黃堂和

【摘要】 目的：腹腔鏡膽囊切除術(shù)在合并肝硬化的膽囊結(jié)石治療中的效果。方法：選取2011年1月-2015年2月筆者所在醫(yī)院收治的120例合并肝硬化的膽囊結(jié)石患者，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各60例。對(duì)照組采用開放膽囊手術(shù)治療，研究組則給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，對(duì)兩組的臨床治療效果進(jìn)行分析比較，包括術(shù)中出血量、手術(shù)平均時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥的發(fā)生率及治療滿意度。結(jié)果：研究組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率及滿意度均顯著優(yōu)于對(duì)照組，但住院費(fèi)用明顯高于對(duì)照組，對(duì)比兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：在合并肝硬化的膽囊結(jié)石治療中，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療方案更具有顯著的療效，手術(shù)時(shí)間短，更利于改善患者的癥狀，并發(fā)癥少，安全可靠，值得臨床推廣及應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 膽囊切除術(shù)； 肝硬化； 膽囊結(jié)石

中圖分類號(hào) R575.62 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）6-0129-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.6.071

伴隨生活水平的提高及常規(guī)體檢的大規(guī)模開展，膽囊結(jié)石患病率及診斷率逐漸增多，常合并肝硬化，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。藥物治療難以取得明顯的效果，大多數(shù)還是需要通過手術(shù)治療。雖然傳統(tǒng)的開腹膽囊手術(shù)適應(yīng)證比較廣，但是術(shù)后康復(fù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大。雖然合并肝硬化是行腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，但近幾年逐漸引入了微創(chuàng)手術(shù)的概念，腹腔鏡這種微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)廣泛開展，手術(shù)適應(yīng)證慢慢擴(kuò)大，越來越得到醫(yī)生與患者的認(rèn)可[2]。筆者所在醫(yī)院采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療合并肝硬化的膽囊結(jié)石患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月-2015年2月筆者所在醫(yī)院收治的120例合并肝硬化的膽囊結(jié)石患者，將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組。對(duì)照組患者60例，男31例，女29例，年齡25～76歲，平均（43.7±4.62）歲；23例伴慢性膽囊炎，28例伴急性膽囊炎，9例伴膽囊息肉；40例病毒性肝硬化，20例酒精性肝硬化患者；肝功能分級(jí)：A級(jí)35例，B級(jí)25例。研究組患者60例，男32例，女28例，年齡26～77歲，平均（45.3±4.58）歲；25例伴慢性膽囊炎，27例伴急性膽囊炎，8例伴膽囊息肉；42例病毒性肝硬化，18例酒精性肝硬化；肝功能分級(jí)：A級(jí)37例，B級(jí)23例。兩組患者的年齡、性別、病情等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

研究組患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)（四孔法）：維持二氧化碳?xì)飧箟毫μ幱?1～14 mm Hg，呈右高左低10°，頭高腳低15°。再置入腹腔鏡于轉(zhuǎn)換器中，置入一10 mm的戳卡，在10 mm戳卡兩側(cè)再各插入一5 mm的戳卡，呈三角戳卡形式，結(jié)合患者的實(shí)際情況調(diào)整各戳卡的位置深淺。接著在腹腔鏡探視下，按照患者體位，分別在小戳卡中插入左彎分離鉗及電凝鉤，利用左彎分離鉗向上牽拉，將患者的膽囊三角區(qū)充分暴露出，再使用電凝鉤解剖膽囊三角，采用膽囊抓鉗通過臍部弧形切口將病變的膽囊取出。對(duì)照組患者采取開放手術(shù)治療：取仰臥位，進(jìn)行硬膜外麻醉。在距腹正中線約2 cm、右肋緣下約1.5 cm處斜向下切一3～4 cm的切口，腹腔打開后膽囊底顯露，將膽囊組織游離并切除，應(yīng)用電凝止血，術(shù)畢關(guān)腹腔。兩組患者均應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)兩組患者的臨床療效進(jìn)行細(xì)致深入的分析比較，包括術(shù)中出血量、手術(shù)平均時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥的發(fā)生率及治療滿意度。滿意度評(píng)價(jià)分為非常滿意、滿意及不滿意三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療情況比較

研究組患者較對(duì)照組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院天數(shù)均顯著減少，但住院費(fèi)用明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），詳見表1。

