖定螺釘實(shí)施固定，固定位置滿意后再擰入其他螺釘。

1.2.2 對(duì)照組 采用外固定架進(jìn)行治療，術(shù)者先對(duì)患者實(shí)施閉合復(fù)位進(jìn)行治療，并進(jìn)行透視復(fù)查，如果患者的部分骨塊不能達(dá)到復(fù)位要求需要結(jié)合有限切開復(fù)位或者采用克氏針撬撥復(fù)位。然后注意調(diào)節(jié)患者C臂機(jī)透視位置，位置調(diào)節(jié)滿意后由助手維持牽引，術(shù)者以單邊腕關(guān)節(jié)外固定架模具定位后分別在橈骨干和第2掌骨處行4個(gè)小皮膚切口，而后對(duì)這4個(gè)小切口鉆孔后各擰入2枚螺釘（直徑：4 mm）?；颊叩牡?掌骨在基底部和中段，如果患者伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，那么固定近端掌骨的釘要水平放置，然后橫行穿過第2、3掌骨基底部。適當(dāng)調(diào)整螺釘位置，安裝單邊腕關(guān)節(jié)外固定架。透視下調(diào)整外固定架方向和牽引力量，在此過程中要避免牽引過度。3周后調(diào)整外固定架與患者腕關(guān)節(jié)中立位，同時(shí)根據(jù)患者恢復(fù)情況適當(dāng)放松牽引。4～6周后可以去除外固定架，實(shí)施腕關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

1.3 療效評(píng)定

隨訪時(shí)間為10～14個(gè)月，臨床效果根據(jù)改良Green和OBrien腕部臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]，對(duì)總體療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同骨折類型功能評(píng)價(jià)分析

經(jīng)過一段時(shí)間的治療和康復(fù)，發(fā)現(xiàn)在C1型骨折中兩組患者在疼痛、功能、活動(dòng)范圍和握力方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在C2型骨折中，兩組患者在握力、疼痛方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是在活動(dòng)范圍和功能方面觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在C3型骨折中，兩組患者在疼痛方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是觀察組患者在活動(dòng)范圍、握力及功能方面明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1～3。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況

術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行10～14個(gè)月的隨訪，5例患者伴有后遺手指麻木，觀察組3例，其中C3型2例，C2型1例，對(duì)照組2例，均為C3型，給予營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥處理，6個(gè)月后均完全恢復(fù)；6例患者術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)釘?shù)浪蓜?dòng)，均為對(duì)照組，沒有出現(xiàn)合并感染情況，3例患者骨折有移位現(xiàn)象，加用石膏托外固定術(shù)后6周，患者骨折愈合完好；其中有8例患者出現(xiàn)后遺骨折復(fù)位丟失，均為C3型，觀察組5例，對(duì)照組3例，給予石膏外固定6周，術(shù)后12周橈骨短縮、畸形愈合，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率比較高，此部位解剖較困難、骨皮質(zhì)薄、松質(zhì)骨比較明顯，比較容易發(fā)生損傷[5]。尤其是橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的發(fā)生率一直居高不下[6]。特別是老年和兒童是橈骨遠(yuǎn)端骨折的兩大常發(fā)群體，主要是因?yàn)槔先撕蛢和墓琴|(zhì)機(jī)體較脆弱，一旦發(fā)生損傷機(jī)制，就可能引發(fā)橈骨遠(yuǎn)端損傷。采用非手術(shù)治療很難對(duì)掌傾角、尺偏角及橈骨高度和遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面進(jìn)行矯正，且部分患者易出現(xiàn)骨折再移位，橈骨遠(yuǎn)端高度丟失，掌傾角、尺偏角變化，關(guān)節(jié)面不平整，影響腕關(guān)節(jié)功能[7]。因此，選用何種治療方法才能防止或減少骨折再移位及角度丟失，顯得尤為重要[8]。

