曹茂榮，周秀榮，孫大煒，董鵬飛，孫志宏，趙凌怡，蔡英杰，張春妍

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武警某部新兵脊柱關(guān)節(jié)炎篩查方法評價

曹茂榮，周秀榮，孫大煒，董鵬飛，孫志宏，趙凌怡，蔡英杰，張春妍

目的評價不同的檢查方法在武警部隊新兵脊柱關(guān)節(jié)炎篩查中的應(yīng)用價值。方法采用COPCORD詢問表配合體檢的方法，對武警部隊某部入伍新兵共5402名進行初步篩查，而后對納入的疑似病例進行HLA-B27檢查、骨盆平片、骶髖關(guān)節(jié)CT檢查，必要時進行核磁共振檢查。結(jié)果最終確診病例42例，其中AS 8例，ReA 2例，PsA1例，USpA 31例。結(jié)論未分化脊柱關(guān)節(jié)炎在所有風濕性疾病中占相當大的比例，單項檢查方法上X線平片的效能差，CT和HLA-B27的檢查組合可以有效地提高脊柱關(guān)節(jié)炎的檢出率。

部隊；脊柱關(guān)節(jié)炎；患病率；篩查

脊柱關(guān)節(jié)炎(spondyloarthritis，SpA)過去曾稱血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病(seronegative spondyloarthropathy)或脊柱關(guān)節(jié)病(spondyloarthropathies)，是一類以累及脊柱和外周關(guān)節(jié)，或者關(guān)節(jié)及韌帶和肌腱為主要表現(xiàn)的慢性炎性反應(yīng)性風濕病的總稱。包括強直性脊柱炎(ankylosing sponylitis，AS)、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎(reactive arthritis，ReA)、銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriatic arthritis，PsA)及未分化脊柱炎節(jié)炎(undifferentiated spondylarthritis，USpA)等不同的疾病類型。初步調(diào)查SpA在我國人群的患病率約為4‰[1],以青年男性多見，尚無根治的辦法，病程長，致殘率高，嚴重影響工作和生活，早期發(fā)現(xiàn)、治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。本研究旨在從武警部隊每年入伍的新兵中，盡可能地檢出早期SpA患者，并評價篩查方法的應(yīng)用價值。

1　對象與方法

1.1對象以2014-2015年武警某部新兵為對象，來自黑龍江、遼寧、吉林、山東、河南、天津等省(市)，共5402名，漢族為主，均為男性。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法以支隊為單位，進行問卷調(diào)查、體格檢查、影像學(xué)檢查及實驗室檢測。具體分為：由上級機關(guān)統(tǒng)一下發(fā)調(diào)查問卷，由基層軍醫(yī)進行統(tǒng)一宣教，并組織問卷填寫，用COPCORD詢問表[2]篩選以下內(nèi)容：(1)有無脊柱尤其是腰骶部酸痛不適及臀部交替痛；(2)有無夜間痛或晨僵及活動后緩解；(3)有無排除外傷所致不對稱性外周關(guān)節(jié)腫痛及足跟痛；(4)有無排除外界因素所致反復(fù)紅眼；(5)有無家族史(強直性脊柱炎、銀屑病、急性葡萄膜炎、ReA、炎性腸病)。由風濕病?？漆t(yī)師對詢問表的內(nèi)容進行進一步鑒別，確定是否為炎性反應(yīng)性關(guān)節(jié)痛。由風濕科醫(yī)師對所有新兵進行體格檢查，重點進行SpA?？企w檢：(1)脊柱活動度的檢查；(2)“4”字試驗，必要時進行骶髂關(guān)節(jié)壓迫試驗；(3)改良Schober試驗；(4)胸鎖、胸肋關(guān)節(jié)有無壓痛，對詢問表陽性的人員進行重點檢查。體檢陽性和(或)詢問表有陽性發(fā)現(xiàn)的疑似病例全部進行HLA-B27檢查、骨盆X線片、骶髖關(guān)節(jié)CT檢查，仍不能確診的病例，進行MRI檢查。重點分析關(guān)節(jié)的骨髓水腫和脂肪沉積等急慢性炎性改變。由風濕專業(yè)副主任以上人員進行匯總分析，重點病例可以進行查體和上述檢查的復(fù)查，進行風濕科疾病的確診。