2.2 兩組患者臨床并發(fā)癥情況比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，明顯低于對(duì)照組的28.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.015，P<0.01），詳見表2。

2.3 兩組患者治療滿意度比較

兩組均成功完成治療，其中研究組患者治療滿意度為93.3%，明顯高于對(duì)照組的73.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.640，P<0.01），詳見表3。

3 討論

肝硬化是一種常見的慢性肝病，隨著社會(huì)的發(fā)展，致病率呈逐年上升趨勢(shì)，其后期會(huì)發(fā)生一系列不同程度的肝功能及門靜脈高壓障礙，直到出現(xiàn)肝性腦病、上消化道出血等并發(fā)癥死亡[3]。極易誘發(fā)膽囊結(jié)石，對(duì)膽囊造成刺激及損傷導(dǎo)致急性膽囊炎。該病如果得不到及時(shí)治療，則會(huì)并發(fā)穿孔及腹膜炎，嚴(yán)重威脅患者的生存質(zhì)量。

治療膽囊結(jié)石比較常見的手段是膽囊切除，傳統(tǒng)的開放膽囊術(shù)因術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)發(fā)展空間受到限制[4]。近幾年，隨著腹腔操作技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡手術(shù)越來越受到青睞，使其快速推廣。選取腹腔鏡切除術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：視野清晰、操作簡單，有利于徹底清除病灶；手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，對(duì)周圍器官與組織干擾較小，有助于術(shù)后康復(fù)；住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)患者生活影響小，有一定的經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值；手術(shù)切口小，美觀價(jià)值大。之前治療合并肝硬化膽囊結(jié)石腹腔鏡并不能完全代替開腹手術(shù)[5-7]。由于存在一定的禁忌證與適應(yīng)證，有些合并肝硬化患者不可以應(yīng)用腹腔鏡治療，針對(duì)腹腔鏡治療中發(fā)生的廣泛粘連及嚴(yán)重感染者還需及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。不過隨著醫(yī)療設(shè)備的進(jìn)步，這個(gè)禁忌證已被打破，合并肝硬化患者已滿足腹腔鏡手術(shù)條件[8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著優(yōu)于對(duì)照組，但住院費(fèi)用明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。研究組中切口愈合不良2例，腸管損傷1例，膽漏1例，腹腔內(nèi)出血1例，余病例恢復(fù)良好，按期出院，研究組臨床并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對(duì)照組（P<0.01）。術(shù)后需要做到以下幾點(diǎn)：患者術(shù)后繼續(xù)吸氧，加速肝細(xì)胞代謝，避免損害肝功能；密切監(jiān)測(cè)患者肝、腎功能，予以制酸、護(hù)肝、抗生素等；嚴(yán)格控制好補(bǔ)液量，有利于水電解質(zhì)維持平衡，以免因血容量、腹水不足誘發(fā)肝功能障礙；盡可能不要輸血，防止血氨上升，造成肝昏迷，可輸入適量新鮮血液；嚴(yán)密注意腹腔引流，及早發(fā)現(xiàn)腸管損傷、膽漏、腹腔內(nèi)出血等各種并發(fā)癥。決定腹腔鏡手術(shù)是否成功還和腹腔鏡醫(yī)師的操作技術(shù)與臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，特別是腹腔鏡下縫合技術(shù)[9]。另外，因腹腔鏡價(jià)格相對(duì)較高，使手術(shù)成本增加，從而提高了住院費(fèi)用，目前腹腔鏡手術(shù)在基層醫(yī)院的開展還受到限制，但伴隨我國醫(yī)療保險(xiǎn)的完善及經(jīng)濟(jì)實(shí)力的不斷發(fā)展，相信腹腔鏡手術(shù)的普及率將大大提高[10]。

綜上所述，目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖然仍存在一定的局限性，但只要把握好手術(shù)的禁忌證和適應(yīng)證，選取適合的患者，熟練掌握該術(shù)式技巧，腹腔鏡膽囊切除術(shù)還是治療合并肝硬化的膽囊結(jié)石較為安全的一種方法，它具有易操作、微創(chuàng)、并發(fā)癥少及安全性高等特點(diǎn)，值得臨床借鑒。

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（收稿日期：2015-10-17）