羅毅鑫　池　誠　劉　潔　徐晨琛　晉紅中

經(jīng)典和色素性扁平苔蘚常見皮膚鏡特征的比較

羅毅鑫池誠劉潔徐晨琛晉紅中

目的： 比較經(jīng)典扁平苔蘚與色素性扁平苔蘚常見皮膚鏡的特征。方法： 選取13例經(jīng)典扁平苔蘚和6例色素性扁平苔蘚患者共99處皮損進(jìn)行皮膚鏡檢查并對其特征進(jìn)行比較。結(jié)果： 經(jīng)典扁平苔蘚常見的皮膚鏡特征有Wickham紋，以片狀模式為主的黃棕色色素結(jié)構(gòu)和點(diǎn)狀、線狀及球狀等血管；色素性扁平苔蘚常見的皮膚鏡特征有以點(diǎn)狀、球狀模式為主的藍(lán)灰色、黃棕色色素結(jié)構(gòu)和毛囊角栓。結(jié)論： 皮膚鏡可用于經(jīng)典扁平苔癬和色素性扁平苔蘚的輔助診斷。

皮膚鏡； 扁平苔蘚； 色素性扁平苔蘚

皮膚鏡作為一種簡便有效的無創(chuàng)檢查工具，已經(jīng)成為診斷和鑒別色素性皮膚腫瘤的常用手段，并逐漸應(yīng)用于非色素性皮膚腫瘤及炎癥性皮膚病等疾病的輔助診斷［1］。扁平苔蘚皮膚鏡下可見到Wickham紋（Wickham Striae，WS），藍(lán)灰色、黃棕色色素結(jié)構(gòu)，毛囊角栓和點(diǎn)狀、線狀血管等［2］。色素性扁平苔蘚是扁平苔蘚的一種特殊類型，與經(jīng)典扁平苔蘚的多角形紫紅色扁平丘疹不同，色素性扁平苔蘚的皮損常表現(xiàn)為彌漫性分布的棕色和灰褐色斑疹。國外已有研究提示［3］，不同類型扁平苔蘚的皮膚鏡特征有所不同。本研究旨在觀察經(jīng)典扁平苔蘚和色素性扁平苔蘚的常見皮膚鏡特征并比較二者的不同，為皮膚鏡應(yīng)用于扁平苔蘚的輔助診斷提供新的認(rèn)識。

1　對象與方法

1.1對象 選取2014年5月至2015年2月在北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科門診就診并符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)的患者19例，進(jìn)行回顧性分析。入選標(biāo)準(zhǔn):（1）臨床上診斷為經(jīng)典扁平苔蘚或色素性扁平苔蘚；（2）皮損組織病理檢查符合經(jīng)典扁平苔蘚或色素性扁平苔蘚；（3）自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）就診前1個月內(nèi)皮損部位曾使用外用藥物治療；（2）就診前6個月內(nèi)曾口服針對扁平苔蘚治療藥物。

1.2方法

1.2.1皮膚鏡照片采集與評估 使用德國FotoFinder公司的皮膚鏡系統(tǒng)（Medicam 800，F(xiàn)otoFinder Systems GmbH，Birbach，德國），非偏振模式，鏡頭與皮損之間使用75%乙醇作為浸潤液體，20倍放大倍數(shù)，采集皮膚鏡照片。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)及預(yù)實(shí)驗(yàn)對以下皮膚鏡特征進(jìn)行總結(jié)分析［2，3］:（1）Wickham紋:網(wǎng)狀、球狀、分枝狀、線狀、環(huán)狀；（2）色素:藍(lán)灰色色素結(jié)構(gòu)、黃棕色色素結(jié)構(gòu)；（3）色素模式:點(diǎn)狀和球狀、片狀均質(zhì)、網(wǎng)狀；（4）藍(lán)白幕；（5）毛囊角栓；（6）血管形態(tài):點(diǎn)狀、線狀、球狀、發(fā)卡樣、分枝狀；（7）血管分布:Wickham紋邊緣放射狀、簇狀、彌漫、不規(guī)則；（8）背景顏色:白色、黃色、淡紅色。皮膚鏡照片的評估由2位經(jīng)過皮膚鏡培訓(xùn)的皮膚科醫(yī)師在不了解臨床資料和組織病理的情況下分別進(jìn)行。

1.2.2組織病理檢查與評估 皮膚組織病理檢查與皮膚鏡檢查同日進(jìn)行。常規(guī)石蠟制片，HE染色，免疫組織化學(xué)的方法進(jìn)行CD34染色。組織病理診斷由2位皮膚病理學(xué)醫(yī)師在不了解皮膚鏡特征的情況下分別進(jìn)行。組織病理診斷標(biāo)準(zhǔn)分別為:（1）經(jīng)典扁平苔蘚:角化過度，顆粒層局灶性增厚，棘層鋸齒形不規(guī)則增厚，基底細(xì)胞液化變性，真表皮交界處帶狀淋巴細(xì)胞浸潤，表皮下層和真皮淺層可見膠樣小體?？捎猩厥Ы嫫\層可見多個噬色素細(xì)胞；（2）色素性扁平苔蘚:病理改變類似經(jīng)典扁平苔蘚或者表現(xiàn)為表皮角化過度，棘層萎縮，基底液化變性，真皮層噬色素細(xì)胞以及淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 分類資料使用百分比進(jìn)行統(tǒng)計描述，采用卡方檢驗(yàn)判斷經(jīng)典扁平苔蘚和色素性扁平苔蘚的各項(xiàng)皮膚鏡特征是否存在統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。統(tǒng)計采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理。