1.2.2診斷SpA診斷參考Amor標準；AS診斷按1984年修訂的紐約標準。ReA的診斷參照1996年Kingsley等提出的ReA分類標準。如病例符合SpA診斷標準，但無法滿足AS、ReA、PsA等疾病各自診斷標準的病例，分類為USpA。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0處理數(shù)據(jù)。以最終會診結(jié)果為標準，分析各項檢查單獨和聯(lián)合檢測的靈敏度、特異度和約登指數(shù)。

2　結(jié)　　果

2.1發(fā)病概況5402名中共發(fā)現(xiàn)特征性關(guān)節(jié)、肌肉疼痛的癥狀者39名；有相關(guān)家族史18名；體檢篩查陽性251名；初步篩查共納入可疑病例270名，約占總?cè)藬?shù)的5.0%，進行HLA-B27檢查、骨盆X線片、骶髂關(guān)節(jié)CT檢查，必要時進行核磁共振檢查。最終確診病例42例，發(fā)病率約為7.8‰，高于多數(shù)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)[3]，其中確診AS 8例；ReA 2例、PsA1例；USpA 31例?？紤]是由于所調(diào)查的人群是AS的高發(fā)人群，并對可疑病例進行了包括核磁共振在內(nèi)的綜合檢查，盡可能多的檢出了可疑的病人，檢出率較我國人群的總體發(fā)病率為高。

2.2篩查手段的有效性在上述檢查方法中進入到第三步的疑似患者共有270名，占總?cè)藬?shù)的5%，為了盡可能地檢出疑似病例，部分人僅因病史及單項查體陽性而納入到疑似病例中，以本次確診病例為最終診斷，回顧性分析病史及查體的敏感度和特異度(表1)。

2.3確診手段的有效性對于疑似病例，均進行了X線、HLA-B27和骶髂關(guān)節(jié)CT的檢查，對于仍不能確診的病例，進行進一步的MRI檢查。在確診后回顧性分析不同的檢查和檢查組合對明確診斷的有效性(表2)。

表1　病史及查體應(yīng)用于SpA疑似病例納入的有效性　(n=5402)

表2　檢查及其組合應(yīng)用于SpA診斷的有效性　(n=270)

3　討　　論

3.1研究目的本研究的目的是利用現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)資源，盡可能徹底地篩查出脊柱關(guān)節(jié)炎的患者，在多年的篩查工作中，體檢小組與基層衛(wèi)生機構(gòu)和地方醫(yī)院進行了反復(fù)的磨合，考慮到基層連隊的不同情況，體檢小組對于不同的檢查手段進行著不斷地調(diào)整和比較。試圖找到最適合部隊特色的篩查方法。

3.2篩查方法分析

3.2.1問卷調(diào)查是一種有效的篩查方法，是所有檢查的基礎(chǔ)，檢查人員對問卷的講解起到很重要的作用。新兵入伍后經(jīng)過軍事訓(xùn)練，都會有不同程度關(guān)節(jié)肌肉的疼痛，在進行問卷調(diào)查的時候，應(yīng)該由組織者仔細描述炎性背痛的特征，鑒別機械性背痛和炎性背痛的區(qū)別，明確的炎性背痛有較高的診斷意義，僅通過了解病史就能發(fā)現(xiàn)部分典型病例。個別患者僅因典型的病史而納入疑似病例中，并最后被確診為脊柱關(guān)節(jié)炎。

