陳桂茜

【摘要】由于政府主導(dǎo)的社會基本醫(yī)療保險保障水平總體偏低，因此，商業(yè)健康保險的覆蓋面和發(fā)展水平在一定程度上決定著國民可獲得的醫(yī)療保障程度。新醫(yī)改中，商業(yè)健康保險在我國未來醫(yī)療保障體系中扮演著重要角色。隨著大眾對健康關(guān)注的持續(xù)升溫，健康保險需求始終位居各類商業(yè)險種之首，然而保險公司的健康保險產(chǎn)品的供給卻并不充分。經(jīng)營風(fēng)險高、盈利難是制約我國商業(yè)健康保險發(fā)展的主要原因。本文從我國商業(yè)健康保險風(fēng)險管理的現(xiàn)狀和問題入手，提出相關(guān)建議，旨在促進(jìn)我國商業(yè)健康保險更好的發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】健康保險 風(fēng)險管理 專業(yè)化

一、商業(yè)健康保險的基本概況

定義：根據(jù)中國保險監(jiān)督委員會與2006年9月1日頒布施行《健康保險管理辦法》中的第二條，“健康保險是指保險公司通過醫(yī)療保險、疾病保險、護(hù)理保險和失能收入損失保險等方式對健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險”。健康保險是以被保險人的身體為保險標(biāo)的，使被保險人在疾病或意外事故所致傷害時發(fā)生的費用或損失獲得補償?shù)囊环N保險。

分類：在我國商業(yè)保險的分類中，商業(yè)健康保險主要包括：為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的醫(yī)療保險，以疾病為給付保險金條件的疾病保險，以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險金條件的收入損失保險，以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險金條件、為被保險人的護(hù)理支出提供保障的護(hù)理保險。

二、商業(yè)健康保險風(fēng)險分析

保險公司是經(jīng)營和管理風(fēng)險的企業(yè)，風(fēng)險管理是保險企業(yè)的基本職能，沒有風(fēng)險便沒有保險產(chǎn)生和存在的必要。經(jīng)營健康保險，存在以下風(fēng)險因素：

（1）經(jīng)營風(fēng)險。就保險風(fēng)險而言，保險公司面臨的風(fēng)險有兩類，一是保險標(biāo)的客觀風(fēng)險，指保險標(biāo)的蘊含的潛在損失，是保險公司需要識別和管理的對象。二是保險的經(jīng)營風(fēng)險，保險公司通過實施風(fēng)險管理活動，使整體的損失發(fā)生頻率和整體損失額盡可能不偏離定價假設(shè)，我們將這種偏離的不確定性稱之為保險經(jīng)營風(fēng)險。

（2）逆向選擇風(fēng)險。逆向選擇是指保險合同訂立之前，處于信息優(yōu)勢的一方傾向于做出使自己利益最大化的選擇。由于健康險商品的特殊性，作為參保人一方，希望通過保險獲得利益最大化，因此會隱瞞不利于投?；蚩赡芴岣弑ｋU費率的信息。逆向選擇導(dǎo)致的商業(yè)健康保險風(fēng)險包括兩個方面，一是被保險人個體的風(fēng)險水平顯著高于保險產(chǎn)品費率厘定時評估的平均風(fēng)險水平。二是由于逆向選擇的存在，在長期內(nèi)將出現(xiàn)非健康人群驅(qū)逐健康人群現(xiàn)象，整個市場走向癱瘓。

（3）道德風(fēng)險。道德風(fēng)險對商業(yè)健康保險的影響主要體現(xiàn)在四個方面，一是參保人投保后對自身健康狀況關(guān)注程度降低，減少對疾病的預(yù)防投入，從而導(dǎo)致個體風(fēng)險水平提高。二是參保人投保后傾向于過度醫(yī)療，或者在面對多種醫(yī)療方案選擇時，傾向于采取相對昂貴的治療方案和盡可能多的檢查。三是虛假報案，通過偽造病歷等騙取保險金。四是來自于醫(yī)療機構(gòu)的誘導(dǎo)醫(yī)療消費。