2　結(jié)果

2.1基線資料 共選取13例經(jīng)典扁平苔蘚患者的76處皮損和6例色素性扁平苔蘚患者的23處皮損。經(jīng)典扁平苔蘚和色素性扁平苔蘚患者的平均年齡分別是（44.1±11.7）歲和（40.3±19.8）歲。男女比例分別是1∶1.6和1∶1。

2.2皮膚鏡特征 各項(xiàng)皮膚鏡特征統(tǒng)計數(shù)據(jù)見表1。2.2.1 經(jīng)典扁平苔蘚皮膚鏡特征包括Wickham紋（76/76，100%）、片狀均質(zhì)為主的黃棕色色素結(jié)構(gòu)（72/76，95%）和藍(lán)白幕結(jié)構(gòu)（4/76，5%）。其中，Wickham紋可表現(xiàn)為網(wǎng)狀（39/76，51%）、環(huán)狀（17/ 76，22%）、球狀（14/76，18%）、分枝狀（11/76，14%）和線狀（2/76，3%）。經(jīng)典扁平苔蘚血管結(jié)構(gòu)多見（62/76，82%），其中較常見的血管結(jié)構(gòu)包括點(diǎn)狀血管（46/76，61%），線狀血管（40/76，53%），血管分布可呈Wickham紋周圍放射狀（58/76，76%）、彌漫（4/ 76，5%）分布（圖1）。

表1　經(jīng)典扁平苔蘚和色素性扁平苔蘚的皮膚鏡特征 處（%）

圖1　經(jīng)典扁平苔蘚的臨床、皮膚鏡及組織病理

2.2.2色素性扁平苔蘚皮膚鏡特征:毛囊角栓（57%），藍(lán)灰色（83%）、黃棕色（100%）色素結(jié)構(gòu)，以點(diǎn)狀、球狀模式為主（91%），及藍(lán)白幕結(jié)構(gòu)（13%）。色素性扁平苔蘚皮膚鏡下血管結(jié)構(gòu)少見（39%），血管分布可呈 Wickham紋周圍放射狀（17%）和彌漫（22%）分布；二者背景顏色均可見白色、黃色及淡紅色（圖2）。

扁平苔蘚皮膚鏡下可見不同模式的Wickham紋（圖3）。CD34血管染色顯示經(jīng)典扁平苔蘚皮損內(nèi)水平和垂直擴(kuò)張的血管（圖4）。

圖2　色素性扁平苔蘚的臨床、皮膚鏡及組織病理

圖3　經(jīng)典扁平苔蘚皮膚鏡下不同類型Wickham紋

圖4　經(jīng)典扁平苔蘚皮膚鏡及CD34染色

3　討論

Wickham紋在經(jīng)典扁平苔蘚的皮膚鏡下表現(xiàn)中較為常見，但在色素性扁平苔蘚中少見。Wickham紋形態(tài)多樣，本研究將其分為網(wǎng)狀、環(huán)狀、球狀、分枝狀和線狀五種類型，近半數(shù)Wickham紋表現(xiàn)為網(wǎng)狀。既往有研究提出葉脈構(gòu)型和垂直交叉構(gòu)型，本研究將其分別歸入分枝狀和網(wǎng)狀類型中［2，4］。Wickham紋在組織病理上對應(yīng)楔形增厚的顆粒層，推測色素性扁平苔蘚皮膚鏡下Wickham紋少見是由于色素性扁平苔蘚中較少出現(xiàn)顆粒層增厚。

經(jīng)典扁平苔蘚中片狀均質(zhì)黃棕色色素結(jié)構(gòu)較多，處于消退期的經(jīng)典扁平苔蘚中可出現(xiàn)大小不一的藍(lán)灰色點(diǎn)狀、球狀色素顆粒。色素性扁平苔蘚中點(diǎn)狀、球狀模式的藍(lán)灰色、黃棕色色素結(jié)構(gòu)多見，與既往研究結(jié)果相似［3，5］。色素結(jié)構(gòu)主要對應(yīng)組織病理上的色素失禁及噬黑素細(xì)胞，位于真皮乳頭層表現(xiàn)為灰色，位于真皮網(wǎng)狀層表現(xiàn)為藍(lán)色，位于表真皮交界部位則表現(xiàn)為黃棕色。由于黑色素在皮膚內(nèi)的位置不同造成皮膚鏡下顏色不同的現(xiàn)象被稱為Tyndall效應(yīng)［6］。經(jīng)典扁平苔蘚中色素失禁及噬黑素細(xì)胞位置未達(dá)到真皮乳頭層及網(wǎng)狀層，其皮膚鏡下藍(lán)灰色色素結(jié)構(gòu)少見［7］。部分皮損皮膚鏡下可觀察到藍(lán)白幕樣表現(xiàn)，既往研究中也曾觀察到，這可能與正角化過度有關(guān)［5］。