橈骨遠(yuǎn)端的治療一般遵隨恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)、重建骨折穩(wěn)定區(qū)等，但是對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端C型骨折來說，臨床上治療難度比較大。單純依靠手法復(fù)位和石膏小夾板固定治療遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能夠滿足患者骨折恢復(fù)。近幾年，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，臨床上一般采用外固定架和橈骨遠(yuǎn)端接骨板兩種治療方式進(jìn)行治療。其中橈骨遠(yuǎn)端接骨板比較適合骨質(zhì)疏松患者和關(guān)節(jié)面粉碎患者，能夠?yàn)楣钦蹟喽颂峁┍容^可靠的支撐。于金河等[9]專家研究表明，橈骨遠(yuǎn)端接骨板固定術(shù)能夠牢牢固定橈骨遠(yuǎn)端骨折，允許患者腕關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，防治復(fù)位丟失。人體橈骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨較多，術(shù)中關(guān)節(jié)面不平整，骨折端復(fù)位固定后會(huì)留有空隙，導(dǎo)致骨缺損。這種手術(shù)方式一般為了便于骨折愈合需要植入自體骨或者是異體骨，術(shù)中可能會(huì)給患者帶來一定的創(chuàng)傷，而且此固定術(shù)屬于內(nèi)固定，需要二次住院取出固定材料，增加患者疼痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

外固定架治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折同樣具有較好的治療效果，丁諍等[10]報(bào)道橈骨短縮≥4 mm，橈腕關(guān)節(jié)接觸應(yīng)力有明顯的變化，縮短在6 mm以上可能會(huì)產(chǎn)生尺骨撞擊三角骨，產(chǎn)生疼痛。所以在治療過程中在維持長度方面完全可以接受，臨床觀察短縮的患者也沒有出現(xiàn)腕尺側(cè)疼痛現(xiàn)象。同時(shí)外支架能夠提供一個(gè)無負(fù)荷的骨折愈合環(huán)境，操作過程對(duì)患者的創(chuàng)傷比較小，能夠減少對(duì)骨折處血運(yùn)的破壞，縮短患者骨折愈合時(shí)間。

本次研究中，發(fā)現(xiàn)兩種固定方法治療C1型骨折中療效之間沒有明顯差異，在治療C2型骨折方面，橈骨遠(yuǎn)端接骨板的治療效果更佳，提示橈骨遠(yuǎn)端接骨板具有較好的穩(wěn)定性，考慮與掌側(cè)Henry入路有關(guān)，王建岳等[11]認(rèn)為掌側(cè)入路有更多的空間放置鋼板，骨面較為平坦，且有旋前方肌的保護(hù)，能有效防止屈肌腱、正中神經(jīng)急惹癥和磨損，減少腕背部軟組織損傷的并發(fā)癥，比背側(cè)入路術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，其中，掌側(cè)Henry入路作為治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的經(jīng)典入路一直被多數(shù)骨科醫(yī)生接受和應(yīng)用；王家騏等[12]采用掌側(cè)切口和解剖鎖定鈦板治療AO/ASIF C型橈骨遠(yuǎn)端骨折47例，術(shù)后并發(fā)癥少，有利于早期功能鍛煉，優(yōu)良率90.3%；鈕心剛等[13]研究認(rèn)為直接掌側(cè)入路組術(shù)后正中神經(jīng)刺激癥狀發(fā)生率34.5%，而Henry入路5.7%，他們認(rèn)為Henry入路是治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折較理想入路。而外固定架為跨關(guān)節(jié)固定，且固定牢靠，時(shí)間4～6周，無法早期行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。因此，術(shù)后內(nèi)固定組效果更佳。而對(duì)于C3骨折類型，采用外固定架效果更好，考慮為C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折為粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，無論內(nèi)固定還是外固定均無法保證關(guān)節(jié)面完全解剖對(duì)位，且均難以維持原有復(fù)位，骨折復(fù)位后易再丟失、移位，而外固定架相對(duì)于內(nèi)固定，其治療橈骨遠(yuǎn)端骨折是通過“韌帶牽拉復(fù)位”作用，能夠在不剖離患者軟組織和骨折塊的情況下最大限度的保護(hù)骨折區(qū)域血運(yùn)情況，可直接對(duì)肢體和傷口的情況監(jiān)視，能夠在不干擾骨折線和固定的情況下進(jìn)行相關(guān)治療，允許立即進(jìn)行遠(yuǎn)、近側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)[14]。而內(nèi)固定接骨板則對(duì)軟組織造成進(jìn)一步損傷，增加關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連，有研究[15]指出：術(shù)后關(guān)節(jié)功能和影像學(xué)表現(xiàn)相關(guān)性不強(qiáng)。故對(duì)于本組C3型骨折治療，外固定組優(yōu)。

綜上所述，外固定架與橈骨遠(yuǎn)端接骨板治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折均具有較好的治療效果，但是對(duì)于C2骨折類型選用橈骨遠(yuǎn)端接骨板治療效果更佳，而對(duì)于C3骨折類型，采用外固定架效果更好。

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（收稿日期：2015-12-11）