三、我國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀及問題分析

現(xiàn)階段，我國醫(yī)療保障體系的建設(shè)以基本醫(yī)療保險為主體，但十八大后國家充分肯定并大力支持商業(yè)健康保險的發(fā)展，以更好補充基本醫(yī)療保險。經(jīng)營商業(yè)健康保險的重難點是風(fēng)險管理，雖然保險公司使用很多辦法來控制風(fēng)險的發(fā)生，但是成效一般，而根本原因則是商業(yè)健康保險行業(yè)內(nèi)部道德風(fēng)險管理意識缺乏、誠信體系的建設(shè)不夠完善；行業(yè)呈現(xiàn)惡性競爭、忽視售后服務(wù)管理；事中風(fēng)險管理機制缺乏、風(fēng)險把控力度弱；公司專業(yè)化水平有待提高、相關(guān)監(jiān)管機制有待完善。

四、對我國商業(yè)健康保險的建議

（1）構(gòu)建有效的聲譽機制，減少道德風(fēng)險。建立公眾誠信檔案，構(gòu)建有效的聲譽機制可以有效地激勵被保險人采取誠信行為。在健康保險中，可以根據(jù)被保險人上一年的投保理賠情況，確定下一年的保險費率標(biāo)準(zhǔn)。同時，保險公司可釆用多樣化的方式加強與醫(yī)療機構(gòu)的合作，探索醫(yī)保合作的新模式，實現(xiàn)利益共享、風(fēng)險共擔(dān)的目的。通過這種模式不斷加強醫(yī)療機構(gòu)的風(fēng)險控制意識，在保險公司提供優(yōu)良保障的同時有效控制道德風(fēng)險。

（2）建立社會和市場共同監(jiān)督機制。我國的商業(yè)健康保險市場除了政府部門參與監(jiān)督外，還需要建立社會監(jiān)督和市場監(jiān)督的共同監(jiān)督機制。一方面，共同規(guī)范健康保險市場行為，嚴(yán)格審核健康保險公司的償付能力，對健康保險公司的經(jīng)營行為進(jìn)行有效治理。另一方面，醫(yī)療機構(gòu)要公開其規(guī)章制度，接受社會公眾的監(jiān)督。

（3）建立專業(yè)化商業(yè)健康保險隊伍。從國外先進(jìn)經(jīng)驗來看，專業(yè)化的商業(yè)健康保險公司，可以在運作時更加規(guī)范，提供更良好的服務(wù)，管理起來也更加方便。就我國來說，經(jīng)濟(jì)水平不斷提高，13億人的市場決定了商業(yè)健康保險公司具有巨大的市場前景，市場的需求要求商業(yè)健康保險公司提供更加專業(yè)化。商業(yè)健康保險公司專業(yè)化不可能一蹴而就，需要腳踏實地，目光長遠(yuǎn)，從專業(yè)人才隊伍建設(shè)著手，公司員工的專業(yè)化，與保險公司的專業(yè)化相輔相成，共同發(fā)展。

（4）建立適當(dāng)?shù)恼畢⑴c機制。我國現(xiàn)階段的政治體制和經(jīng)濟(jì)體制決定，商業(yè)健康保險要想有更大的發(fā)展離不開政府的參與、引導(dǎo)與扶持，同樣社會主義和諧社會的建立以及全民社保的開展也離不開商業(yè)健康保險的有效補充。作為政府，應(yīng)該利用手中的權(quán)力為商業(yè)健康保險的發(fā)展?fàn)I造更為寬松的發(fā)展環(huán)境，提供更加有效的政策支持，同時規(guī)范監(jiān)管制度、建設(shè)完善的監(jiān)管體系，促進(jìn)商業(yè)健康保險的有序健康發(fā)展。

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