此外，毛囊角栓在色素性扁平苔蘚面部皮損中出現(xiàn)頻率較高，而在經(jīng)典扁平苔蘚中相對較低，提示毛囊受累在色素性扁平苔蘚中更為多見。在肥厚性扁平苔蘚中也可見到黃色角栓樣物質(zhì)［2］。毛囊角栓對應(yīng)組織病理上表皮角化過度及毛囊口內(nèi)的栓塞，被認(rèn)為是DLE皮膚鏡下特征性表現(xiàn)之一，在毛發(fā)扁平苔蘚中也可見到［8，9］。經(jīng)典型扁平苔蘚和色素性扁平苔蘚的背景顏色均可表現(xiàn)為白色，黃色或淡紅色。

血管結(jié)構(gòu)在經(jīng)典扁平苔蘚中常見，多表現(xiàn)為Wickham紋周圍放射狀分布的點(diǎn)狀、線狀和球狀血管，偶可見到樹枝狀血管。既往研究顯示，線狀、點(diǎn)狀血管被看作是扁平苔蘚皮膚鏡下的明顯特征［10］。Vázquez-López等［2］提出，雖然同屬于常見的炎癥性皮膚病，扁平苔蘚皮膚鏡下的血管結(jié)構(gòu)與斑塊狀銀屑病并不相同，扁平苔蘚主要以點(diǎn)狀、線狀血管為主，而斑塊狀銀屑病主要以小球狀血管為主。CD34染色進(jìn)一步提示了皮膚鏡下血管的成因，點(diǎn)狀和線狀血管在病理上分別對應(yīng)真皮乳頭處擴(kuò)張的垂直或水平的毛細(xì)血管［3］。色素性扁平苔蘚中較少見到血管結(jié)構(gòu)，可能是由于與色素性扁平苔蘚中較少出現(xiàn)血管擴(kuò)張。此外，經(jīng)典扁平苔蘚皮損上血管分布于Wickham紋邊緣呈放射狀，可能是由于Wickham紋處顆粒層增厚導(dǎo)致此處的血管較難觀察到，Wickham紋周圍的表皮未增厚，可觀察到血管結(jié)構(gòu)。

本研究顯示經(jīng)典扁平苔蘚的常見皮膚鏡特征為Wickham紋，以片狀模式為主的黃棕色色素結(jié)構(gòu)和位于Wickham紋周圍呈放射狀或彌漫分布的點(diǎn)狀、線狀或球狀血管；色素性扁平苔蘚的常見皮膚鏡特征為點(diǎn)狀、球狀模式為主的藍(lán)灰色、黃棕色色素結(jié)構(gòu)和毛囊角栓。

本研究僅涉及了經(jīng)典扁平苔蘚和色素性扁平苔蘚，未涉及其他類型的扁平苔蘚，未對不同時期的皮損進(jìn)行分類，下一步將納入更多類型扁平苔蘚，并對皮損分期，進(jìn)行具有更大樣本量的研究以進(jìn)一步探討扁平苔蘚的皮膚鏡特征。

綜上所述，經(jīng)典扁平苔蘚和色素性扁平苔蘚的皮膚鏡下常見表現(xiàn)有一定差異，為皮膚鏡用于扁平苔蘚的輔助診斷提供新的認(rèn)識，為進(jìn)一步研究扁平苔蘚的皮膚鏡特征提供了新的依據(jù)及思路。

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（收稿:2016-03-17 修回:2016-03-29）

Differences in dermoscopic features of classical lichen planus and lichen planus pigmentosus

LUO Yixin，CHI Cheng，LIU jie，XU Chenchen，JIN Hongzhong.
Department of Dermatology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100730，China Corresponding author:LIU Jie，E-mail:Liujie04672@pumch.cn

Objective:To compare the dermoscopic features of classical lichen planus（LP）and lichen planus pigmentosus（LPP）.Methods:Ninety-nine skin lesions of 13 patients with LP and 6 patients with LPP were selected and examined with dermoscopy.The dermoscopic features between the two diseases were compared.Results:The dermoscopic features of classical LP were characterized by Wickham striae，yellowbrown pigmentation mainly in patches，as well as dotted and line vessels.The main features of LPP included gray-blue or yellow-brown pigmentation mainly in dots and globules as well as follicular keratotic plugging. Conclusion:Dermoscopy can be a valuable supplementary tool in the diagnosis of classical LP and LPP.

dermoscopy；lichen planus；lichen planus pigmentosus

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科，北京，100730

劉潔，E-mail:Liujie04672@pumch.cn