3.2.2體格檢查在針對大規(guī)模人群進行的脊柱關(guān)節(jié)病的篩查中，體格檢查顯得尤為重要，實際操作中，脊柱活動度的靈敏度不高，但在大規(guī)模人群統(tǒng)一組織實施時非常方便，“4”字試驗和Schober試驗陽性率較高，是體檢中的最主要的檢查項目，“4”字試驗敏感性最高，骶髂關(guān)節(jié)壓迫試驗可以做“4”字試驗的輔助。Schober試驗標準較為明確，建議使用改良版，可適當增加陽性率，減少漏診，胸鎖胸肋關(guān)節(jié)壓痛試驗陽性率低，敏感度亦低。

3.2.3HLA-B27檢查是重要的輔助檢查手段。我國HLA-B27陽性率為4%～9%[4]。但HLA-B27陽性并非都患有脊柱關(guān)節(jié)炎，HLA-B27陽性者只有2%～4%發(fā)展為AS。但HLA-B27陽性者患AS的概率是HLA-B27陰性患者的200～300倍[5]，HLA-B27陽性可為早期診斷AS提供依據(jù)。一旦在疑似AS病例中查出來HLA-B27陽性，就應(yīng)輔以骶髂關(guān)節(jié)CT、MRI，以及其他紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白等相關(guān)檢測予以確診，盡早采取相應(yīng)的治療措施。其他檢查陰性者也必須進行長時間定期隨訪。HLA-B27并非AS專屬，同時也與其他幾種疾病存在，認為在uSpA患者中HLA-B27陽性率達60%以上[6]。我國50%～60%的關(guān)節(jié)炎性銀屑病、70%～90%的Reiter綜合征、40%～50%的前眼色素層炎和5%～10%伴有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的潰瘍性結(jié)腸炎患者HLA-B27均為陽性，但他們的相關(guān)性均沒有AS高。

本研究在2015年的篩查中，除對于所有疑似患者進行了HLA-B27的檢查之外，還對某支隊的全部新兵(469人)進行了一次HLA-B27普查，陽性率為0.64%，考慮為入伍前的地方體檢排除了一部分有脊柱關(guān)節(jié)病的患者。故陽性率低于全國平均水平。在本次篩查中顯示，確診了脊柱關(guān)節(jié)病的患者，僅有19%的患者HLA-B27陽性，在HLA-B27陽性的患者中，僅有61.5%的患者確診了脊柱關(guān)節(jié)病，鑒于此，不建議把HLA-B27作為大規(guī)模人群的SpA普查，而應(yīng)作為疑似患者的確診手段。

3.2.4X線檢查經(jīng)濟方便，可宏觀觀察骶髂關(guān)節(jié)，長時間以來做為可作為篩查工作的首選[7]，但骶髂關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，形態(tài)因人而異，關(guān)節(jié)面往往交錯重疊，同時受腸內(nèi)容物及所給射線量的多少的影響，且受閱片者的主觀影響，本研究所進行的地點分散，涉及到與多個不同的醫(yī)院的合作，X線片的準確性無法有效把握，且X線對Ⅰ級、Ⅱ級骶髂關(guān)節(jié)炎常呈陰性[8]，或低估Ⅱ級和Ⅲ級骶髂關(guān)節(jié)炎，同時亦可出現(xiàn)假陽性[9]。從結(jié)果中看靈敏度、特異度均不高，約登指數(shù)明顯低于其他檢查手段。

3.2.5CT是目前臨床診斷SpA早期骶髂關(guān)節(jié)病變的重要檢查手段,CT密度分辨率高,不受組織重疊的影響,受主觀因素影響小，能較好顯示骶髂關(guān)節(jié)的細微改變,如關(guān)節(jié)面的微小侵蝕、硬化、囊性變及關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹等。對骶髂關(guān)節(jié)炎的分級較準確,對早期AS的診斷具有較高價值,并且可以預(yù)判疾病的進程[10]。但CT不能顯示關(guān)節(jié)軟骨異常、骨髓水腫等骶髂關(guān)節(jié)炎早期改變。且CT檢查輻射相對較高,故對臨床懷疑SpA的患者,應(yīng)選擇性的進行MRI檢查。在本研究中，CT檢查起到了重要的作用，準確率，特異性都很高，就單項普查手段而言，約登指數(shù)最高。

3.2.6MRI可以直接顯示關(guān)節(jié)軟骨的形態(tài)異常，并且顯示骶髂關(guān)節(jié)水腫、侵蝕，以及關(guān)節(jié)鄰近的骨髓水腫和脂肪沉積，對于診斷早期骶髂關(guān)節(jié)炎比X線片和CT有明顯優(yōu)勢，尤其對早期輕微的關(guān)節(jié)面骨質(zhì)信號異常的顯示具有較高的敏感性，放射學(xué)專家認為，磁共振成像具有95%敏感和100%特異性，X線片只有19%敏感和47%特異性[11]。在本研究中，進行了49例的磁共振檢查，對最后確診起到了決定性的作用。

3.2.7檢查方法總結(jié)綜合SpA篩查的經(jīng)驗，對于偏遠的基層醫(yī)院來說，對于查體高度陽性的疑似患者，不能以X線陰性而排除診斷，可考慮直接進行CT和HLA-B27的檢查，可以達到最好的檢查效果。

3.3流行病學(xué)以社區(qū)為對象的風濕性疾病普查中，發(fā)現(xiàn)USpA在所有風濕性疾病中占相當大的比例[1]，甚至達到AS的3倍以上[12]，另一些調(diào)查顯示其比例并沒有超過AS[13]，一項以部隊的青年男性為主要對象的普查中，USpA大致AS相當[3]。本研究以北方部分省區(qū)入伍新兵為調(diào)查對象，在一定程度上反映了北方部分省市脊柱關(guān)節(jié)病的發(fā)病情況。結(jié)果提示，新兵中SpA患病率為7.8‰，USpA患者約為AS的近4倍，UspA患者癥狀輕，HLA-B27陽性率低，篩查難度大，這是值得我們在今后的新兵體檢工作中重點關(guān)注的問題。隨訪研究發(fā)現(xiàn)，USpA不是一個獨立的疾病，多數(shù)預(yù)后良好，但可能是一種或多種脊柱關(guān)節(jié)病的早期[14, 15]。

綜上所述，對新兵進行脊柱關(guān)節(jié)病的?？茩z查有利于及早地發(fā)現(xiàn)SpA的患者，進行及時的治療或進行密切的隨訪，減少部隊的患病率，對提升部隊戰(zhàn)斗力有重要的作用。

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(2015-11-11收稿2016-01-26修回)

(責任編輯梁秋野)

Comparative study on screening methods of spondyloarthritis in recruits of People’s Armed Police Force

CAO Maorong,ZHOU Xiurong,SUN Dawei,DONG Pengfei,SUN Zhihong,ZHAO Lingyi,and ZHANG Chunyan.

Department of Cardiology,Heilongjiang Provincial Corps Hospital,Chinese People’s Armed Police Force,Hrbin 150076,China

ObjectiveTo investigate the most effective screening method of the spondyloarthritis in recruits of People’s Armed Police Force.Methods2-phase survey was conducted in 5402 recruits of People’s Armed Police Forces,including face-to-face interviews with standardized COPCORD questionnaires and physical examination(Phase Ⅰ screening); further examination with X-ray film and CT of sacroiliac joint and laboratory detection of HLA-B27 of the suspected cases(Phase Ⅱ).Reault42 cases were confirmed,there were 8 cases of AS,2 cases were indentified with ReA,1 case was indentified with PsA, 31 cases were indentified with USpA.ConclusionsUSpA accounts for a large enough proportion of all the spondyloarthritis.The diagnostic value of X-ray film in single examination is poor, CT combined with laboratory detection of HLA-B27 can raise diagnostic rate of spondyloarthritis.

army;spondyloarthritis;prevalence;screening

醫(yī)學(xué)期刊常用字詞正誤對照表

曹茂榮，碩士，主任醫(yī)師。

150076哈爾濱，武警黑龍江總隊醫(yī)院內(nèi)一科

通迅作者：孫大煒，E-mail:sundawei9527@126.com

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